李旺鴻 黃 堯 鄧龍生

廈門市中醫(yī)院，福建 廈門 361000

世界衛(wèi)生組織(world health organization，WHO)規(guī)定，育齡夫婦未避孕規(guī)律性生活1年以上，由男方因素造成女方無法自然受孕的情況，為男性不育癥(male infertility，MI)[1]。近年來因疫情影響，社會環(huán)境變化巨大，男性壓力上升，MI的發(fā)病率也逐年上漲，據(jù)統(tǒng)計在不能受孕的夫婦中至少50%存在男性精子異常的因素，其中少弱精子癥為引起MI的主要原因[2]。WHO規(guī)定，少精子癥指精子濃度低于15×106/mL，弱精子癥指精子總活力少于40%或前向運動精子率少于32%，又稱精子活力低下[3]。

少弱精子癥沒有直接對應的中醫(yī)病名，中醫(yī)學多將其歸于“精稀”“精寒”“精冷”等范疇，與其發(fā)生密切相關的臟腑為肝、脾、腎，以腎最為重要。臨床上少精子癥中醫(yī)辨證主要為腎陰虧虛型和腎精虧損型；而弱精子癥主要為腎陽不足型[4]。臨床診療中少弱精子癥多因腎精、腎陰、腎陽不足所致，古今醫(yī)家在辨病辨證治療之中多運用“陽化氣，陰成形”思維進行配伍加減，臨床療效甚佳，故本文基于“陽化氣，陰成形”理論探討MI的發(fā)病機制及其治療。

1 “陽化氣，陰成形”理論探析

《素問·陰陽應象大論》言：“陰靜陽燥……陽化氣，陰成形?！盵5]31-32率先提出了“陽化氣，陰成形”理論，言簡意賅地闡述了陰陽對立統(tǒng)一、互相轉(zhuǎn)化的特點。張景岳《類經(jīng)》云：“陽動而散，故化氣；陰靜而凝，故成形?！盵6]簡要地闡述了陽氣、陰精的生理特點和功能。所謂陽化氣，指的是陽氣具有溫煦、向上向外的特性，能使五谷中的精微物質(zhì)轉(zhuǎn)化為無形之營衛(wèi)之氣、宗氣等，從而推動人體生命活動的正常運行和機體功能的正常表達。而陰精具有柔潤、向內(nèi)向下的特性，五臟屬陰藏于體內(nèi)而有形，精血津液蘊含其內(nèi)，為陽化氣中所含的陰氣所凝聚而成形，從而構(gòu)成全身有形之組織結(jié)構(gòu)[7]?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩疲骸瓣幤疥柮?，精神乃治，陰陽離決，精氣乃絕?！盵5]21強調(diào)了陰陽平衡對于維持人體生命活動的正常運行和機體功能的正常表達的重要性。鄧龍生主任認為“陽化氣，陰成形”功能的正常運行對維持人體陰陽平衡起著重要作用，一旦“陽化氣，陰成形”功能失調(diào)，人體陰陽平衡隨之打破，機體的運作勢必受其影響，進而導致營衛(wèi)失調(diào)，體弱而易感邪發(fā)病。

2 基于“陽化氣，陰成形”分析MI發(fā)病機制

2.1 “陽不化氣”致弱精 《素問注證發(fā)微》有言：“陽化萬物之氣，而吾人之氣由陽化之?！盵8]言簡意賅地說明了人體正常生理功能的維持有賴于陽氣的氣化功能即“陽化氣”功能，陽氣可以通過升降出入的形式起到激發(fā)臟腑經(jīng)絡功能、推動氣血津液運行的作用[9]。鄧龍生主任認為，精液正常功能的維持同樣有賴于“陽化氣”功能的正常運行，只有“陽化氣”功能的正常運行，才能維持精漿不至于快速消亡，為生殖繁衍提供保障。當“陽不化氣”時，精漿營養(yǎng)精子的功能減退，精子的質(zhì)量隨之下降，久則致弱精的發(fā)生。

2.2 “陰不成形”致少精 臨床上，MI以少弱精子癥多見，單純的少精子癥或弱精子癥比較少見。從西醫(yī)學角度出發(fā)，精子生成于睪丸的曲細精管，曲細精管管壁上皮是特殊的生精上皮，由生精細胞和支持細胞組成[10]。生精細胞包含精子細胞和精子，精子產(chǎn)生于睪丸，發(fā)育、成熟于附睪，最終儲存于附睪和輸精管的近附睪段內(nèi)。鄧龍生主任認為精子形成的過程與“陰成形”所起作用密不可分，當“陰成形”功能失調(diào)，精子產(chǎn)生中的一環(huán)出現(xiàn)異常，導致精子的數(shù)量顯著減少，即少精子癥。

2.3 “陽化氣，陰成形”功能失調(diào)致少弱精 在“陽化氣”推動“陰成形”功能表達的過程中，生精細胞逐步完成從無形到有形的增殖過程，同時，“陽化氣，陰成形”功能正常運行以維持增殖過程不同時期的形態(tài)[11]。同理，生精細胞的增殖、分化、凋亡亦是如此，當“陽化氣，陰成形”功能失調(diào)，生精細胞增殖能力出現(xiàn)衰退或生精細胞調(diào)亡過度，生精細胞的整體數(shù)量減少，精子產(chǎn)生的原料缺失，即陰成形不足；反之，生精細胞過度增殖或調(diào)亡、分化減少，生精細胞出現(xiàn)大量堆積，滋養(yǎng)不充分，導致精子質(zhì)量下降，即陽化氣不足。當男性患有慢性前列腺炎、精索靜脈曲張，或下丘腦-垂體-睪丸軸功能失調(diào)，或微量元素缺乏，或生殖系感染，或有抽煙、酗酒史，均可造成“陽化氣，陰成形”功能失調(diào)，導致精液質(zhì)量下降，精子數(shù)量減少，最終導致少弱精癥的發(fā)生。

3 “陽化氣，陰成形”在MI中的運用

從西醫(yī)學角度出發(fā)，MI目前主要的治療手段為激素類藥物，如雄激素、促性腺激素、維生素E類等，然而，激素類藥物存在副作用較大、易產(chǎn)生耐藥性等缺點[12]。中醫(yī)通過“陽化氣，陰成形”理論進行藥物配伍加減，使少弱精子癥得到了很大地改善。

3.1 “陽化氣”以溫陽益精 《黃帝內(nèi)經(jīng)》強調(diào)陽氣理論乃男性精子發(fā)育成熟的依據(jù)，陽化氣不足為MI發(fā)病之基，當機體失去陽氣溫養(yǎng)，陽化氣功能減弱，則可致腎虛督寒而陽微無子，陽化不利而虛滯無子[13]。對此，各醫(yī)家有其獨到的見解，卞廷松教授認為腎陽虧虛，失于溫煦，氣化不足為發(fā)生的少弱精發(fā)生的始動因素，“脾腎兩虛，機體陰陽失衡”是少弱精子癥的主要病機，提出溫腎益精以平調(diào)陰陽的診療思路，從而提升精子濃度和活力[14]。郭軍教授則指出“陽化氣”不足致精子活力低下，治療應以溫陽、益氣為主[15]。中醫(yī)言精血同源，血虛則精必薄，《諸病源候論》載“腎藏精，精者，血之所成”[16]，當機體血瘀或血虛時，均會影響精子的質(zhì)量。因此，部分醫(yī)家認為腎陽虧虛不化氣，氣不行血，久之血瘀，影響精子質(zhì)量。秦國政教授等[17]認為，“瘀”貫穿于MI整個發(fā)病過程，提出脾腎兩虛夾瘀為MI基本病理變化的觀點，治以健脾益腎、活血養(yǎng)精為基本原則?；诠沤襻t(yī)家的理論和多年的臨床經(jīng)驗，鄧龍生主任認為腎陽是精子產(chǎn)生、成熟的原動力，當陽化氣功能減弱，日久則陽虛氣滯，通化失利，氣血不化，精室失于溫養(yǎng)，精子質(zhì)量、數(shù)量下降致少弱精，當溫陽輔以通達氣血之品，以滋養(yǎng)精室，改善精子質(zhì)量。

3.2 “陰成形”以滋陰生精 早在金元時期，朱丹溪就提出“陽常有余，陰常不足”的論點，強調(diào)人體真陰的重要性。當人體真陰不足，久之則致腎陰不足，腎陰生津養(yǎng)精，一旦“陰成形”功能失調(diào)，腎精失于滋養(yǎng)，引起男性的精液量與濃度下降，最終導致MI。據(jù)戴繼燦教授等[18]對近年來不育的臨床研究文獻的統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)腎陰虛是MI患者常見的證候要素，故腎陰虛致“陰成形”功能失調(diào)引起的MI不在少數(shù)。對于“陰成形”功能失調(diào)引起的MI，盛文教授等[19]認為其是由素體腎陰虧虛所致，“陰不成形”是其根本病機，治療上應采用滋陰補腎法恢復“陰成形”功能，以達到治療MI的目的。然而臨床上，不少醫(yī)家因顧慮過用滋陰生津之品導致滋膩礙胃、阻滯氣機，或患者雖有陰津不足而兼夾濕熱、血瘀等標實之證，擔心過用助邪，而不敢使用滋陰養(yǎng)精之法。事實上，滋陰生精之法用于MI診療眾多，現(xiàn)代藥理學研究[20]表明補陰藥可為精子發(fā)育成熟提供微量元素，提高精子量和精液濃度。崔云教授認為，腎陰的充足與否直接影響到精子的數(shù)量，腎氣的盛衰雖然影響精子的活率和活力，但在對少弱精癥不育患者的遣方用藥上應慎用補陽而重視陰精，正所謂善補陽者必于陰中求陽是也[21]。郭軍教授亦指出“陰成形”不足致精子生成減少，治當以滋陰為主[15]。在各大醫(yī)家的基礎上，鄧龍生主任提出“滋陰養(yǎng)津以生精”的觀點，通過滋腎陰生津液以滋養(yǎng)精液，使腎精化生有源，精液生成有源，保障精子發(fā)育成熟。

4 結(jié)語

《素問·陰陽應象大論》云：“治病必求于本?！盵5]31其意即治療疾病時必須針對疾病的根本原因，牢牢抓住疾病的本質(zhì)進行治療。對于MI，其本在于腎之陰陽平衡失調(diào)，“陽化氣，陰成形”功能不能正常運行，致使精子數(shù)量、質(zhì)量下降。MI的治本要求醫(yī)者遵循“主病主方”理論，牢牢抓住MI的病機——“陽化氣、陰成形”功能失調(diào)，基于“陽化氣，陰成形”理論調(diào)補腎陰腎陽，以達“陰平陽秘”“陰陽乃合”“補腎填精”之效?？v觀古今醫(yī)家對MI的辨病辨證思維，結(jié)合筆者臨床跟師學習體會，筆者認為陰中求陽，陽中求因，滋補腎精，辨證論治是診治MI的特點。