關(guān)熙璇 周毅平

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，廣東 佛山 528303；2.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院脈管炎科，廣東 廣州 510000

深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，常發(fā)生于下肢，典型臨床表現(xiàn)為下肢的腫脹、疼痛，嚴(yán)重時(shí)可引起休克、靜脈性壞疽，甚至出現(xiàn)血栓脫落，引起肺動(dòng)脈栓塞等。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病與血流緩慢、血液高凝狀態(tài)以及靜脈壁損傷有關(guān)，主要以抗凝、溶栓及手術(shù)取栓等方法治療[1]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病屬“股腫”“瘀血流注”范疇?！靶碚摗睘榻甑难芯繜狳c(diǎn)，“玄府”是無物不有的微小結(jié)構(gòu)，是氣血津液精神運(yùn)行的通道，本文從玄府的角度論治下肢深靜脈血栓形成，為臨床治療提供參考。

1 “玄府”溯源及其生理特點(diǎn)

“玄府”一詞首見于劉完素《素問玄機(jī)原病式》：“玄府者，謂玄微府也，然玄府者，無物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙至于世之萬物，皆盡有之，乃氣出入升降之道路門戶也。”[2]玄府在五臟有肝玄府、心玄府、脾玄府、肺玄府、腎玄府，在六腑有膽玄府、胃玄府、腸玄府，奇恒之腑則有骨玄府、脈玄府等，遍布全身，將人體臟腑經(jīng)絡(luò)、四肢百骸相互貫通聯(lián)系成有機(jī)整體，是無器不有、無處不到的微細(xì)結(jié)構(gòu)，也是氣升降出入的通道。

隨著對玄府理論的深入認(rèn)識(shí)，后世人將玄府?dāng)U充為“精神榮衛(wèi)、血?dú)饨蛞?，出入流行之紋理”，認(rèn)為其囊括了氣在內(nèi)的血、液、精、神等方面，是氣血津液精神出入的道路，氣血津液精神皆借助玄府深入人體各處，玄府通利，升降出入暢通，則氣機(jī)暢達(dá)，津液運(yùn)行、輸布、代謝正常，精、血可滲灌全身，濡養(yǎng)各臟腑組織，營衛(wèi)調(diào)和，形與神俱，陰陽平衡[3]。

2 “玄府”病變與靜脈回流障礙的關(guān)系

心臟將富含營養(yǎng)及氧含量較多的血液泵入動(dòng)脈后，經(jīng)過主動(dòng)脈及其分支，在毛細(xì)血管網(wǎng)完成物質(zhì)交換，攜帶著組織代謝產(chǎn)物及二氧化碳的血液再經(jīng)靜脈回流至心臟，如此便構(gòu)成了人體的大循環(huán)，滋養(yǎng)全身各處。當(dāng)血液在靜脈系統(tǒng)內(nèi)由液態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)楣虘B(tài)，阻塞血液回流并引起靜脈壁炎性改變稱為靜脈血栓形成[4]，導(dǎo)致下肢腫脹、發(fā)熱、疼痛。而玄府作為一種微觀上的結(jié)構(gòu)，與宏觀上的臟腑、經(jīng)絡(luò)、三焦、腠理共同組成了整體循環(huán)，是氣血津液精神等物質(zhì)的運(yùn)行通路，與西醫(yī)學(xué)的循環(huán)通路頗為相似。有學(xué)者[5]認(rèn)為由于機(jī)體任何層次結(jié)構(gòu)中均含有玄府，故凡津液氣血運(yùn)轉(zhuǎn)失常均和玄府病變有關(guān)?！靶糸]為百病之根”，玄府貴開忌闔，以通為用，開為順，閉為逆，邪阻、氣郁、痰凝、血瘀、玄府失養(yǎng)等各種因素導(dǎo)致玄府閉塞，失于正常開闔，則勢必影響到氣血津液精神的流通、運(yùn)轉(zhuǎn)及滲灌，相應(yīng)地也會(huì)影響臟腑經(jīng)絡(luò)組織等的功能，從而變生各種病證，在于氣則氣機(jī)失調(diào)，見咳嗽、胸悶、腹脹；津液失于輸布運(yùn)化則致痰飲化生，發(fā)為眩暈、水腫、帶下病，或見局部皮膚干燥；血液運(yùn)行不暢，機(jī)體或因凝滯成瘀不通而痛，或因血虛不榮而痛；精神滲灌受損，則導(dǎo)致不孕不育、發(fā)落筋萎，甚或昏不識(shí)人。如因手術(shù)、外傷等因素?fù)p傷靜脈，破壞了玄府的基本結(jié)構(gòu)，打破了水液出入的平衡關(guān)系，且外界損傷可導(dǎo)致人體氣虛無力運(yùn)行水液，從而使水液無路可出，無力運(yùn)行，最終瘀滯于通路之內(nèi)[6]，導(dǎo)致肢體腫脹疼痛。

3 從“玄府閉塞”角度認(rèn)識(shí)下肢深靜脈血栓

中醫(yī)認(rèn)為DVT屬“股腫”范疇，典型表現(xiàn)為下肢腫脹、發(fā)熱、疼痛以及淺靜脈怒張，大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為由于創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠長期臥床或癌瘤等因素導(dǎo)致久坐久臥傷氣，氣機(jī)不利，肢體氣血運(yùn)行不暢，氣滯血瘀，脈絡(luò)不通，營血回流受阻，水津外溢，聚而為濕，發(fā)為本病[7]。不同于其他醫(yī)家或從“瘀血阻滯”“肝脾不調(diào)”“三焦氣化失職”的角度認(rèn)識(shí)該病，基于玄府之存在普遍性、分布廣泛性、結(jié)構(gòu)微觀性，玄府理論可以更加全面、深刻地概括該病的病因病機(jī)，簡而言之，該病的關(guān)鍵在于玄府閉塞不通。

3.1 濕瘀阻絡(luò)，玄府郁閉 《醫(yī)宗金鑒》載“產(chǎn)后閃挫，瘀血作腫者，瘀血久滯于經(jīng)絡(luò)，忽發(fā)則木硬不紅微熱”[8]，提出因產(chǎn)后或外傷等原因，或久站、久坐，靜脈損傷，使局部氣血凝滯。因玄府具有易郁易閉的特點(diǎn)，玄府因瘀血阻滯閉而不通，津液聚而為濕，濕性下趨，下肢腫脹，血液凝滯成瘀，不通則痛，見局部疼痛發(fā)硬，又因玄府閉塞，氣失宣通，進(jìn)一步導(dǎo)致了濕、瘀之邪郁而發(fā)熱。唐容川在《血證論》中也提到“血病不離水，水病不離血”“瘀血流注，亦發(fā)腫脹，乃血變成水之證”，認(rèn)為瘀血與水濕之邪互相影響，互為因果[9]，二者搏結(jié)阻于下肢，發(fā)為股腫，言明濕、瘀導(dǎo)致玄府閉塞不通為本病主要病機(jī)。

3.2 玄府失養(yǎng)，因虛萎閉 《素問·評熱病論》中云“邪之所湊，其氣必虛”，也有“至虛有盛候”，下肢腫脹發(fā)熱疼痛似為實(shí)邪作祟，實(shí)為真虛假實(shí)證。患者因年老臟腑功能衰退，失于滋養(yǎng)，肝玄府開闔不利，肝氣郁結(jié)于內(nèi)，疏泄失職，氣機(jī)運(yùn)行不暢則血液郁滯脈絡(luò)，導(dǎo)致氣滯血瘀的病理狀態(tài)[10]；脾為后天之本，是氣血生化之源，脾玄府萎閉則氣血不足，運(yùn)化乏力，氣血津液失于輸布；肺通調(diào)水道，腎為水臟，肺下輸至腎的津液又在腎的氣化作用下，或經(jīng)玄府上輸于肺而布散全身，或經(jīng)玄府注入膀胱化為尿液排泄，肺、腎玄府結(jié)構(gòu)受損，導(dǎo)致蒸騰氣化失用，津液阻滯不通[11]。又或因癌瘤致正氣不足，氣血耗損太過，而玄府易虛易萎，氣虛致玄府運(yùn)化不利，陰虛、血虛致玄府失于濡養(yǎng)，陽虛致玄府不能溫煦，最終導(dǎo)致玄微結(jié)構(gòu)受傷，玄府因虛而滯，甚則衰竭萎閉[2]。玄府閉塞，氣血津液運(yùn)化不暢，因虛致實(shí)，可見下肢腫脹、疼痛、發(fā)熱，但此時(shí)患者整體正氣已虛，不耐攻伐。

4 “開玄通閉”為治療的大綱

玄府貴開忌闔，以通為用，應(yīng)以開玄為本病的基本治則，但導(dǎo)致玄府閉塞原因不同，臨床治法隨之不同，如運(yùn)用辛溫發(fā)散之品如麻黃、細(xì)辛調(diào)暢氣機(jī)開玄；運(yùn)用蟲類藥如蜈蚣、僵蠶、全蝎破血通絡(luò)開玄；運(yùn)用芳香藥物如麝香、牛黃、蘇合香以香竄開玄；運(yùn)用溫?zé)崴幬锶绺阶?、肉桂溫通開玄；運(yùn)用瀉下之大黃、芒硝、枳實(shí)痛下開玄；運(yùn)用可催吐之瓜蒂、常山、膽礬涌吐開玄；運(yùn)用辛香理氣之香附、佛手、木香理氣開玄；運(yùn)用滲濕之茯苓、豬苓、滑石以利水開玄；運(yùn)用祛痰之浙貝母、天南星豁痰開玄；運(yùn)用川芎、桃仁、紅花活血開玄；運(yùn)用黃芩、石膏等泄熱開玄；運(yùn)用補(bǔ)益之品如人參、當(dāng)歸、鹿角膠、石斛等補(bǔ)虛開玄，故臨床應(yīng)辨明證候，隨證治之。

4.1 濕熱下注者，清熱利濕以開玄 濕性下趨，質(zhì)重濁而粘膩，易傷人體下部，致下肢腫脹沉重、活動(dòng)不利，玄府被郁，影響津液輸布，郁而化熱，濕邪與熱相搏結(jié)，見下肢發(fā)紅、發(fā)熱，舌紅，苔黃，脈滑數(shù)，治應(yīng)清熱利濕以開玄，常用四妙丸加減。方中黃柏清熱燥濕，善治下焦之濕熱；蒼術(shù)溫燥祛濕，除痹止痛，薏苡仁清熱祛濕，牛膝活血通經(jīng)絡(luò)，引藥下行，本方雖藥簡而力專，是清下焦?jié)駸嶂矸絼?，現(xiàn)代研究[12]也指出四妙丸中藥物成分具有抑制炎癥反應(yīng)、抗凝、保護(hù)血管內(nèi)皮的作用。水濕祛，邪熱清，玄府得開，腫脹得消。因濕邪阻礙氣機(jī)升降，幽閉脾胃玄府，影響脾胃運(yùn)化功能，而運(yùn)化失職，進(jìn)一步加重濕邪停聚，故兼見胸脘痞滿、食少納呆便溏者，可佐以木香、砂仁、白術(shù)等芳香醒脾、健脾行氣藥物開通脾胃玄府。

4.2 瘀血阻滯者，活血化瘀以開玄 《金匱要略》言“血不利則為水”，瘀血和濕邪相互影響，瘀血阻滯下肢，郁閉玄府，影響津液運(yùn)行，使痰濕之邪化生，致下肢腫脹，顏色紫暗；又因脈絡(luò)受阻，不通則痛，舌質(zhì)暗或有瘀斑，苔白，脈澀，此時(shí)應(yīng)活血化瘀，開通玄府，可選用血府逐瘀湯加減。方中應(yīng)用桃仁、紅花、赤芍、川芎活血化瘀，牛膝引血下行，當(dāng)歸養(yǎng)血活血，合滋陰清熱之生地，祛瘀又不傷新，因“氣為血之帥”，《溫病條辨·論治血》也云：“治水者，不求之水之所以治，而但曰治水，吾未見其能治也。蓋善治水者，不治水而治氣……故善治血者，不求之有形之血，而求之無形之氣?！盵13]故又用一升一降之桔梗、枳殼，血中之氣藥川芎及疏肝理氣之柴胡運(yùn)轉(zhuǎn)氣機(jī)，使氣行則血行。

血瘀濕重者下肢酸脹沉重，顏色暗，舌暗，苔白，脈滑，此時(shí)應(yīng)清熱利濕兼以活血化瘀，可選用豬苓、茯苓、澤瀉、滑石、冬瓜皮、赤小豆、丹參、赤芍、牡丹皮、當(dāng)歸等。針對此證型侯玉芬教授好用茵陳赤小豆湯加減[14]；尚德俊教授則喜用活血通脈Ⅱ號(hào)方以活血利濕[15]。若因氣虛無力推動(dòng)血液運(yùn)行，血行緩慢而成瘀者，可見神疲乏力、氣短懶言，此時(shí)益氣活血化瘀之代表方補(bǔ)陽還五湯[16]。但陳淑長教授指出活血化瘀時(shí)應(yīng)注意祛瘀當(dāng)以不傷正氣為要，可使用丹參、益母草、當(dāng)歸、赤芍類活血而不破血之藥，少用三棱、莪術(shù)等破血逐瘀藥物，也防止祛瘀太過新血隨之而下[17]。

4.3 年老體弱者，補(bǔ)虛扶正以開玄 患者因年老或癌瘤、久病臥床等因素導(dǎo)致下肢血栓形成者，玄府乃因虛而致萎，繼而影響氣血津液精神之運(yùn)行，痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物因此化生，此時(shí)用藥不宜峻猛攻伐，虛者當(dāng)補(bǔ)其虛，扶正以祛邪，恢復(fù)玄府開闔功能。氣虛者，見神疲少氣懶言，下肢酸軟乏力，舌淡苔白，脈細(xì)弱，當(dāng)健脾益氣以開玄，可選用四君子湯加減。血虛者，見面色少華，手足發(fā)麻，皮膚干燥，爪甲蒼白，舌淡苔白，脈細(xì)無力，當(dāng)養(yǎng)血以開玄，可選用四物湯、歸脾湯類方補(bǔ)血養(yǎng)血。陰虛者，見心悸汗出，皮膚干燥脫屑，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)，當(dāng)養(yǎng)陰以開玄，藥選生地黃、玄參、麥冬、知母、白芍等。陽虛者，見畏寒怕冷，四肢末端發(fā)涼，舌淡苔白，脈沉遲無力，此時(shí)當(dāng)溫陽以開玄，常用藥物如附子、肉桂、山茱萸、山藥、熟地黃等[18]。

5 驗(yàn)案舉隅

患者王某，男，56歲。2020年11月10日初診。主訴：雙下肢反復(fù)脹痛9年余，加重1周。現(xiàn)病史：患者9年前因雙下肢脹痛伴胸痛就診，完善相關(guān)檢查后，診斷為雙下肢深靜脈血栓及肺栓塞，予抗凝等治療后癥狀好轉(zhuǎn)出院，出院后持續(xù)服用利伐沙班抗凝治療，但雙下肢脹痛仍反復(fù)發(fā)作。1周前雙下肢再次出現(xiàn)脹痛，自覺沉重不已，伴畏寒怕冷，無胸痛胸悶，納眠可，二便調(diào)。舌暗淡，苔白，脈弦。查體見雙下肢輕度腫脹，按之凹陷，膚溫稍下降。西醫(yī)診斷：下肢深靜脈血栓形成慢性期。中醫(yī)診斷：股腫(陽虛夾濕證)。治法：溫陽利水，開通玄府。方藥：桂枝芍藥知母湯加減。具體藥物：桂枝15 g，白芍30 g，知母20 g，麻黃15 g，薏苡仁30 g，白術(shù)10 g，防風(fēng)10 g，熟附子15 g，甘草9 g，石菖蒲10 g，大棗20 g，澤瀉 15 g。7劑，水煎服，每日1劑，分2次溫服。

2020年11月17日二診：患者雙下肢脹痛稍減輕，雙足水腫減輕，覺較前松快，畏寒怕冷較前明顯好轉(zhuǎn)。舌淡暗，苔白，脈弦數(shù)。處方：初診方基礎(chǔ)上桂枝、麻黃減為10 g，甘草減為3 g，知母加至20 g，減去白術(shù)、防風(fēng)、附子、石菖蒲、大棗，加豬苓15 g、牡丹皮20 g、川芎10 g、益母草10 g、黃芪30 g、黃柏15 g。7劑，服法同前。

2020年11月24日三診：患者雙下肢脹痛顯著減輕，雙足水腫緩解，訴精力較前旺盛，未覺畏寒。舌淡紅，苔薄白，脈弦。后續(xù)復(fù)診繼續(xù)以溫陽利水，開通玄府法治療，以桂枝芍藥知母湯為主方隨證加減，半年后停藥，電話多次隨訪患者，訴下肢腫痛發(fā)作頻率與程度均大幅減少，其他伴隨癥均明顯緩解。

按語：患者患病日久，體質(zhì)虛弱，陽氣虛衰，玄府失于溫煦而萎閉，日久致津液運(yùn)化失職，濕邪留戀，遷延難愈，故見下肢腫脹疼痛反復(fù)發(fā)作，沉重不利，畏寒怕冷，結(jié)合舌脈辨證為陽虛夾濕，方用桂枝芍藥知母湯加減以溫陽利水，開通玄府。桂枝芍藥知母湯為溫陽利水要?jiǎng)?，《金匱要略》言：“治諸肢節(jié)疼痛，身體尪羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐者，桂枝芍藥知母湯主之?！盵19]方中用辛散之麻黃配伍防風(fēng)以驅(qū)散寒濕之邪，附子溫經(jīng)散寒，桂枝溫陽化氣以利水，白術(shù)、薏苡仁、澤瀉、石菖蒲利水滲濕，諸藥合用既能溫通陽氣，又能利水滲濕而不傷正，達(dá)到開通玄府的目的，方中又加入白芍?jǐn)筷幒蜖I兼能止痛，與桂枝配伍調(diào)和營衛(wèi)，知母養(yǎng)陰清熱，防止諸藥溫燥太過，甘草、大棗和脾胃、調(diào)營衛(wèi)。復(fù)診見水腫減輕、畏寒怕冷較前好轉(zhuǎn)，但濕邪驟去容易傷及營陰，脈象有陰虛化熱之趨勢，故去大辛大熱之附子，減少麻黃、桂枝用量，以黃芪健脾益氣，扶正祛邪，與桂枝配伍加強(qiáng)溫經(jīng)通絡(luò)功效，并改予益母草、豬苓以利水濕而不傷陰，酌加黃柏、牡丹皮清虛熱，全方在溫陽益氣的同時(shí)又不致燥熱，利水滲濕而又不傷營陰，玄府開闔功能正常，陽氣復(fù)來，水濕得以去除。

6 結(jié)語

下肢深靜脈血栓形成易致下肢腫脹疼痛，嚴(yán)重者血栓脫落可危及生命，西醫(yī)學(xué)治療手段主要以抗凝、溶栓及手術(shù)治療為主，但效果有限，配合安全、高效且費(fèi)用低廉的中醫(yī)治療成為臨床的不二選擇。中醫(yī)認(rèn)為本病屬“股腫”“瘀血流注”范疇，認(rèn)為本病主要因血脈損失、久臥傷氣及氣虛血瘀導(dǎo)致，分為濕熱下注、血脈瘀阻、氣虛濕阻三種證型，但臨床病情復(fù)雜多樣，從玄府角度認(rèn)識(shí)本病更為全面、深刻。玄府理論認(rèn)為本病病機(jī)之關(guān)鍵在于玄府閉塞，或因?qū)嵭皩?dǎo)致玄府阻滯不通，或因本虛導(dǎo)致玄府萎廢不用，根據(jù)辨證論治以利濕開玄、活血開玄、補(bǔ)虛開玄等法分而治之，可取較好的臨床療效，拓展中醫(yī)論治該病的視野，深化對疾病的認(rèn)知，為臨床治療提供參考。