林桂煌 袁夢微 陳久亮

福州市長樂區(qū)中醫(yī)院，福建 福州 350200

《靈樞·九針十二原》言“凡將用針，必先診脈”強調(diào)在針刺之前要進(jìn)行脈診，先區(qū)別陰陽虛實，從而觀察氣的狀態(tài)，然后根據(jù)“虛則補之，實則瀉之”的針刺原則，進(jìn)行針刺補瀉，從而達(dá)到陰平陽秘的治療效果。人迎寸口脈診法是源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的一種脈法，主要詳見于《靈樞·終始第九》及《靈樞·禁服》篇，其較為系統(tǒng)地論述了取穴原則及針刺補瀉手法。通過比較人迎寸口脈的倍數(shù)關(guān)系，辨在何經(jīng)，知何經(jīng)虛實而后行針刺補瀉，這種方法相比于現(xiàn)行的28種脈象，更加簡便易學(xué)。今以陰陽學(xué)說解釋人迎、寸口的定位及倍數(shù)關(guān)系，并敘述其在針刺治療中的具體運用，分述如下。

1 人迎、氣口的定位

1.1 人迎、氣口定位爭議 《靈樞·終始》曰：“少氣者，脈口人迎俱少而不稱尺寸也?！痹凇鹅`樞·終始》這一篇內(nèi)，可明確脈口指的是橈動脈搏動處。而《靈樞·終始》篇中將頸動脈與橈動脈相比較定經(jīng)的方式，卻存在許多不合理之處。其一，若從解剖學(xué)角度來比較橈動脈及頸動脈大小，則很少出現(xiàn)橈動脈比頸動脈大的情況，臨床應(yīng)診所見亦是如此。其二，“人迎”“氣口”相比較的方式，目的在于明確人體內(nèi)的陰陽相傾情況?！鹅`樞·九針論》云：“陽明多血多氣，太陽多血少氣，少陽多氣少血，太陰多血少氣，厥陰多血少氣，少陰多氣少血?！睆闹锌傻弥柮鹘?jīng)與手太陰肺經(jīng)的氣血多少并不相同，其二者的陰陽屬性本就相差甚遠(yuǎn)，故二者很難具有可比性。其三，《難經(jīng)·二十三難》：“終始者，脈之紀(jì)也。寸口、人迎，陰陽之氣通于朝使，如環(huán)無端，故曰始……”《禮記·月令》曰：“是月也，日窮于次，月窮于紀(jì)。”鄭玄注：“紀(jì)，會也?！彼浴峨y經(jīng)·二十三難》提到的“終始者，脈之紀(jì)也”其“終始”是指的脈交會的地方。如果將人迎、寸口定位在頸動脈和橈動脈之上，氣血循環(huán)起點和終點不一致，那么此種氣血運行的方式將有悖于《靈樞·經(jīng)脈》中的氣血運行方式。

1.2 以陰陽分定人迎、氣口 醫(yī)家李國詳認(rèn)為人迎氣口脈法是伴隨經(jīng)脈理論發(fā)展而來。在脈診的發(fā)展初期，《禁服》中是以跌陽脈和人迎脈大小的倍數(shù)關(guān)系作為衡量標(biāo)準(zhǔn)。在后來的發(fā)展中，順應(yīng)了脈診獨取寸口的趨勢，在《終始》內(nèi)演變?yōu)樽笥沂值谋容^。由于傳承的私密性，使該脈法在東漢以前不知所云，后人在慣性的認(rèn)識下確立了人迎、寸口分別位于頸動脈和橈動脈的錯誤方式。筆者亦持“人迎、脈口”均定位在寸口之上的觀點，即橈動脈上。《靈樞·終始》開頭即道：“凡刺之道，畢于終始。明知終始，五臟為紀(jì)，陰陽定矣。”《難經(jīng)·一難》記載：“寸口者，脈之大會，手太陰之脈動也……寸口者，五臟六腑之所終始，故法取于寸口也。”明確地指出寸口處是經(jīng)絡(luò)循行的終始，將“人迎、脈口”定位在寸口上符合經(jīng)絡(luò)的循行方式。晉代王叔和其《脈經(jīng)》云：“關(guān)前一分，人命之主。左為人迎，右為氣口?！盵1]就將“人迎、氣口”定在左、右手寸口脈的關(guān)前一分，唐代的孫思邈，金代李東垣也持此觀點[2]。近代洛陽民間中醫(yī)王賓運用左手寸口脈為人迎，右手寸口脈為氣口，在此基礎(chǔ)上指導(dǎo)針灸治療，也取得了良好的療效[3]。綜合前述，筆者認(rèn)為“人迎、脈口”的定位均在寸口之上。

《靈樞·禁服》云：“氣口主中，人迎主外?！彼匀擞?、氣口已成為觀察人體陰陽盛衰情況的窗口。陰陽者，數(shù)之可十，推之可百……不可勝數(shù)，陰陽本是對立統(tǒng)一的?！叭擞⒋缈凇毕啾容^的方式，究其本質(zhì)是對于陰陽二者盛衰的比較，這也是整篇《靈樞·終始》的核心思想。故若能夠在兩寸口脈中找出一對具有陰陽對立屬性的“動脈”，那么這一對“動脈”即是“人迎、氣口”。例如雙手寸口脈均為手太陰肺經(jīng)的動脈，然左手寸口為陽，右手寸口為陰，二者陰陽對立，故可觀察人體陰陽的狀態(tài)；《難經(jīng)·一難》云：“從關(guān)至尺，是尺內(nèi)，陰之所治也；從關(guān)至魚際，是寸口內(nèi)，陽之所治也。”在雙側(cè)寸口脈等大的條件下，若雙寸大于雙尺，也可看作“人迎盛”，反之則可看作“氣口”盛，寸部脈與尺部脈亦是一對陰陽之代表[4-5]。這樣“人迎、寸口”脈可在寸口內(nèi)靈活定位，可視臨床的需求而靈活運用。

2 定經(jīng)

2.1 以倍數(shù)關(guān)系定經(jīng) 《靈樞·終始》曰：“人迎一盛，病在足少陽；一盛而躁，病在手少陽；人迎二盛，病在足太陽；二盛而躁，病在手太陽；人迎三盛，病在足陽明；三盛而躁，病在手陽明……。脈口一盛，病在足厥陰，一盛而躁，病在手心主；脈口二盛，病在足少陰，二盛而躁，病在手少陰；脈口三盛，病在足太陰，二盛而躁，病在手太陰……”無論是雙手寸口脈相比較還是兩手關(guān)前一分相比較，二者的倍數(shù)關(guān)系實是指下難以掌握，主觀的影響因素較大，限制了其在臨床上的運用。

《靈樞·終始》這一篇后緊跟著《靈樞·經(jīng)脈》篇，且《靈樞·經(jīng)脈》篇詳細(xì)地介紹了經(jīng)脈的循行方式及各經(jīng)的主病情況，并在其后反復(fù)提到“盛者人迎大……倍于人迎，虛者則寸口反小于人迎也”“盛者寸口大……倍于人迎，虛者人迎反小于寸口也”。且《靈樞·終始》曰“必先通十二經(jīng)脈之所生病，而后可得傳于終始矣”其都說明在比較人迎、寸口的倍數(shù)關(guān)系時，應(yīng)考慮十二經(jīng)脈的循行及主病。王偉在其《撥開迷霧學(xué)中醫(yī)—靈樞經(jīng)針灸入門》[6-7]指出：雙手脈象比較大小，其一倍、二倍、三倍，缺少客觀的標(biāo)準(zhǔn)，難以精準(zhǔn)快速地把握，若脈診得“人迎”盛，則應(yīng)該參考《靈樞·經(jīng)脈第十》中各經(jīng)的“是動則病……”和“是主……所生病者……”的內(nèi)容再予定經(jīng)，例如：脈診得“人迎”盛，且符合膽經(jīng)“是動則病口苦，善太息，心脅痛不可轉(zhuǎn)側(cè)，甚至面微有塵……是主骨所生病者，頭痛頷痛，目銳眥痛……”中的癥狀，則可定為人迎一盛，再根據(jù)脈象“燥”與“不燥”定手經(jīng)或者足經(jīng)。導(dǎo)師及筆者在臨床上反復(fù)驗證此法，確實能夠比較客觀快速地定經(jīng)且療效顯著。另外，其“燥”字之意，一方面指脈律快，另一方面指指下躁動不安之像。燥動不安之像，指下難名。若從陰陽角度來分析，“燥”字之意應(yīng)與從容和緩相對應(yīng)，若脈象不從容和緩，那么則可認(rèn)為脈象“燥”[8]。同時脈象“燥”和“不燥”是一對陰陽，腰以上為天，為陽；腰以下為地，為陰。脈象“燥”可為陽，脈象“不燥”可為陰。手經(jīng)的循行部位為陽位，足經(jīng)的循行部位為陰位，故脈象“燥”則取手經(jīng)，脈象“不燥”則取陰經(jīng)。

2.2 以六經(jīng)辨證定經(jīng) 何美秀[9]引入胡希恕的六經(jīng)觀點。臨床若辨證為少陽證，則為少陽一盛，病在足少陽；一盛而燥，病在手少陽；若辨證為太陽證，且脈象從容和緩，則為太陽二盛，病在足太陽；二盛而燥，病在手太陽……。誠然，采用六經(jīng)辨證的方法力專而效宏，但還須特別注意脈象的指導(dǎo)作用，《傷寒論·傷寒例第三》“尺寸俱浮，太陽受病也……尺寸俱長者，陽明受病也……尺寸俱弦者，少陽受病也……尺寸俱沉細(xì)，太陰受病也……尺寸俱沉者，少陰受病也……尺寸俱微緩者，厥陰受病也……”，故雙手脈浮—取太陽經(jīng)，脈長—取陽明經(jīng)，脈弦—取少陽經(jīng)，脈沉細(xì)—取太陰經(jīng)，脈沉—取少陰經(jīng)，脈微緩—取厥陰經(jīng)。再根據(jù)脈象燥與不燥，定手經(jīng)或者陰經(jīng)。將病位、病性以及脈象的指導(dǎo)作用綜合分析來快速定經(jīng)，其本質(zhì)也是對于人體陰陽盛衰的判斷，并不偏離《靈樞·終始》的核心思想，故此法定經(jīng)亦是良法。

2.3 將脈象以陰陽分類定經(jīng) 《傷寒論·辨脈法第一》：“脈有陰陽，何謂也？答曰：凡大、浮、數(shù)、動、滑，此名陽也。脈沉、澀、弱、弦、微，此名陰也……”脈的要素包括脈位、脈律、脈勢，脈的要素完整地反應(yīng)了氣的陰陽狀態(tài)，其《傷寒論·辨脈法第一》即是按照脈的要素將脈像進(jìn)行陰陽分類。特別指出的是弦脈，在《傷寒論·傷寒例第三》“尺寸俱弦，少陽受病也……”，似乎兩者有矛盾之處。其實并不然，《靈樞·終始》記載：“人迎一盛，瀉足少陽而補足厥陰……脈口一盛，瀉足厥陰而補足少陽……脈口三盛，瀉足太陰而補足陽明……”從補瀉的方法可推出表里經(jīng)的虛實情況，若陽經(jīng)實，則陰經(jīng)虛，若陽經(jīng)虛，則陰經(jīng)實[10]。故脈弦的同時，可以是膽經(jīng)實，肝經(jīng)虛，也可以是膽經(jīng)虛，肝經(jīng)實，臨床上還需與辨證相結(jié)合來定經(jīng)，靈活運用。

臨證應(yīng)診所面對的各種癥狀及脈象紛多冗雜，若符合上述某一種定經(jīng)方法所述，即可快速定經(jīng)，不需要滿足以上的所有的條件。這樣就可以做到去偽存真，提高針刺選穴的效率。

3 針刺補瀉與取穴

《靈樞·終始》記載：“人迎一盛，瀉足少陽而補足厥陰，二瀉一補，日一取之，必切而驗之，躁取之上，氣和乃止。人迎二盛，瀉足太陽而補足少陰……二日一取之……人迎三盛，瀉足陽陽而補足太陰……日二取之……脈口一盛，瀉足厥陰而補足少陽……日一取之……脈口二盛，瀉足少陰而補足太陽……二日一取之……脈口三盛，瀉足太陰而補足陽明……日二取之……人迎與脈口俱盛三倍以上，命曰陰陽俱溢，如是者不開，則血脈閉塞，氣無所行，流淫于中，五臟內(nèi)傷……”“陰盛而陽虛，先補其陽，后瀉其陰而和之。陰虛而陽盛，先補其陰，后瀉其陽而和之”從以上條文可以看出《靈樞·終始》篇已對針刺的穴位數(shù)量、針刺的頻率及補瀉先后順序做出規(guī)定，也強調(diào)脈象的改變是針刺起效的開始，“必切而驗之，躁取之上，氣和乃止”[11]。但《靈樞·終始》卻未命名具體的選穴，同時人迎與脈口俱盛三倍以上，病情危重，“陰陽形氣俱不足，勿施以針”針刺已不是其適應(yīng)癥。

關(guān)于取穴問題，現(xiàn)醫(yī)家多取五腧穴或者原穴，或者五腧穴配合原穴一起使用。《素問·繆刺論》云：“邪之客于形也，必先舍于皮毛，留而不去，人舍于孫脈，留而不去，入舍于絡(luò)脈，留而不去，人舍于經(jīng)脈，內(nèi)連五臟，散于腸胃，陰陽俱感，五臟乃傷，此邪之從皮毛而人，極于五臟之次也?！睆摹端貑枴た姶陶摗分械挠涊d可以得出這樣的結(jié)論：病邪是按皮毛-孫脈-絡(luò)脈-經(jīng)脈-五臟的傳遞規(guī)律。而《靈樞·九針十二原》所言：“五臟有疾，當(dāng)取之十二原……凡此十二原者，主治五臟六腑之有疾者也。”人迎寸口脈診法最終明確的是具體經(jīng)絡(luò)的陰陽相傾情況以及病邪的具體位置，再施予具體的針刺補瀉，而原穴的治療范圍為“五臟有疾”，故在臨床上不取原穴，而取五輸穴。再根據(jù)五腧穴的五行屬性及“虛則補其母，實則瀉其子”的原則取穴[12]。例如：依上述方法脈診得人迎三盛，且脈象較躁，病在手陽陽，兩瀉一補，瀉手陽明兩個穴位及補手太陰經(jīng)脈一個穴位，先補后瀉，穴取太淵穴(補)、商陽穴及二間穴(瀉)。

4 結(jié)語

人迎寸口脈診法的本質(zhì)在于辨別陰陽，人體陰陽平衡是中醫(yī)治療的終極目標(biāo)。人迎寸口脈診法能將陰陽的具體運用落實到針法之中，簡單而且療效可靠，從這個方面而言，《靈樞·終始》篇是《內(nèi)經(jīng)》的核心篇章。然各醫(yī)家卻未能將此脈診法很好地運用到臨床當(dāng)中，或者在臨床之中不能很好地辨別出陰陽的狀態(tài)。究其原因在于未能將陰陽的對立統(tǒng)一思想落實到脈診當(dāng)中。以陰陽的角度來分析“人迎”“氣口”的位置，其靈活多變，能夠有效應(yīng)對臨床復(fù)雜多變的情況。但人迎寸口脈診法只適用于人體陰陽偏傾的情況。若脈診得“陰平陽秘”，則“不盛不虛，以經(jīng)取之”，只取本經(jīng)的穴位進(jìn)行補瀉即可。