畢華劍 李孝文 夏永良

1.浙江省長興縣中醫(yī)院，浙江 長興 313100；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江 杭州 310053

咳嗽變異性哮喘(cough variant asthma，CVA)是哮喘的一種特殊類型，診斷標(biāo)準(zhǔn)為慢性咳嗽，即咳嗽病程>8周；支氣管激發(fā)試驗陽性，或呼氣峰流量平均變異率>10%或支氣管舒張試驗陽性；抗哮喘治療有效[1]。病理機制則表現(xiàn)為相同的持續(xù)性氣道炎性反應(yīng)、高反應(yīng)性，遷延不愈將發(fā)展成為支氣管哮喘[2]。臨床上，在慢性咳嗽中，咳嗽變異性哮喘占了相當(dāng)大的比重，癥狀遷延難愈[3]，又由于該病癥狀的不典型性，極易發(fā)生延遲診斷、漏診或誤診，導(dǎo)致患者咳嗽頻繁發(fā)作，影響生活質(zhì)量。

中醫(yī)治療這類咳嗽時基于“整體觀念”和“辨證論治”理論，強調(diào)因人治宜，審證求因，治療手段多樣，相較于西醫(yī)，具有獨到優(yōu)勢[4]。膏方又稱膏滋、膏劑，是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，將中藥飲片反復(fù)煎煮、濃縮、收膏而制成的一種半流體狀中醫(yī)劑型[5]，秦伯未先生曾盛贊膏方可“營養(yǎng)五臟六腑之枯燥虛弱者”，認(rèn)為膏方具有調(diào)整陰陽、大補氣血、平調(diào)五臟之功效，尤其適合慢性虛損類疾病的調(diào)治。隨著社會經(jīng)濟的快速發(fā)展，人們起居習(xí)慣、飲食結(jié)構(gòu)不斷改變，慢性虛損類疾病發(fā)病率逐年升高，亞健康人群日漸增多，人們對健康需求意識逐漸增強，中醫(yī)膏方因其長于改善癥狀、病后防復(fù)、增強體質(zhì)，且攜帶方便、口感良好，而越來越受到患者青睞[6]。

夏永良主任中醫(yī)師出生于中醫(yī)世家，曾獲雙博士學(xué)位，現(xiàn)任浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院(浙江省中醫(yī)院)中醫(yī)內(nèi)科、中醫(yī)內(nèi)科教研室副主任，碩士研究生導(dǎo)師，第四批全國老中醫(yī)藥專家(陳意教授)學(xué)術(shù)繼承人。夏永良主任臨證運用膏方頗具特色，推崇葉熙春先生“膏方不專滋補，尚可調(diào)太過與不及”之論[7]，處方時以陰陽為本，氣血同調(diào)，尤其注重臟腑間五行生化規(guī)律，臨床療效卓著，現(xiàn)對夏永良主任運用膏方治療咳嗽變異性哮喘的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 中醫(yī)對咳嗽變異性哮喘的認(rèn)識

結(jié)合刺激性干咳、咽癢、久咳等臨床表現(xiàn)，咳嗽變異性哮喘屬于中醫(yī)學(xué)“風(fēng)咳”“久咳”“頑咳”范疇，隋代巢元方《諸病源候論》有“十咳”的論述，風(fēng)咳列于首位，即 “一曰風(fēng)咳，欲語因咳，言不得竟是也”[8]。明代李梴在《醫(yī)學(xué)入門》也提到“風(fēng)乘肺，咳則鼻塞聲重，口干喉癢，語未竟而咳”[9]，總結(jié)出本病風(fēng)邪引發(fā)咳嗽及“言不得竟”“口干喉癢”的特征性表現(xiàn)。六淫之邪襲肺，肺失宣肅，發(fā)為咳嗽，疏散解表以治，寒熱之邪易去，而風(fēng)邪難以盡去，伏留于肺，表現(xiàn)為咳嗽遷延，日久不愈，正如《邵蘭蓀醫(yī)案》所謂“風(fēng)邪伏肺，咳嗽久累”[10]?！端貑枴わL(fēng)論》認(rèn)為“風(fēng)者，善行而數(shù)變……”[11]439晁恩祥教授結(jié)合臨床認(rèn)為“風(fēng)盛則攣急”“風(fēng)邪為患可致瘙癢”[12]，符合咳嗽變異型哮喘“咽喉瘙癢”“時作時止”等特點。

關(guān)于本病涉及臟腑部位，《雜病源流犀燭·感冒源流》曰“風(fēng)邪襲人，不論何處感受必內(nèi)歸于肺”[13]，認(rèn)為風(fēng)咳一證，不論何處受邪，最終病位在肺；同時本病久咳，耗傷肺氣，以致子盜母氣，脾氣乃傷，脾虛也是久咳的常見原因；《醫(yī)術(shù)·咳嗽》謂“肺金之虛，多由腎水之涸，而腎與肺又屬子母之臟，呼吸相應(yīng)，金水相生，若陰損于下，陽孤于上，肺若干燥，則咳不已，是咳雖在肺，而實在腎”[14]，認(rèn)為久咳耗氣傷肺，肺氣失于宣肅，以致咳嗽不止，而肺為腎之母，金水相生，若久病及腎，腎虛而失于攝納，則咳更難愈。

2 辨治思路

2.1 著重恢復(fù)肺臟宣發(fā)肅降之機 咳嗽之為病，或起于外感六淫，或生于內(nèi)傷情志，病因看似繁瑣，然終究不離乎肺之宣發(fā)肅降，或因宣發(fā)太過，或因肅降不及，是以治咳時首當(dāng)恢復(fù)肺主宣發(fā)肅降之機，如風(fēng)邪束肺則以荊防之屬發(fā)之以汗，兼有寒者，伍以麻黃、桂枝，兼熱者，可配以金銀花、連翹；陰虛肺熱則以沙參、麥冬之屬滋陰潤肺以清虛熱；邪入少陽者，可以柴胡、黃芩或柴胡類方以和解，總之務(wù)當(dāng)謹(jǐn)守病機，務(wù)失其時，以復(fù)肺氣升降之常。

2.2 肺不傷不咳，脾不傷不久咳，腎不傷不喘 重視培土生金、納氣歸腎。夏永良主任強調(diào)，久咳傷肺，肺之氣陰耗傷，尤其是有便溏、納差、脾胃脈弱等脾虛見癥時，或宣肺，或降肺，皆非其治，經(jīng)謂虛則補其母，當(dāng)從培土生金立法，大補脾胃以實肺氣，可參考補中益氣湯、香砂六君子湯、黃芪建中湯等加減；另有久咳兼喘者，伴有腰膝酸軟，二便頻數(shù)，兩尺脈弱等腎虛見癥時，可從補腎納氣入手，諸如麥味地黃丸、金匱腎氣丸、金水六君煎等可酌情選用，此即前人所謂“見咳休止咳”。

2.3 不忘扶正，兼顧祛風(fēng) 邪之所湊，其氣必虛。咳嗽變異性哮喘，是慢性咳嗽的常見病因，其病性多為本虛標(biāo)實，風(fēng)邪留戀，氣道攣急，肺氣失宣，咳嗽日久，終致肺脾腎虧虛。儲全根教授認(rèn)為“風(fēng)邪戀肺”貫穿本病始終[15]。驗之臨床，確實如此，此等風(fēng)邪留戀之頑咳，若誤以為久咳傷肺而施以酸收補澀，則無異于閉門擊賊，風(fēng)邪難去；若以為寒熱外邪束表，以致肺氣不宣而妄用辛散解表，則汗出太過，不唯咳嗽不愈，且正氣更傷。治當(dāng)察患者體質(zhì)之強弱，正氣之盛衰，早期施以祛風(fēng)兼補益，日久則當(dāng)扶正以祛邪，待邪去正安，久咳有望治愈。

2.4 強調(diào)“輕可去實”，用藥力求平和 “輕可去實”一詞出自南北朝徐之才《藥對》，它強調(diào)用疏散解表的藥物以治療邪在衛(wèi)表之實證，或用輕清平淡、輕巧量小的藥物治療重病實證[16]。結(jié)合本病臨床特點，風(fēng)邪留戀，貫穿始終，無非早則風(fēng)盛，遲則風(fēng)弱，是以祛風(fēng)亦當(dāng)貫穿治療本病之始終。所謂“治上焦如羽，非輕不舉”，治療本病時當(dāng)擅于祛風(fēng)，用荊防蟬蛻等輕清之物，以散在表未盡之余邪，對于久咳，余邪更少，正氣愈傷，更應(yīng)施以小量之風(fēng)藥，風(fēng)邪散盡，咳嗽可平，此謂治病求本。

2.5 強調(diào)“陰常不足”，擅長養(yǎng)陰止咳 夏永良主任臨證，推崇浙派醫(yī)家朱丹溪“陽常有余，陰常不足”論，認(rèn)為肺主表，易受六淫外邪所擾，導(dǎo)致氣機運行不暢而作咳，久而化熱化火，傷津耗液，則久咳難止。同時肺為嬌臟，不耐寒熱，他臟病邪易傳變?nèi)敕危瑐胺侮?，肺陰既傷，其宣發(fā)肅降功能隨之失常，則咳嗽無休無止?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗费浴霸镎?，潤之”[11]955，基于此論，夏永良主任每臨此證，則從滋陰養(yǎng)肺，潤燥止咳立法。選用甘寒涼潤之品以救肺陰，潤肺燥，肺陰充沛，則咳嗽自能止。

3 病案實錄

患者汪某，男，26歲，2020年11月14日初診，咳嗽4月余?；颊咴V近4年每年秋冬季節(jié)易患咳嗽，纏綿難愈。4月前無明顯誘因下再次出現(xiàn)咳嗽頻頻，無痰，咽癢，無惡寒發(fā)熱，無咽痛，無胸痛、咯血等不適。2020年7月16日在縣人民醫(yī)院查肺功能提示：輕度限制性肺通氣功能障礙、肺彌散功能輕度降低、支氣管舒張試驗陽性考慮。診斷為“咳嗽變異性哮喘”，西醫(yī)給予阿奇霉素、阿斯美、孟魯司特鈉口服及舒利迭吸入劑治療，未見緩解。2020年8月曾于縣中醫(yī)院住院治療，予抗感染、化痰，抗過敏止咳等治療，住院用藥期間咳嗽曾稍緩解，然出院后至今咳嗽仍頻繁發(fā)作。既往有盜汗病史2年余?？淘\：咳嗽，無痰，咽癢，盜汗，口干口渴，多食易饑，時心慌，夜煩躁，寐差，舌紅無苔，脈細(xì)數(shù)。結(jié)合病史、癥狀、舌脈及肺功能等檢查，西醫(yī)診斷：咳嗽變異性哮喘；中醫(yī)診斷：咳嗽(肺胃陰虛，腎虛央納證)。本案患者久患咳嗽、咽癢、盜汗，舌紅脈細(xì)數(shù)，此久病傷陰耗氣，殃及肺胃，此屬咳嗽，肺胃陰虛證，治當(dāng)滋陰養(yǎng)胃，潤肺止咳，先以麥門冬湯加味，后以膏方緩圖。處方：麥冬30 g，大棗9 g，姜半夏5 g，炙甘草6 g，黨參6 g，開花粉9 g，生地12 g，熟地10 g，蟬蛻6 g。7劑，1劑/日，煎服，早晚飯后各服200 mL。

2020年11月22日二診：患者咳嗽、咽癢好轉(zhuǎn)，口渴、盜汗、夜間身熱均改善，訴時感口干、心慌，精神恍惚，晚間自覺身熱、盜汗、煩躁，睡前飲水量多，偶有腰酸，無發(fā)熱、胸痛、咯血等不適，舌紅、苔少、脈細(xì)數(shù)。肺陰傷，宣肅無權(quán)，則久咳纏綿；胃陰傷，則口干、多飲、多食易饑；久咳耗氣傷陰，故見乏力、盜汗，舌脈亦是肺胃陰傷之征。適值冬令，可予膏滋調(diào)理，證屬肺胃陰虛，腎不納氣，治宜滋陰養(yǎng)胃，潤肺益腎，方擬麥門冬湯合麥味地黃丸加味：浙麥冬 300 g，天門冬100 g，肥大棗120 g，法半夏50 g，炙甘草60 g，太子參90 g，潞黨參90 g，北沙參100 g，蒸北五味子60 g，熟地黃90 g，蒸山萸肉100 g，懷山藥120 g，云茯苓120 g，生黃芪150 g，生白術(shù)90 g，北防風(fēng)50 g，生地黃90 g，廣陳皮120 g，焦六神曲120 g，百合100 g，炒麥芽150 g，炒谷芽150 g，佛手90 g，醋香附90 g，制玉竹 100 g，東阿阿膠150 g，鱉甲膠150 g，黃酒250 g，芝麻250 g，核桃250 g，蜂蜜250 g。膏方由藥房負(fù)責(zé)制作，上藥先用冷水浸漬一晝夜，次日濃煎，去渣存汁，文火緩緩煎熬，待藥汁漸濃，再將膠類和入收膏。待冷盡，用瓷罐盛貯。每日早晚各取一匙開水沖服，如遇感冒、食積、吐瀉等暫時停服。叮囑患者服藥期間，忌食蘿卜、魚蝦蟹類等。

2021年8月30日回訪，患者訴膏方服盡，咳嗽、口干、盜汗諸癥皆平，睡眠明顯改善，至今未曾患感冒咳嗽等。

4 按語

4.1 不離脾腎，不忘祛風(fēng) 《素問·咳論》云：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也?！盵11]394夏永良主任認(rèn)為，慢性咳嗽論治，重點在于健脾、補腎、益肺。本患者雖為青年男性，但久咳耗氣，結(jié)合舌脈，可知氣陰兩傷明顯。其久咳無痰，口干多飲，實為肺氣不足，陰津耗傷?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》有言“形不足者，溫之以氣；精不足者，補之以味”[11]76，予麥冬、沙參、阿膠、百合、玉竹、黨參等甘涼滋潤，潤肺益氣而止咳；肺之氣陰不足，蓋因土虛無以生金，故予陳皮、黃芪、白術(shù)、山藥等健脾益氣，培土生金；久病及腎，腎虛于下，則失于納氣，腎不納氣，不唯咳嗽難愈，久則有成喘之患，故予山萸肉、熟地黃、五味子、鱉甲等大補腎陰以增納氣之功；同時，因風(fēng)邪留戀纏綿，而防風(fēng)又號稱“風(fēng)藥中之潤劑”，今予少量防風(fēng)既能疏散殘余之風(fēng)邪，又無溫燥傷陰之弊，如此扶正社邪，久咳得愈，且體質(zhì)強健，未曾復(fù)發(fā)，此正如秦伯未先生所謂：“膏方并非單純之補劑，乃包含救偏卻病之義?！盵17]

4.2 當(dāng)以“平”為期 《素問·生氣通天論》曰：“陰平陽秘，精神乃治；陰陽離決，精神乃絕。”[18]中醫(yī)認(rèn)為陰陽是萬物的根本，“陰平陽秘”是《黃帝內(nèi)經(jīng)》運用陰陽理論對人體狀態(tài)的高度總結(jié)，它強調(diào)了人體與自然界的整體性和對立統(tǒng)一性，是人體無疾的最佳狀態(tài)。人體處于陰陽平衡，即“適中”的狀態(tài)，則人體是健康正常的；一旦陰陽失衡，則有疾病發(fā)生?；诖苏?，夏永良主任認(rèn)為，陰陽理論同樣適用于中醫(yī)診療，中醫(yī)處方時務(wù)求以“平”為期，膏方處方尤其如此。

4.2.1 寒熱平衡 本案患者久患咳嗽，脈癥合參，陰傷內(nèi)熱明顯，故治宜壯水之主，以制陽光，并少佐黃芪、白術(shù)、黨參、山藥等溫補之品，既可培土生金，健脾胃而實肺氣，又可先防大隊麥冬、生地等輩甘寒過甚，出現(xiàn)腹瀉傷中之弊端。

4.2.2 消補平衡 膏方治病，長于滋補，本類患者，也多以慢病虛勞為主，固當(dāng)滋補，然久服滋膩之品，易礙脾胃運化，當(dāng)酌加消導(dǎo)健運之品，如本案選用焦三仙、陳皮之屬，目的亦在于使補而不滯，消補平衡。

4.2.3 動靜升降平衡 行氣活血發(fā)散之物，多用易傷正氣，滋陰養(yǎng)血補氣之品，久服有礙運化。本案重用麥冬、生地、大棗、山藥等滋補之品，特別是阿膠等膠類名貴中藥，靜而不動，守而不走，久服有滯塞礙胃之嫌，故加用佛手、陳皮、香附、黃酒等行氣通絡(luò)，此類中藥，走而不守，有流動之性，如此動靜相宜，升降有序，以使補而不滯，從而發(fā)揮膏方滋補之所長。

5 小結(jié)

綜上所述，夏永良主任認(rèn)為，咳嗽變異性哮喘，屬于中醫(yī)“久咳”“風(fēng)咳”范疇，成因多是久咳耗氣傷陰，損及肺脾腎三臟，又或疏散不及，風(fēng)邪留戀，以致肺臟失于宣肅而致?；诖苏?，臨證時堅持把扶助正氣貫徹始終，或滋陰潤肺，或培土生金，或補腎納氣，同時兼顧疏散殘留之風(fēng)邪，總之務(wù)求恢復(fù)肺主宣發(fā)肅降之權(quán)。膏方具有長于滋補，兼顧祛邪的特點，治療本病有很大優(yōu)勢，夏永良主任中醫(yī)師運用膏方治療本病時多以扶助正氣為主，又不忘祛風(fēng)，如此內(nèi)外并治，多臟同調(diào)，虛實兼顧，用藥輕靈，著重恢復(fù)肺主宣發(fā)肅降之機，臨床取得較好療效。