李少娟 李文豪

1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350122；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350004

中醫(yī)外科在中華民族悠久歷史上經(jīng)歷了不同的發(fā)展階段，從最初為存活在自然中尋找方法、總結(jié)規(guī)律，到代代相傳且不斷更新才得以流傳至今。明清時期是中醫(yī)外科學(xué)發(fā)展的成熟期，這一時期涌現(xiàn)出豐富的學(xué)術(shù)思想，形成不同流派，其中最具代表性的便是正宗派、全生派、心得派這三大流派。明代正宗派醫(yī)家陳實(shí)功撰寫了廣泛被譽(yù)為“列證最詳，論治最精”的《外科正宗》，該流派注重掌握全面的傳統(tǒng)理論和技能，以臟腑氣血經(jīng)絡(luò)為辨證綱領(lǐng)，主張“使毒外出為第一”“開戶逐賊”的外治理念，強(qiáng)調(diào)“治瘡全賴脾土”的內(nèi)治觀，內(nèi)外并重，在臨床實(shí)踐中實(shí)用價值大。清代全生派代表醫(yī)家王維德編寫了《外科證治全生集》，以陰陽為辨證總綱，主張“以消為貴，以托為畏”，反對濫用針刀，并首創(chuàng)了陽和解凝散寒治療陰疽的新思路。清代醫(yī)家高秉鈞，將溫病學(xué)說的觀點(diǎn)與瘡瘍的發(fā)病特點(diǎn)結(jié)合，提出了“按部求因”的辨證方法，撰著了心得派代表作《瘍科心得集》，對同病異治、異病同治的規(guī)律作出了論述。

丹毒屬中醫(yī)外科的瘡瘍病范疇，具有皮膚突然發(fā)紅成片、腫脹灼熱、色如涂丹的特點(diǎn)[1]，我國對該病的記載最早見于《素問·至真要大論》所述“丹胗”“丹熛瘡瘍”，“丹毒”這一病名首見于《諸病源候論》，該病亦有“天火”“火丹”等稱呼[2]?！锻饪普凇芬粫鴮Α靶撼嘤蔚ぁ奔啊袄p腰丹”進(jìn)行了論述，《外科證治全生集》中記載了“赤游”與“流火”的治法，《瘍科心得集》對“抱頭火丹”“小兒胎火胎毒”及“赤游丹”“游火”等的論治也作出了總結(jié)?！妒?jì)總錄》提到“熱毒之氣，暴發(fā)于皮膚間，不得外泄，則蓄熱為丹毒”[3]。西醫(yī)學(xué)將皮膚淋巴管網(wǎng)受到溶血性鏈球菌侵襲后出現(xiàn)的急性非化膿性炎癥性疾病作丹毒論治。本病發(fā)病前多有皮膚或黏膜破損史，臨床多見于小腿、顏面部發(fā)病，多發(fā)生在年輕人、老年人、過勞者、有淋巴水腫和慢性皮膚潰瘍的人群。

1 病因病機(jī)

《外科正宗》曰“火丹者，心火妄動，三焦風(fēng)熱乘之”[4]284“腰脅生之，肝火妄動，名曰纏腰丹”[4]284-285。指出本病總由熱毒火毒為患?！俺嘤蔚?，受毒于未生前，發(fā)病于有生后”說明新生兒赤游丹毒受先天稟賦影響，而小兒體質(zhì)又受到出生前父母生活習(xí)慣及生后對其養(yǎng)護(hù)方式的影響，書中也對此作出了詳細(xì)論述：“蓋身在胞胎，皆賴父母精血借以生養(yǎng)，父母不能節(jié)其欲，多致淫火猖熾，胎必侵受……不能戒諸厚味……炭火烘熏、重衾疊褥，往往受熱……生后，熱湯洗浴，烘熏衣物，觸動內(nèi)毒而欲發(fā)……”[4]305由此可知，正宗派認(rèn)為赤游丹毒也總由血熱火毒為患，但邪的來處責(zé)之胎兒時期父母自身對攝生調(diào)護(hù)的忽視，以及胎兒生后的養(yǎng)護(hù)欠妥，這對小兒本身是一種被動接受的過程。

《外科證治全生集》記載：“初生幼孩，因胎中受毒，腿上患色紅腫成片身熱，名曰赤游。”[5]12亦說明赤游丹因胎火蘊(yùn)毒而起。書中將“患生小腿，紅腫熱痛，不潰不爛”的作“流火”論治，王氏認(rèn)為“夫瘡疥之生，本由于濕。故南方卑下之地，患者最多……皆言濕熱所致”，濕性趨下，挾血熱火毒下行，外感濕邪與內(nèi)郁濕熱相合[6]，發(fā)于小腿，而致流火，濕性重濁黏滯，阻滯氣機(jī)，故可見流火“總無全愈之日，時常發(fā)作”，因此，臨證時見流火遷延日久，反復(fù)難愈，可責(zé)之脾虛濕蘊(yùn)，濕邪黏滯，與血熱壅結(jié)于肌膚所致。

《瘍科心得集·辨胎火胎毒及猴猻疳論》對小兒胎火胎毒之由生作出十分詳盡的闡述，其云：“其父醉酒入房而得胎孕，或既孕之后房欲不禁，內(nèi)蘊(yùn)火毒，又或其母滋味過厚，忿怒無節(jié)，驚喜不時，火熱燔灼，營血不清，兒在胎中吸引穢濁?！盵7]70說明父母房勞不節(jié)、飲食失調(diào)、內(nèi)傷情志等均可致胎兒先天染毒，毒蘊(yùn)胞胎之中，待產(chǎn)后時日其毒驟發(fā)，嬰兒“痛楚號泣，臀腿焮紅紫暈，其膚碎裂，狀如刮痧，或遍體焮赤，或口糜難乳，或咽腫音啞”[7]70。而在外證發(fā)病中，高氏非常重視溫?zé)岵∫虻淖饔?，《瘍科心得集·辨小兒赤游丹游火論》云：“赤游丹者，乃心火?nèi)郁，三焦風(fēng)熱乘之，故發(fā)于肌膚之表；風(fēng)盛則木搖，故令游走殊速。名之丹者，以應(yīng)心火而色赤也?！盵7]71心火由胎火胎毒化生，風(fēng)為百病之長，與熱邪相合為外感風(fēng)熱之邪，內(nèi)外合邪，表明心火亢盛與風(fēng)熱之邪相合于肌表可發(fā)為赤游丹毒，亦與高氏外瘍實(shí)從內(nèi)出論相應(yīng)；風(fēng)性善行而數(shù)變，故可見赤游丹、游火發(fā)病急、流散快，或發(fā)于手足，或發(fā)頭面胸背，或發(fā)于腿上……火熾風(fēng)盛，燔灼蒸騰，氣血壅聚，故可發(fā)為瘡癰，亦能“令兒躁悶腹脹，發(fā)熱”[7]71。《瘍科心得集·申明外瘍實(shí)從內(nèi)出論》云：“如夏令暑蒸炎熱，肌體易疏，遇涼飲冷，逼熱最易入內(nèi)……客于肌表者，則為……為丹毒游火?！盵7]6指出丹毒與內(nèi)入暑熱之邪關(guān)系密切。受溫病三焦辨證思維的影響，高氏認(rèn)為在外科疾病發(fā)病原因與其發(fā)病部位均存在一定聯(lián)系，《辨大頭瘟抱頭火丹毒論》中記載“大頭瘟者，系天行邪熱疫毒之氣而感之于人也……東垣視之曰：夫身半以上天之氣也……此邪熱客于心肺之間，上攻頭面為腫盛……抱頭火丹毒者，亦中于天行熱毒而發(fā)，較大頭瘟證為稍輕”[7]12，系素有血分內(nèi)熱，天行熱毒侵犯上部，相合為患，壅遏肌表而發(fā)為抱頭火丹。

2 證候

三大流派對于小兒赤游丹毒有各自獨(dú)到見解，正宗派認(rèn)為小兒胎火蘊(yùn)毒欲發(fā)，常身先發(fā)熱，后迅速發(fā)為丹毒?！疤鞀Z丹”從頭額部先發(fā)，可伴見面紅氣急、啼叫驚搐；而大多數(shù)情況下，小兒赤游丹先起于腹部背部，范圍逐漸擴(kuò)大延及四肢，呈離心性播散，此為輕癥；若起于四肢而延及胸腹部則病情較重，常為“毒氣入里，肚腹膨脹，氣急不乳”[4]307。全生派認(rèn)為“游者，游走也，游走遍身而死”[5]12，提示丹毒播撒速度快，病變范圍越大病情愈重。心得派則將赤游丹這種病情發(fā)展趨勢歸納為“自腹而流于四肢者易治，自四肢而歸于腹者難療”[7]71，與正宗派見解略同。

對于其他類型的丹毒，各家的理解也不盡相同。陳氏指出“火丹者……發(fā)于肌膚之表，有干濕不同，紅白之異”[4]284，對此作出了相應(yīng)說明：由心肝二經(jīng)之火而發(fā)者，表面干燥，色紅成云片狀，肌表可見粟粒樣皮疹，皮膚瘙癢，膚溫升高；由肺脾二經(jīng)指濕熱發(fā)者，色多黃白，皮膚可見水皰破潰滲液，疼痛明顯。

高氏認(rèn)為天行熱毒上攻頭面發(fā)為抱頭火丹，初起時可見頭面皮膚紅亮，伴見惡寒發(fā)熱，口渴咽干，脈洪數(shù)，此屬肺胃熱盛之征，若為“必死之候”則可見“五日以前精神昏亂，咽喉閉塞，語言不出，頭面赤腫，湯水難入”[7]11，辨證時須知病有輕重之分、疾有陰陽之別，根據(jù)全身情況及局部證候，診查順逆，判斷預(yù)后，才能正確遣方用藥，預(yù)防變證。

三大流派均指出，丹毒的發(fā)生發(fā)展與熱毒、火毒關(guān)系密切，亦可夾風(fēng)夾濕，臨證時應(yīng)仔細(xì)斟酌，可依據(jù)部位、顏色、皮溫、濕度等外在現(xiàn)象，思外揣內(nèi)，測得預(yù)后吉兇。

3 治療

3.1 內(nèi)治法 《外科正宗》中對不同證型火丹的內(nèi)治方有化斑解毒湯治“三焦風(fēng)熱上攻……延及遍身癢痛者；除濕胃苓湯治“脾肺二經(jīng)濕熱壅遏……作爛疼痛者”[4]285；柴胡清肝湯治肝火妄動之纏腰火丹；升麻葛根湯母子同服治天奪丹癥見身熱、面紅、氣急等；大連翹飲、消毒犀角散、五福化毒丹奏清熱涼血解毒之功治療小兒丹毒輕癥，紫雪散徐徐咽之急治赤游丹毒氣入里之證，用藥后見“身熱漸涼……聲清腹軟，乳哺如常者順……”[4]306-307正宗派在內(nèi)治方面強(qiáng)調(diào)重視脾胃的必要性，《外科正宗》記載：“蓋脾胃盛者，則多食而易饑，其人多肥，氣血亦壯；脾胃弱者，則少食而難化，其人多瘦，氣血亦衰。所以命賴以活，病賴以安，況外科尤關(guān)緊要?！盵4]4除此之外，陳氏還強(qiáng)調(diào)了攝生與發(fā)病和治療的關(guān)聯(lián)性，不論患病與否，都應(yīng)順天時、調(diào)情志、節(jié)飲食，其指出病發(fā)論治需“先看病者元?dú)馓搶?shí)，次看瘡之陰陽險否，然后用藥調(diào)治，當(dāng)攻即攻，可補(bǔ)便補(bǔ)，不可因循耽誤，以致變態(tài)不虞也”[4]27。

在《外科證治全生集》的論證部分，王氏不僅從皮色的差異，還從病位深淺、皮膚溫度、腫脹形式、腫脹范圍、軟硬度、疼痛感覺等方面對外科疾病的陰陽辨證加以完善[8]，其指出“紅癰乃陽實(shí)之證，氣血熱而毒滯”。在濕熱諸瘡的治療方面，書中記載：“宜戒沐浴，浴則濕氣愈重，難以速愈。痊后再戒月余，庶免復(fù)發(fā)。忌食雞、羊、蝦、蟹、一應(yīng)發(fā)毒新鮮等物及房事?！盵5]11在“流火治法篇”中也提及“醫(yī)時忌食豬肉”，指出生活習(xí)慣、內(nèi)傷飲食等都會對療效產(chǎn)生影響。

《瘍科心得集》云：“疾有陰有陽，有可汗者，有可下者，粗工但云熱毒只用寒藥，殊不知病有微甚，治有逆從，不可不審也?！盵7]11強(qiáng)調(diào)了臨證審因用藥的必要性。對小兒赤游丹的治療記載道：“赤游丹者……游走遍體，流行甚速，須急治之”“若不急治，毒即內(nèi)陷……致成胎驚而斃者多矣。”[7]71至于詳細(xì)的遣方用藥，書中云“治宜涼心瀉肝，如龍膽瀉肝湯、犀角地黃湯之類；又當(dāng)順天時，若暑熱以通圣辛涼之劑解之，嚴(yán)寒以升麻葛根辛溫之劑解之”[7]71，提出了丹毒在隨證施治的基礎(chǔ)上，還需因時制宜的新思路。此外，書中也提及可用清熱解毒、瀉下通便之大黃聯(lián)合諸多清熱解毒、利尿之品，通利二便，給邪以出路，其火熱外泄則毒氣自退，病則向愈。

3.2 外治法 《外科正宗·治病則例歌》云：“醫(yī)者貴乎多應(yīng)變……小兒赤游丹，解毒兼砭血?！盵4]22-23體現(xiàn)了正宗派“使毒外出為第一”的外治特點(diǎn)，書中指出小兒赤游丹的治療以“先砭惡血為要”“密砭去血多者為妙”，下血之后，察色可測輕重：輕者血色紅、重者色紫、難治者色黑血，紅活光潤者氣血充足，外紅里黑則為毒滯于內(nèi)，待惡血祛后清潔施砭處，后以外用藥加敷。在丹毒的外治方面，正宗派還提出了可用柏葉散調(diào)搽患處治療三焦熱盛之火丹與纏腰火丹，而不論火丹新久癢痛均用以如意金黃散調(diào)敷患處治以清熱解毒散結(jié)，同時指出治療期間應(yīng)忌食發(fā)物，以免助邪滋長。

全生派秉承治病是為了減輕病人痛苦的理念，認(rèn)為針刀使用不當(dāng)則堪稱“極刑”，反對濫用針刀，《外科證治全生集·流火治法》曰“世之醫(yī)家，惟以刀鐮血出……總無痊愈之日，時常發(fā)作”[5]30，指出砭鐮法治流火并無法達(dá)到“藥”到病除的效果，僅為姑息之法，而中藥外敷配合清淡飲食才是更優(yōu)的選擇。

《瘍科心得集》在丹毒的治療上提倡內(nèi)外合治，書中記載：“游火者……治宜疏風(fēng)清火，涼血解毒，外用白海蜇皮洗凈拭干包扎患處……如此三四張，即消散矣?！盵7]71指出在內(nèi)服湯劑的同時，外用散結(jié)化積行瘀之海蜇皮方能相得益彰。

4 小結(jié)

明清時期三大流派的學(xué)術(shù)思想對中醫(yī)外科的發(fā)展具有深遠(yuǎn)影響，在丹毒的辨證施治上，三大流派在內(nèi)治與外治方面均提出各自的獨(dú)到見解，自遣方用藥至攝生養(yǎng)護(hù)無不詳盡道來，為后世醫(yī)家提供了參考。前人在書籍里的蘊(yùn)藏的思忖用心，后世學(xué)子閱讀時應(yīng)仔細(xì)揣摩，在外科臨床中重視經(jīng)典，得其精純，聽其訓(xùn)誡，秉其義，用其方，充分發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，為患者減輕痛苦。