魯玉瑤 鄭愛(ài)華

[關(guān)鍵詞]宣白承氣湯；急性呼吸窘迫綜合征；血?dú)夥治?；機(jī)械通氣時(shí)間

急性呼吸窘迫綜合征（acuterespiratorydisresssyndrome，ARDS）是由各類肺內(nèi)及肺外原因?qū)е碌囊环N非心源性肺水腫，表現(xiàn)為快速進(jìn)展性呼吸困難、呼吸窘迫和低氧血癥。在全球范圍內(nèi)，ARDS患者約占重癥加強(qiáng)護(hù)理病房住院患者的10%，病死率持續(xù)超過(guò)40%[1-2]。目前臨床上對(duì)于ARDS的治療主要采取早期規(guī)范化液體復(fù)蘇、控制感染、治療原發(fā)病、糖皮質(zhì)激素治療、免疫調(diào)節(jié)劑、機(jī)械通氣以糾正低氧血癥、高劑量類固醇等治療措施[3-5]，但病死率仍居高不下，而中醫(yī)治療具有獨(dú)特臨床優(yōu)勢(shì)，療效顯著。近年來(lái)中西醫(yī)結(jié)合治療ARDS在臨床應(yīng)用廣泛，臨床表現(xiàn)得到了進(jìn)一步改善，機(jī)體炎癥反應(yīng)得到了緩解，增加肺順應(yīng)性。中醫(yī)學(xué)將ARDS歸為“暴喘”的范疇，將中藥和西醫(yī)治療結(jié)合后，可以顯著改善患者內(nèi)環(huán)境、減少機(jī)械通氣時(shí)間。本研究采用宣白承氣湯輔助治療ARDS取得良好效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年1—6月湖南省中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院（我院）重癥醫(yī)學(xué)科（intensivecareunit，ICU）住院治療的60例ARDS患者，分為觀察組和對(duì)照組（隨機(jī)數(shù)表法），每組各30例。其中觀察組男、女分別為18、12例；年齡：55～65歲12例，66～76歲14例，76～80歲4例，平均年齡（65.33±6.44）歲；平均急性生理與慢性健康Ⅱ（acutephysiologyandchronichealthⅡ，APACHEⅡ）評(píng)分為（16.26±3.20）分。對(duì)照組男、女分別為16、14例；年齡：55～65歲13例，66～76歲16例，76～80歲1例，平均年齡（63.30±8.59）歲；平均APACHEⅡ評(píng)分為（16.42±5.10）分。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)：ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2012年柏林標(biāo)準(zhǔn)[6-7]；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2012年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]；痰熱壅肺證診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)診斷學(xué)》[9]。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合ARDS的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥18歲，≤80周歲，性別不限；患者本人或患者家屬知情，自愿參與并簽署相關(guān)文件。排除標(biāo)準(zhǔn)：心源性肺水腫患者；合并臟器疾病或先天肺功能障礙者，合并惡性腫瘤、嚴(yán)重的高顱內(nèi)壓疾病、精神障礙者；患血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病者；對(duì)宣白承氣湯成分過(guò)敏或者有過(guò)敏史者。

1.3 方法

對(duì)照組：采用治療原發(fā)病、液體復(fù)蘇、血管活性藥物、抗感染、機(jī)械通氣、腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)酸堿平衡等保護(hù)性肺通氣策略、器官功能支持等常規(guī)治療。觀察組：除與觀察組同等常規(guī)治療方法之外，每日早晚各口服或鼻飼宣白承氣湯100ml（生大黃10g，苦杏仁6g，生石膏15g、瓜蔞皮10g，1劑2煎，共200ml）。兩組均治療7d。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

患者治療前后均需檢測(cè)以下指標(biāo)。①炎癥因子：白介素-6（interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子-α（tumornecrosisfactor，TNF-α）[采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）]，血清降鈣素原（calcitoninoriginal，PCT）（采用免疫發(fā)光法），C反應(yīng)蛋白（C-reactiveprotein，CRP）（采用免疫擴(kuò)散法）。②血?dú)夥治鲋笜?biāo)：氧分壓（partialpressureofoxygen，PO2）、二氧化碳分壓（partialpressureofcarbondioxide，PCO2）、由上計(jì)算氧合指數(shù)[動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）]、酸堿度（pHdegreeofacidoralkali，pH）。③預(yù)后指標(biāo)：APACHEⅡ評(píng)分、序貫器官衰竭評(píng)分（sequentialorganfailurescore，SOFA）[10-11]。APACHEⅡ評(píng)分分值越高則提示病情越重，其可作為評(píng)估ICU住院患者病情轉(zhuǎn)歸的指標(biāo)，是目前臨床上ICU使用最多危重病病情評(píng)價(jià)系統(tǒng)之一。SOFA評(píng)分采用機(jī)體六個(gè)系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)反映器官系統(tǒng)的功能，每項(xiàng)設(shè)定為0～4分，評(píng)分越高，患者病死率也相應(yīng)升高，可應(yīng)用于描述多器官功能障礙綜合征的發(fā)生、發(fā)展并評(píng)估該病的發(fā)病率。④臨床指標(biāo)：ICU住院天數(shù)、呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料符合正態(tài)分布采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，并進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后炎性因子比較

兩組各項(xiàng)炎癥因子水平指標(biāo)在治療后均顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。且觀察組各項(xiàng)炎癥因子如IL-6等水平與對(duì)照組相比均顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組治療前后血?dú)夥治霰容^

治療后兩組除pH值外的血?dú)夥治鲋笜?biāo)得到改善，其PO2及PaO2/FiO2均顯著上升，而PaCO2則顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。且觀察組各項(xiàng)指標(biāo)療效顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組治療前后APACHEⅡ評(píng)分和SOFA評(píng)分比較

治療后兩組APACHEⅡ、SOFA評(píng)分均顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。且觀察組相關(guān)評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組臨床指標(biāo)（ICU住院天數(shù)、呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)間）比較

觀察組ICU住院天數(shù)與呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)間對(duì)比對(duì)照組均顯著縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

ARDS是一種以呼吸困難、低氧血癥難以得到糾正為主要臨床表現(xiàn)的急性彌漫性炎癥性肺損傷，是一種危重癥醫(yī)學(xué)科收治疾病中較為常見(jiàn)的疾病，該病起病快，進(jìn)展迅速，對(duì)機(jī)體危害極大；ARDS可因嚴(yán)重休克、創(chuàng)傷、感染等各種因素所導(dǎo)致。目前ARDS的發(fā)病機(jī)制有多種理論，尚未完全闡明，ARDS被認(rèn)為是內(nèi)源性或外源性損傷導(dǎo)致肺部炎癥遞質(zhì)釋放，炎癥細(xì)胞在肺部已經(jīng)肺循環(huán)中集聚，而炎癥細(xì)胞集聚的后果便是血管內(nèi)皮和肺泡上皮遭到破壞，因此肺部出現(xiàn)肺水腫、肺部順應(yīng)性降低、氣體交換減少等諸多表現(xiàn)。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)中沒(méi)有ARDS的準(zhǔn)確對(duì)應(yīng)病名，但根據(jù)ARDS的臨床表現(xiàn)、體征來(lái)看，“暴喘”是最為貼切的歸屬。通過(guò)對(duì)ARDS辨證規(guī)律的探討，主要得出了以下觀點(diǎn)，ARDS的發(fā)生發(fā)展規(guī)律為邪熱亢盛，邪氣化燥入里，如果在表時(shí)得不到及時(shí)的控制，形成陽(yáng)明腑實(shí)，致痰瘀、瘀血、熱毒等內(nèi)阻于大腸，而根據(jù)“肺與大腸相表里”理論可以看出，肺與大腸在生理、病理上均密切相關(guān)，大腸傳導(dǎo)不利，致肺臟最基本功能之一的宣發(fā)肅降功能受到損傷，從而出現(xiàn)呼吸不暢，節(jié)律不一，肺臟宣降功能失職，發(fā)而致喘。

中醫(yī)學(xué)經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)表明，臟腑表里通過(guò)經(jīng)絡(luò)相聯(lián)系。咳喘上氣、泄、腹脹滿等證候?yàn)榉闻c大腸所共有，因此認(rèn)為肺與大腸在經(jīng)脈是表里關(guān)系，因此肺失宣降可表現(xiàn)為喘促、咳嗽等，同時(shí)出現(xiàn)大腸傳導(dǎo)失常的癥狀。ARDS的患者臨床上常表現(xiàn)為呼吸急促、呼吸頻率改變、嚴(yán)重憋氣感等，同時(shí)一部分患者還伴有腸鳴音減弱或消失、腹部脹滿不適等腑氣不通的癥狀。因此后世醫(yī)家在治療如咳嗽、哮病、喘證等肺系疾病和腹脹腹痛脹滿等腸系疾病時(shí)，可以采納“肺與大腸相表里”的理論，在治療上使用肺腸同治的治療方法[12-14]。

近些年來(lái)，諸多西醫(yī)研究表明肺與腸道在生理和病理情況下互相影響，臨床上諸多患者的癥狀體征表明患有肺部疾病后腸道功能亦可出現(xiàn)紊亂，此類肺腸同病的患者經(jīng)積極治療腸道疾病可使腸道系統(tǒng)的功能得以恢復(fù)，同時(shí)也對(duì)間接改善肺部功能起到了治療效果[15-16]。

本研究中選用的宣白承氣湯是“肺腸同治”最常用的代表方，宣白承氣湯證主要表現(xiàn)為發(fā)熱，煩躁，氣促，胸悶，可聞胸部干濕啰音，痰黃且多、舌苔黃厚，脈滑數(shù)；臨床多用于治療諸多肺系疾病，如慢性阻塞性肺病、支氣管哮喘、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等。宣白承氣湯由大黃、石膏、瓜蔞皮、苦杏仁四味藥組成。方中大黃性苦寒，具有較強(qiáng)的瀉下攻積、清熱涼血瀉火之功效，可泄肺熱、治療腸腑積滯；苦杏仁具有止咳平喘、潤(rùn)腸通便的作用；石膏清瀉實(shí)熱；瓜蔞皮性寒涼，可清熱化痰，可用于痰熱咳嗽。宣白承氣湯有瀉熱通腑之功效，根據(jù)“肺腸同治”理論，宣白承氣湯能使肺臟熱邪痰濁有瀉下之機(jī)，常用于痰熱壅肺、肺氣不降，而陽(yáng)明腸腑又有熱結(jié)之證[17-19]。

現(xiàn)代中藥藥理研究證實(shí)，宣白承氣湯具有抗炎、抗氧化、減少內(nèi)毒素吸收的作用，宣白承氣湯不僅調(diào)節(jié)腸道免疫和抑制炎癥因子的釋放，還能抗氧化應(yīng)激損傷等，因此可治療ARDS來(lái)降低炎性因子其對(duì)肺臟的損害[20]。

宣白承氣湯具有糾正ARDS患者炎癥因子失衡、減輕炎癥反應(yīng)、改善和延長(zhǎng)一系列病理改變過(guò)程有關(guān)，同時(shí)能降低并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，療效明顯，成本低，副作用小、不良反應(yīng)少。宣白承氣湯可以通過(guò)抑制肺部炎癥反應(yīng)，達(dá)到延緩急性肺損傷的作用，對(duì)ARDS患者的PO2、PaO2/FiO2、潮氣量、呼吸機(jī)設(shè)置參數(shù)均有所改善，有學(xué)者研究表明宣白承氣湯結(jié)合西醫(yī)常規(guī)療法與單純西醫(yī)常規(guī)治療相比較，中西醫(yī)結(jié)合治療能提高臨床療效、降低臨床病死率、改善呼吸力學(xué)，使促炎和抗炎的機(jī)制達(dá)到新的平衡，從而減輕肺損傷程度、改善呼吸功能、減輕肺水腫[21-22]。

本研究結(jié)果顯示觀察組和對(duì)照組在治療中的不良反應(yīng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。提示加用宣白承氣湯中藥湯劑鼻飼或內(nèi)服未增加患者的不良反應(yīng)，提示用藥安全。CRP是一種常用于評(píng)價(jià)機(jī)體感染的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白；PCT同樣也是評(píng)價(jià)感染性疾病的新指標(biāo)[23-25]。本研究結(jié)果顯示觀察組和對(duì)照組的CRP、IL-6、PCT、TNF-α的水平均較治療前有所下降，且觀察組與對(duì)照組相比較，觀察組的臨床療效更優(yōu)（P<0.05）。

綜上所述，宣白承氣湯通過(guò)清肺定喘、瀉熱通便，輔助治療ARDS效果顯著，可有效改善患者療效，對(duì)ARDS患者轉(zhuǎn)歸也有益處。宣白承氣湯輔助治療ARDS具有縮短病程等諸多優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床上根據(jù)患者臨床辨病辨證后廣泛應(yīng)用。但本研究的樣本量較少，時(shí)間較短，選取的炎癥指標(biāo)較少且較為淺顯，在今后的研究中可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量以及適當(dāng)增加研究時(shí)間，選取與ARDS相關(guān)的分子、細(xì)胞等通路進(jìn)行更深層次的研究，并增加其他客觀指標(biāo)，提升研究的可信度。