李佳佳 王鶴 郭繼東 王超 齊文杰

關鍵詞：肝膿腫； 星座鏈球菌； 腸穿孔

基金項目：首都衛(wèi)生發(fā)展科研專項項目基金（首發(fā)2020-2-2027）

Streptococcus constellatus liver abscess caused by fish bone： A case report

LI Jiajia， WANG He， GUO Jidong， WANG Chao， QI Wenjie. （Department of Infectious Diseases， Beijing Friendship Hospital， Capital Medical University， Beijing 100050， China）

Corresponding author：

QI Wenjie， qi.wenjie@ccmu.edu.cn（ORCID：0000-0002-5716-9670）

Key words：

Liver Abscess; Streptococcus Constellatus； Intestinal Perforation

Research funding：

The Capital Health Research and Development of Special（2020-2-2027）

1 病例資料

患者女性，44歲，主因“間斷發(fā)熱伴腹痛10 d”于2022年4月12日收入本院感染內科?；颊?0 d前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫約37.5 ℃，伴腹脹便秘，惡心嘔吐，自行口服鋁碳酸鎂咀嚼片后緩解。7 d前無明顯誘因再次出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.0 ℃，伴畏寒、寒戰(zhàn)，伴咳嗽，干咳，就診于外院并完善胸部CT（圖1）及腹部核磁，提示右肺下葉微小實性結節(jié)、肝膿腫，予莫西沙星及克林霉素抗感染治療3 d后癥狀未見好轉，就診于本院急診，入院后查腹部B超提示肝內混合回聲團7.0 cm×5.6 cm×5.3 cm，肝膿腫可能，予亞胺培南西司他丁鈉抗感染治療1 d收入院。患者既往體健，酒精過敏。

入院查體：體溫40.7 ℃，脈搏135次/min，呼吸20次/min，血壓135/105 mmHg。神志清，精神可，全身淺表淋巴結未觸及，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音。心率135次/min，律齊，心音正常，主動脈瓣聽診區(qū)第二心音強度大于肺動脈瓣聽診區(qū)第二心音強度，未聞及額外心音，各瓣膜聽診區(qū)未聞及心臟雜音，未聞及心包摩擦音。腹壁柔軟，無壓痛、反跳痛、肌緊張，未觸及包塊。肝脾未觸及，膽囊區(qū)無壓痛，Murphy征陰性。肝區(qū)叩擊痛陽性、腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性。腸鳴音3次/min，雙下肢不腫。

血氣+離子分析：血漿pH值7.459 ，二氧化碳分壓32.10 mmHg，血氧分壓72.40 mmHg；彌散性血管內凝血初篩：凝血酶原時間16.30 s，凝血酶原活動度66.60%，國際標準化比值1.52，抗凝血酶Ⅲ 64.3%，纖維蛋白原6.45 g/L，纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物6.98 μg/mL，D-二聚體4.11 μg/mL；血常規(guī)和C反應蛋白：白細胞15.72×109/L，中性粒細胞百分比87.3%，淋巴細胞百分比6.1%，血紅蛋白90 g/L，血小板352×109/L，C反應蛋白159.07 mg/L；便常規(guī)：阿米巴滋養(yǎng)體及包囊、寄生蟲卵、結核抗體、結核感染T淋巴細胞檢測陰性。降鈣素原3.74 ng/mL。

考慮診斷為細菌性肝膿腫，入院后第2天于超聲引導下行肝膿腫穿刺引流，引流液為白色膿性，后引流液為血性。復查超聲示肝右葉包膜下少許包裹性積液，患者仍高熱，體溫40 ℃，伴畏寒、寒戰(zhàn)，繼續(xù)予亞胺培南西司他丁鈉抗感染治療。3 d后引流液減少，拔出引流管，患者體溫不下降，此時引流液培養(yǎng)報警提示陽性球菌，加用萬古霉素抗感染治療，患者體溫較前下降，波動于37～38 ℃。入院后1周復查腹部CT（圖2a），肝區(qū)可見條形高密度影，結合患者外院胸CT肝膿腫部位可見高密度灶（外院未行腹部CT），本院復查CT重建（圖2b），可見異物穿過十二指腸至肝內，再次詢問病史，患者發(fā)病前1周有進食鱸魚史，考慮肝內條形高密度影為魚刺可能性大，后引流液培養(yǎng)示星座鏈球菌。根據(jù)藥敏，其對萬古霉素、左氧氟沙星及頭孢噻肟敏感，對克林霉素及紅霉素耐藥。因患者萬古霉素治療不佳，且外院曾應用過喹諾酮類藥物效果也不佳，故將亞胺培南西司他丁鈉降級頭孢哌酮舒巴坦抗感染治療。替加環(huán)素雖未進行藥物敏感試驗，但由于腹腔內感染替加環(huán)素濃度較高，也能覆蓋耐藥菌及鏈球菌，故將萬古霉素更換為替加環(huán)素抗感染治療，后患者體溫逐漸正常。入院后第3周轉至普外科行腹腔鏡下異物取出術，術中可見魚刺穿過十二指腸進入肝內，行十二指腸修補術，并取出魚刺（圖3），放置引流管，后復查腹部CT肝膿腫較前明顯吸收。術后順利康復，予口服頭孢克洛加米諾環(huán)素出院。

2 討論

肝膿腫是致病菌通過膽道、肝動脈、門靜脈、直接蔓延等途徑侵入肝臟引起的肝內局灶性、化膿性病變，是臨床常見感染性疾病之一［1］。根據(jù)感染灶來源可分為隱源性肝膿腫及遷移性肝膿腫。根據(jù)病原學不同可分為細菌性、真菌性及阿米巴肝膿腫，其中細菌性肝膿腫最常見。在中國，肝膿腫最常見致病菌為肺炎克雷伯菌，其次為大腸埃希菌、腸球菌［2］。糖尿病是細菌性肝膿腫最主要的危險因素［3］。細菌性肝膿腫主要表現(xiàn)有高熱、腹痛等，可不伴有肝區(qū)叩擊痛，多數(shù)患者合并白細胞、C反應蛋白及降鈣素原升高，因其特異性體征并不明顯，部分患者僅存在反復高熱的臨床表現(xiàn)，故早期診斷較困難［4］。目前肝膿腫治療主要包括抗感染治療、介入治療及手術治療，其中經(jīng)皮經(jīng)肝膿腫穿刺引流及抗生素治療是最主要手段。小于3 cm膿腫特別是多發(fā)性肝膿腫，可單用抗感染治療。膿腫大于3～5 cm有明顯液化且無凝血功能障礙者，建議盡早行穿刺引流，研究［5］發(fā)現(xiàn)超聲引導下膿腫穿刺治療為較好的預后保護因素，一方面可以進行膿液培養(yǎng)指導抗生素治療，另一方面引流病灶，促進膿腫吸收。

意外攝入異物在臨床上并不少見，大多數(shù)異物會在1周內通過胃腸道，只有極少數(shù)異物繼發(fā)穿孔［6］，而繼發(fā)于攝入異物導致的肝膿腫更為罕見，其中第一例由Lambert在1898年報告。有研究［7］分析1980年—2019年發(fā)表的86例異物所致肝膿腫特點發(fā)現(xiàn)，異物穿過胃大多引起左肝膿腫，早期診斷主要依靠X線、B超及CT檢查，其中腹部CT掃描是金標準［8］。對于治療來說，目前仍傾向于病情穩(wěn)定下早期取出異物，因其可能會造成遷移，引起鄰近器官感染出血［9］，但對于意外發(fā)現(xiàn)且無癥狀異物的取出還存在爭議。目前手術還是主要治療手段，尤其是腹腔鏡手術，它增加了手術區(qū)域，能更好地識別和取出異物，并且較開放手術明顯縮短平均住院日（P＜0.05）［10］?；仡櫦韧±校杂?例因診斷的延誤死于魚刺誘發(fā)的肝膿腫［11］，因此異物誘發(fā)肝膿腫還是存在潛在致命性的，需要早期診斷和治療。

星座鏈球菌是米勒鏈球菌菌屬，與咽峽炎鏈球菌及中間型鏈球菌同屬，該細菌主要存在于人體體表、口腔、腸道等部位，通常為條件致病菌，機體免疫低下時可導致局部化膿性感染，大部分膿腫位于口腔頜面部，而星座鏈球菌引起的肝膿腫較少見。該患者在發(fā)病初并沒有進行腹部CT檢測，而是進行腹部核磁檢測，在一定程度上造成診斷的延誤。在早期針對革蘭陰性桿菌抗感染治療及膿腫引流后，患者體溫無明顯改善，尤其是膿液培養(yǎng)出星座鏈球菌，并不是常見的肺炎克雷伯菌，提示需要進一步查找患者感染星座鏈球菌的原因，在抗感染1周復查腹部CT，發(fā)現(xiàn)了膿腫內條狀高密度異物，結合患者近期進食鱸魚病史，考慮可能是魚刺通過十二指腸穿入肝內，因魚刺從口腔進入腸道，攜帶星座鏈球菌，結合患者在發(fā)病前有明確受涼史，造成免疫功能一過性下降，導致局部由異物誘發(fā)肝內感染，造成肝膿腫。在充分引流抗感染控制病情后，進行腹腔鏡異物取出術，術后患者恢復快，復查肝膿腫基本吸收。筆者查閱既往文獻發(fā)現(xiàn)NEJM曾經(jīng)報道魚刺誘發(fā)了星座鏈球菌菌血癥，該患者以菌血癥發(fā)病，后期發(fā)現(xiàn)肝內小膿腫，在抗感染治療后，患者體溫正常，膿腫吸收。但是醫(yī)生們認為星座鏈球菌菌血癥并不是無緣由的，應該體內存在原發(fā)的感染病灶，在反復對比患者多次腹部CT后，終于在胰頭部發(fā)現(xiàn)了一個條狀高密度異物，考慮魚刺，并進行手術最終取出異物［12］。這也提示，臨床情況千變萬化，發(fā)現(xiàn)檢查結果與常見情況不同后，治療往往不是終點，它可能只是疾病的一個過程，需要進一步追尋它的起點和終點。

倫理學聲明：本例報告已獲得患者及其家屬知情同意。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：李佳佳負責課題設計，資料分析，撰寫論文；王鶴、郭繼東、王超參與收集數(shù)據(jù)，修改論文；齊文杰負責擬定寫作思路，指導撰寫文章并最后定稿。

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收稿日期：

2022-06-20；錄用日期：2022-08-03

本文編輯：朱晶