衛(wèi)思夢

摘要：本文圍繞衛(wèi)生總費(fèi)用機(jī)構(gòu)法兩種核算方法進(jìn)行對比分析，首先分析衛(wèi)生總費(fèi)用機(jī)構(gòu)法核算的基本依據(jù)以及應(yīng)用方法，然后闡述機(jī)構(gòu)法核算的基本原理，側(cè)重探討個案庫匯總法與標(biāo)準(zhǔn)模板法在實(shí)踐應(yīng)用中存在的優(yōu)劣勢與注意事項(xiàng)，旨在通過合理選取核算方法，確保衛(wèi)生總費(fèi)用核算的準(zhǔn)確性。

關(guān)鍵詞：衛(wèi)生總費(fèi)用；機(jī)構(gòu)法；核算方法

傳統(tǒng)意義上的地區(qū)性衛(wèi)生總費(fèi)用核算需要考慮來源法和機(jī)構(gòu)法的影響。其中，前者反映的是一個國家或地區(qū)在特定時間（一般指1年）內(nèi)為一系列衛(wèi)生服務(wù)活動開展而從全社會籌集的總衛(wèi)生資金，以衛(wèi)生籌資為著眼點(diǎn)，分析與評價衛(wèi)生資金的運(yùn)行情況。而后者反映的是一個地區(qū)在特定時間（一般指1年）內(nèi)，從社會范疇所籌集衛(wèi)生資金在各類、各級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行分配的總額，更加強(qiáng)調(diào)不同領(lǐng)域、不同層次及不同部門中衛(wèi)生資金的分配情況。從這一角度看，在以機(jī)構(gòu)法作為衛(wèi)生總費(fèi)用核算依據(jù)的情況下，不同核算方法的選取會在一定程度上影響數(shù)據(jù)核算結(jié)果。究竟哪種核算方法更加適用于當(dāng)前的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)體系情況，仍有待相關(guān)人員通過對比兩種核算方法優(yōu)劣勢的方式開展進(jìn)一步研究。

一、衛(wèi)生總費(fèi)用機(jī)構(gòu)法核算

（一）衛(wèi)生財(cái)務(wù)年報(bào)

參考現(xiàn)行衛(wèi)生財(cái)務(wù)年報(bào)統(tǒng)計(jì)范圍和衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年報(bào)統(tǒng)計(jì)范圍，可以將醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)劃分為兩大基本類型：第一類為非衛(wèi)生部門機(jī)構(gòu)，指的是衛(wèi)生部門范疇以外的全部系統(tǒng)外機(jī)構(gòu)，例如，政府部門、個人舉辦醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以及企業(yè)/事業(yè)單位等，通常將其定義為系統(tǒng)外機(jī)構(gòu)；第二類為衛(wèi)生部門所屬機(jī)構(gòu)，通常將其定義為系統(tǒng)內(nèi)機(jī)構(gòu)。在衛(wèi)生財(cái)務(wù)年報(bào)數(shù)據(jù)的填列過程中，嚴(yán)格遵循部門管理的基本原則，統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)內(nèi)機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)，且統(tǒng)計(jì)任務(wù)完全由衛(wèi)生局財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)完成。在考慮行政力量因素影響的情況下，系統(tǒng)內(nèi)機(jī)構(gòu)所填報(bào)衛(wèi)生財(cái)務(wù)年報(bào)數(shù)據(jù)不易出現(xiàn)異常值或缺漏項(xiàng)，數(shù)據(jù)質(zhì)量有所保障，包括財(cái)務(wù)收入、支出、床日數(shù)以及人員等在內(nèi)的數(shù)據(jù)信息。而考慮到歸口管理的問題，衛(wèi)生財(cái)務(wù)年報(bào)僅將衛(wèi)生部門所屬機(jī)構(gòu)作為覆蓋對象，單純以衛(wèi)生財(cái)務(wù)年報(bào)數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)核算衛(wèi)生總費(fèi)用，難以確保核算結(jié)果的全面性，必須引起重視。

（二）衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年報(bào)

與上文提到的衛(wèi)生財(cái)務(wù)年報(bào)相比，衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年報(bào)是國家統(tǒng)計(jì)局負(fù)責(zé)的法定報(bào)表，本地下轄區(qū)范圍內(nèi)所有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)需要嚴(yán)格遵循屬地管理的基本原則，根據(jù)自身實(shí)際情況定期依法上報(bào)，上報(bào)對象包括系統(tǒng)內(nèi)機(jī)構(gòu)以及系統(tǒng)外機(jī)構(gòu)兩大部門。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)任務(wù)交由衛(wèi)生局統(tǒng)計(jì)部門完成。從理論上看，衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年報(bào)包括本地區(qū)全部的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，與衛(wèi)生總費(fèi)用核算理論中提到的全社會對象相契合，意味著機(jī)構(gòu)基本信息全面，在一定程度上可以彌補(bǔ)財(cái)務(wù)信息填列數(shù)據(jù)存在的缺失。

需要注意的是，對于衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年報(bào)而言，考慮到數(shù)據(jù)填報(bào)人員自身素質(zhì)水平參差不齊以及填報(bào)部門涉及范圍較廣等影響，加上不同人員對衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年報(bào)各個填列項(xiàng)目理解存在偏差，導(dǎo)致填報(bào)項(xiàng)目數(shù)據(jù)存在異常。除此以外，系統(tǒng)外機(jī)構(gòu)不具備歸口管理約束性，財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)可能出現(xiàn)低報(bào)問題?；诖?，在衛(wèi)生總費(fèi)用核算過程中，僅將衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年報(bào)作為核算依據(jù)，可能會影響核算結(jié)果的準(zhǔn)確性，尤其是隨著統(tǒng)計(jì)制度的完善以及人員素質(zhì)水平的提升，數(shù)據(jù)質(zhì)量需求有不斷提升的趨勢。

（三）機(jī)構(gòu)法核算思路

衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年報(bào)以及衛(wèi)生財(cái)務(wù)管理具有特殊性，兩種方法均將衛(wèi)生總費(fèi)用機(jī)構(gòu)法核算劃分為兩大部門，第一部分是填報(bào)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年報(bào)涉及的機(jī)構(gòu)，核算系統(tǒng)外機(jī)構(gòu)；第二部分是僅針對衛(wèi)生財(cái)務(wù)年報(bào)涉及的機(jī)構(gòu)進(jìn)行填報(bào)，針對系統(tǒng)內(nèi)機(jī)構(gòu)進(jìn)行核算。雖然核算方法存在差異，但衛(wèi)生財(cái)務(wù)年報(bào)中的填列數(shù)據(jù)均可直接應(yīng)用于核算過程，而衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年報(bào)數(shù)據(jù)需要經(jīng)過調(diào)整后應(yīng)用于核算。

二、衛(wèi)生總費(fèi)用核算方法對比

（一）標(biāo)準(zhǔn)模板核算

在應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)模板法核算系統(tǒng)內(nèi)機(jī)構(gòu)總費(fèi)用時，采用的是直接匯總處理衛(wèi)生財(cái)務(wù)機(jī)構(gòu)收入的方式。針對系統(tǒng)外機(jī)構(gòu)可能存在的收入低報(bào)問題，在核算系統(tǒng)該機(jī)構(gòu)費(fèi)用的情況下，將衛(wèi)生財(cái)務(wù)年報(bào)中填列的各類機(jī)構(gòu)人均收入數(shù)直接作為系統(tǒng)外機(jī)構(gòu)人均收入數(shù)，按照如下式方式推算系統(tǒng)外機(jī)構(gòu)總費(fèi)用：

系統(tǒng)外機(jī)構(gòu)總收入＝∑系統(tǒng)內(nèi)i類機(jī)構(gòu)人均收入×系統(tǒng)外i類機(jī)構(gòu)總職工人數(shù)

在這一過程中，系統(tǒng)外機(jī)構(gòu)i類職工總?cè)藬?shù)可以用衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年報(bào)中的相關(guān)數(shù)據(jù)推算，即參考衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年報(bào)中填列i類機(jī)構(gòu)職工總?cè)藬?shù)—參考衛(wèi)生財(cái)務(wù)年報(bào)中填列i類機(jī)構(gòu)職工總?cè)藬?shù)。

（二）個案庫匯總法核算

個案庫匯總方法在核算系統(tǒng)內(nèi)衛(wèi)生總費(fèi)用時，本質(zhì)上采用的是直接匯總衛(wèi)生財(cái)務(wù)年報(bào)中各個機(jī)構(gòu)收入，僅在系統(tǒng)外機(jī)構(gòu)費(fèi)用核算處理上存在一定差別。與機(jī)構(gòu)法其他核算方法相比，個案庫匯總方法整理與利用衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年報(bào)中填列的機(jī)構(gòu)收入數(shù)據(jù)，判斷僅填報(bào)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年報(bào)數(shù)據(jù)各個機(jī)構(gòu)的總收入數(shù)值，剔除異常數(shù)值，并計(jì)算正常機(jī)構(gòu)人均值，直接替代異常機(jī)構(gòu)的人均值，在此基礎(chǔ)之上，計(jì)算系統(tǒng)外機(jī)構(gòu)衛(wèi)生總費(fèi)用。從這一角度看，可以將衛(wèi)生財(cái)務(wù)年報(bào)匯總數(shù)直接作為系統(tǒng)內(nèi)機(jī)構(gòu)總收入。同時，可以按照如下方式核算系統(tǒng)外機(jī)構(gòu)總收入：

系統(tǒng)外機(jī)構(gòu)總收入＝∑系統(tǒng)外i類正常機(jī)構(gòu)人均值（剔除衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年報(bào)中人均收入異常機(jī)構(gòu)后的其他剩余機(jī)構(gòu)）×系統(tǒng)外i類機(jī)構(gòu)總?cè)藬?shù)（按照機(jī)構(gòu)類別分為i類機(jī)構(gòu)的職工總?cè)藬?shù)）×調(diào)整系數(shù)

在該式中，調(diào)整系數(shù)可以通過衛(wèi)生財(cái)務(wù)年報(bào)系統(tǒng)內(nèi)機(jī)構(gòu)總收入/衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年報(bào)系統(tǒng)內(nèi)機(jī)構(gòu)總收入的方式進(jìn)行計(jì)算?？紤]到衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年報(bào)上報(bào)數(shù)據(jù)在實(shí)際工作中可能存在低報(bào)的情況，可以讓同類機(jī)構(gòu)填報(bào)兩個年報(bào)比例關(guān)系，調(diào)節(jié)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年報(bào)收入數(shù)據(jù)，并視實(shí)際情況加以應(yīng)用。

在按照上述方法核算衛(wèi)生總費(fèi)用時，必須重視對準(zhǔn)備剔除異常數(shù)據(jù)的判定。在此過程中，可以納入異常數(shù)據(jù)剔除標(biāo)準(zhǔn)的項(xiàng)目，包括人均收入異常過大、人均收入異常過小以及職工人數(shù)為0等。在核算過程中，可以參考本地?cái)?shù)據(jù)庫實(shí)際情況靈活選取適用標(biāo)準(zhǔn)。

（三）不同核算方法核算結(jié)果對比

對衛(wèi)生總費(fèi)用機(jī)構(gòu)法兩種不同核算方法的應(yīng)用進(jìn)行對比分析，標(biāo)準(zhǔn)模板法借助系統(tǒng)內(nèi)部機(jī)構(gòu)人均收入推定與核算系統(tǒng)外機(jī)構(gòu)總收入，但在此過程中，沒有考慮到同類醫(yī)療機(jī)構(gòu)、系統(tǒng)內(nèi)部人均收入數(shù)值與系統(tǒng)外部人均收入數(shù)值存在的差異。一般來說，對于系統(tǒng)外部同類機(jī)構(gòu)而言，系統(tǒng)內(nèi)機(jī)構(gòu)具有更大的規(guī)模以及更高的服務(wù)量，直接應(yīng)用平均值水平評估系統(tǒng)外收入可能導(dǎo)致衛(wèi)生總費(fèi)用出現(xiàn)高估的問題。尤其對于機(jī)構(gòu)分類粗糙的衛(wèi)生總費(fèi)用核算表格而言，此問題表現(xiàn)更加明顯。以A地區(qū)為例，在個案庫匯總法以及標(biāo)準(zhǔn)模板法兩種核算方法下，基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的差異如下：城市醫(yī)院經(jīng)個案庫匯總法填列人均水平為29.5萬元，經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)模板法填列人均水平為63.6萬元；縣級醫(yī)院經(jīng)個案庫匯總法填列人均水平為23.7萬元，經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)模板法填列人均水平為43.8萬元；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心經(jīng)個案庫匯總法填列人均水平為25.6萬元，經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)模板法填列人均水平為34.8萬元；村衛(wèi)生室經(jīng)個案庫匯總法填列人均水平為1.6萬元，經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)模板法填列人均水平為26.2萬元；門診部經(jīng)個案庫匯總法填列人均水平為14.6萬元，經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)模板法填列人均水平為34.8萬元；疾病預(yù)防控制中心經(jīng)個案庫匯總法填列人均水平為15.7萬元，經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)模板法填列人均水平為43.2萬元；衛(wèi)生監(jiān)督所/衛(wèi)生監(jiān)督中心經(jīng)個案庫匯總法填列人均水平為18.1萬元，經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)模板法填列人均水平為17.4萬元；診所/衛(wèi)生所/護(hù)理站/醫(yī)務(wù)室經(jīng)個案庫匯總法填列人均水平為6.2萬元，經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)模板法填列人均水平為34.8萬元；臨床檢驗(yàn)中心所/臨床檢驗(yàn)中心站經(jīng)個案庫匯總法填列人均水平為19.8萬元，經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)模板法填列人均水平為43.2萬元。同時，在衛(wèi)生總費(fèi)用核算背景下，機(jī)構(gòu)流向法與籌資來源法的差值也較明顯，如表1所示。

與之相比，在應(yīng)用個案庫匯總方法核算系統(tǒng)衛(wèi)生總費(fèi)用時，借助系統(tǒng)外部正常機(jī)構(gòu)人均收入之對系統(tǒng)外機(jī)構(gòu)總收入進(jìn)行推算與統(tǒng)計(jì)。現(xiàn)有數(shù)據(jù)提示：對于系統(tǒng)內(nèi)機(jī)構(gòu)而言，在衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年報(bào)中填列的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)仍明顯低于衛(wèi)生財(cái)務(wù)年報(bào)填列數(shù)值，且在系統(tǒng)外機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)填列中這一問題仍存在，有可能存在更大偏差。從這個角度來看，雖然應(yīng)用個案庫匯總方法對總費(fèi)用進(jìn)行核算過程中引入了基于過衛(wèi)生財(cái)務(wù)年報(bào)系統(tǒng)內(nèi)機(jī)構(gòu)總收入/衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年報(bào)系統(tǒng)內(nèi)機(jī)構(gòu)總收入的調(diào)整系數(shù)，以此種方式對衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年報(bào)匯總數(shù)據(jù)進(jìn)行擴(kuò)大調(diào)整，但仍存在低估核算衛(wèi)生總費(fèi)用的可能性。

三、個案庫匯總法優(yōu)勢分析

對比其他常規(guī)核算方法，在以機(jī)構(gòu)法核算衛(wèi)生總費(fèi)用的過程中，個案庫匯總方法能將兩個年報(bào)中的每家機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)共同納入處理范疇中，從而檢查與調(diào)整原始個案庫中不合理的數(shù)據(jù)和字段，提高核算結(jié)果的精確性。同時，在個案庫匯總方法的應(yīng)用過程中，引入系統(tǒng)外機(jī)構(gòu)參數(shù)推定系統(tǒng)外機(jī)構(gòu)總收入，可以避免受衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)外部收入差異化影響而對核算結(jié)果產(chǎn)生干擾。

基于上述優(yōu)勢，個案庫匯總方法已逐步成為衛(wèi)生總費(fèi)用機(jī)構(gòu)法較常使用的核算方法。但在核算過程中，為了確保結(jié)構(gòu)的精確與可靠，還要著重關(guān)注以下問題：第一，現(xiàn)階段，我國次國家級衛(wèi)生總費(fèi)用機(jī)構(gòu)法核算中對個案庫匯總方法的應(yīng)用仍處于試點(diǎn)起步階段，為進(jìn)一步驗(yàn)證本核算方案的適用性，仍要在多個地區(qū)開展實(shí)證研究，確保核算方法順利以及核算結(jié)果的準(zhǔn)確性，從而完善核算方法。第二，在應(yīng)用個案庫匯總法核算衛(wèi)生總費(fèi)用的過程中，要求當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局或衛(wèi)生廳財(cái)務(wù)以及統(tǒng)計(jì)部門能面向費(fèi)用核算提供衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年報(bào)以及財(cái)務(wù)年報(bào)的個案原始庫作為核算數(shù)據(jù)支持，以確保核算費(fèi)用的真實(shí)性與準(zhǔn)確性。第三，在衛(wèi)生總費(fèi)用機(jī)構(gòu)法應(yīng)用個案庫匯總法進(jìn)行核算時，會涉及大量的數(shù)據(jù)整理工作，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了衛(wèi)生局或衛(wèi)生廳工作人員的日常工作范疇，必須配備專業(yè)的研究團(tuán)隊(duì)，保障數(shù)據(jù)處理能力，支持核算作業(yè)順利完成。

四、結(jié)語

我國早在20世紀(jì)90年代就從制度層面明確省級單位衛(wèi)生總費(fèi)用核算的相關(guān)內(nèi)容。截至2013年，我國實(shí)現(xiàn)了全國范圍內(nèi)各個地區(qū)的衛(wèi)生費(fèi)用核算全覆蓋，核算方法和核算體系也得到了相應(yīng)的完善。在研究籌集資金來源法以及機(jī)構(gòu)流向法的過程中，針對衛(wèi)生總費(fèi)用的核算結(jié)果也更加精確與全面，并在政策評價以及決策支持的過程中發(fā)揮著突出作用。但需要注意的是，從機(jī)構(gòu)法核算衛(wèi)生總費(fèi)用的角度看，具體核算方法的選用會在一定程度上影響核算結(jié)果，要想最大程度上提高衛(wèi)生總費(fèi)用核算的準(zhǔn)確性，仍要相關(guān)人員熟練掌握兩種核算方法的特點(diǎn)與優(yōu)勢，并靈活選取。

參考文獻(xiàn)：

[1]羅潔，李媛媛，李菁，等.分級診療背景下天津市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品費(fèi)用核算分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2021，40（10）：56-59.

[2]崔全苗，胡原生，趙美韜，等.醫(yī)改前后九年甘肅省衛(wèi)生總費(fèi)用機(jī)構(gòu)流向?qū)Ρ确治鯷J].中國社會醫(yī)學(xué)雜志，2020，37（06）：644-649.

[3]蔣艷，徐閱，李博，等.基于機(jī)構(gòu)流向法的北京市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī)費(fèi)用研究[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2020，39（11）：31-34.

[4]羅潔，李媛媛，李菁，等.天津市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)現(xiàn)狀分析——基于經(jīng)常性衛(wèi)生費(fèi)用視角[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2019，36（08）：48-51.

[5]蔣艷，趙麗穎，滿曉瑋，等. 2002—2014年北京市衛(wèi)生總費(fèi)用醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用及藥品費(fèi)用流向分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2016，35（05）：45-47.

[6]鄭敏芳.杭州市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)2006～2008年成本效益與醫(yī)藥費(fèi)用情況分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13（28）：3214-3216.

[7]李鑫梅，李躍平.醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源供給結(jié)構(gòu)與醫(yī)療費(fèi)用增長關(guān)系研究：基于福建省數(shù)據(jù)[J].中華醫(yī)院管理雜志，2019，35（10）：793-797.

[8]賀俊霖，段文娟，劉妍，等.基于“衛(wèi)生費(fèi)用核算體系2011”的遼寧省醫(yī)療費(fèi)用機(jī)構(gòu)分布分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2016，35（11）：32-35.

[9]譚玲，楊練，李見，等.四川省2002—2012年衛(wèi)生總費(fèi)用機(jī)構(gòu)流向及構(gòu)成研究[J].中國公共衛(wèi)生，2014，30（09）：1217-1220.

[10]王金彩，鄭繼海，樊偉峰，等.國家基本藥物制度對不同級別醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)患者醫(yī)藥費(fèi)用影響的調(diào)查分析[J].中國藥房，2012，23（32）：2982-2984.

[11]武文靜.試論建立有效的衛(wèi)生監(jiān)督保障機(jī)制——山西省運(yùn)城市2006與2013年度衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)衛(wèi)生費(fèi)用比較[J].經(jīng)濟(jì)師，2014（12）：285-286.

[12]陳春華，曹勇，朱碧帆，等.2014—2018年上海市老年人治療費(fèi)用核算與分析——基于“衛(wèi)生費(fèi)用核算體系2011”[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2022，39（05）：27-33.