李賢亮,張志廣,葉夢琳,廖曉雪

黃斑水腫(ME)是因腫瘤、炎癥、變性或外傷等因素所形成的黃斑區(qū)水腫、視網(wǎng)膜增厚現(xiàn)象,多數(shù)情況時因糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、濕性老年性黃斑變性、白內(nèi)障人工晶體術等因素所引發(fā)[1-2]。臨床上治療該病的方式包括球內(nèi)或者球外注射曲安奈德、碳酸酐酶抑制劑、非甾體抗炎藥等,或聯(lián)合激光治療、抗新生血管生成藥物、手術治療等,但難免會存在一定程度的缺陷,無法兼顧經(jīng)濟性、安全性、臨床療效等方面。中醫(yī)在治療ME方面積累了諸多可靠經(jīng)驗,近年來越來越多的學者使用中西醫(yī)結(jié)合的治療方式[3]。從中醫(yī)學的理論上分析,ME直接病因為血瘀水停,而引起血瘀水停病理改變多與脾失健運、氣陰虧虛、肝失疏泄等有關,需以治血治氣、遵循治水,配合疏肝解郁、益氣養(yǎng)陰等方法實現(xiàn)標本兼顧,以鞏固療效,降低ME的復發(fā)率?，F(xiàn)觀察抗血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)藥物康柏西普注射液玻璃體腔內(nèi)注射聯(lián)合網(wǎng)膜一號方治療ME的療效,報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年7月—2021年12月三明市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的ME患者100例為研究對象,按照隨機數(shù)字表法分為單一治療組與聯(lián)合治療組,各50例。單一治療組:男28例,女22例;年齡21～76(46.18±6.91)歲;疾病類型:視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞ME 4例,視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞ME 12例,年齡相關性黃斑變性ME 15例,糖尿病視網(wǎng)膜病變ME 19例。聯(lián)合治療組:男26例,女24例;年齡23～74(46.24±6.96)歲;疾病類型:視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞ME 3例,視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞ME 13例,年齡性相關黃斑變性ME 13例,糖尿病視網(wǎng)膜病變ME 21例。2組性別、年齡、疾病類型比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)三明市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 病例選擇標準 納入標準:(1)符合《實用眼科學》中關于ME的診斷標準,即中心視力減退且低于0.3,視野存在相對或者絕對的中心暗點;眼底鏡檢查或者眼底照相見視網(wǎng)膜黃斑區(qū)水腫,中心凹反光彌散或者消失;眼底光學相干斷層掃描(OCT)檢查見黃斑區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層隆起,中心凹厚度>180 μm;眼底血管造影檢查可見黃斑區(qū)強熒光或者熒光滲漏。(2)患者對本研究知情并簽署知情同意書。(3)年齡8～80歲。(4)隨訪和治療依從性好。排除標準:(1)存在嚴重精神疾病以及認知障礙者。(2)拒絕中藥治療者。(3)依從性差者。(4)過敏體質(zhì)者。(5)嚴重性全身系統(tǒng)性疾病者。(6)合并白內(nèi)障者。

1.3 治療方法 于治療前3 d滴入氧氟沙星滴眼液,6次/d,于治療前1 d進行常規(guī)修剪睫毛,沖洗淚道,測量眼壓、檢查視力。單一治療組給予抗VEGF藥物康柏西普注射液玻璃體腔內(nèi)注射治療:取患者仰臥位,實施聚維酮碘液對結(jié)膜囊進行沖洗消毒,在角膜緣后4 mm(人工晶體眼者3.5 mm)位置進針,取康柏西普注射液0.05 ml注入玻璃體腔中,并在患者結(jié)膜囊中涂抹妥布霉素地塞米松眼膏進行包眼,于治療后1個月實施二次注射,持續(xù)治療3個月。聯(lián)合治療組在單一治療組治療基礎上予以網(wǎng)膜一號方口服:方劑組成有車前子20 g,豬苓12 g,白術12 g,澤瀉12 g,黨參15 g,白芍10 g,熟地7 g,生地黃7 g,當歸10 g,黃芪10 g,茯苓15 g,丹參10 g。水煎服或者顆粒劑沖服,2次/d,持續(xù)治療3個月。

1.4 觀察指標與方法 (1)黃斑區(qū)視網(wǎng)膜最大厚度、視力。(2)水腫:在反射圖中以黃斑中心凹處反光點作為中心,分別以0.75 mm、0.50 mm、0.30 mm為半徑做圓形輪廓線,計算輪廓線中信號點平均水腫(EMI)。(3)不良反應:包括玻璃體積血、眼壓升高、視網(wǎng)膜脫離、感染性眼內(nèi)炎等。

1.5 療效判定標準 顯效:視力提高3行以上,黃斑熒光素滲漏消失,OCT圖像顯示ME消失,中心凹厚度在180～220 μm之間;有效:視力提高2～3行,熒光素滲漏范圍縮小,OCT圖像顯示ME減輕,中心凹厚度>220 μm;無效:視力無明顯提高,ME不變或加重,中心凹厚度>220 μm?？傆行?顯效率+有效率。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效比較 單一治療組顯效25例(50.00%),有效19例(38.00%),無效6例(12.00%),總有效率為88.00%。聯(lián)合治療組顯效38例(76.00%),有效12例(24.00%),無效0例,總有效率為100.00%。聯(lián)合治療組治療總有效率高于單一治療組(χ2=4.433,P=0.035)。

2.2 黃斑區(qū)視網(wǎng)膜最大厚度比較 治療前,2組黃斑區(qū)視網(wǎng)膜最大厚度比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療3個月后,2組黃斑區(qū)視網(wǎng)膜最大厚度較治療前降低,且聯(lián)合治療組較單一治療組低(P<0.01),見表1。

表1 單一治療組與聯(lián)合治療組治療前后黃斑區(qū)視網(wǎng)膜最大厚度比較

2.3 視力比較 治療前,2組視力比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療3個月后,聯(lián)合治療組視力優(yōu)于單一治療組(P<0.05),見表2。

表2 單一治療組與聯(lián)合治療組治療前后視力情況比較 (例)

2.4 水腫情況比較 聯(lián)合治療組0.75、0.50、0.30 mm的EMI小于單一治療組(P<0.01),見表3。

表3 單一治療組與聯(lián)合治療組不同半徑的EMI比較

2.5 不良反應比較 聯(lián)合治療組不良反應總發(fā)生率為4.00%,低于單一治療組的22.00%(χ2=7.162,P=0.007),見表4。

表4 單一治療組與聯(lián)合治療組不良反應發(fā)生情況 [例(%)]

3 討 論

ME是因為多種因素造成的復雜性病理過程,發(fā)病機制尚未明確,與血—視網(wǎng)膜屏障破壞存在關系,也是造成視力降低的主要因素之一。ME發(fā)病機制分析如下:(1)炎性反應:在病理情況下白細胞變形的能力降低,運動停滯造成毛細血管閉塞,細胞的表面整合素與黏附分子表達增強介導白細胞和內(nèi)皮細胞間黏附。中性粒細胞和內(nèi)皮細胞之間的黏附可改變細胞之間連接構(gòu)成部分,增強內(nèi)皮細胞通透性,高濃度葡萄糖可提升血管內(nèi)細胞的環(huán)氧合酶-2蛋白轉(zhuǎn)錄表達,誘導VEGF表達,讓血管出現(xiàn)滲漏,因此引起ME。(2)血管循環(huán)異常:病理情況下,血管出現(xiàn)自身調(diào)節(jié)型擴張,視網(wǎng)膜組織缺氧,視網(wǎng)膜血流增強,小動脈阻力隨之降低,從而增強視網(wǎng)膜毛細血管床壓力,血管血液流入到細胞外間隙,因此出現(xiàn)ME。(3)色素上皮層功能失調(diào):色素上皮層的轉(zhuǎn)運功能失衡會造成血—視網(wǎng)膜屏障損傷,提高ME的發(fā)生率。這種疾病的典型癥狀為中心凸凹光反射消失、視物模糊呈昏蒙狀[4]。

隨著治療技術的不斷發(fā)展,抗VEGF藥物治療在降低黃斑厚度和提升視力方面具有明顯的效果?？筕EGF藥物的作用機制為通過阻斷VEGF與其特異性受體結(jié)合發(fā)生跨膜級聯(lián)反應,來減少新生血管生成,以此預防血管的滲漏,達到緩解ME的目的。但考慮到玻璃體腔藥物注射具有不同程度的損傷性,可能造成患者出現(xiàn)角膜損傷、結(jié)膜出血、眼底升高、眼內(nèi)炎等不良反應。據(jù)臨床研究調(diào)查,一些患者在進行注射治療中存在眼睛干澀等情況,且治療中用到的抗生素、聚維酮碘等藥物均可對角膜上皮細胞帶來不同程度的細胞毒性,從而影響眼表功能,這種并發(fā)癥均需引起重視[5-6]。

根據(jù)ME的臨床表現(xiàn)可將其歸屬為中醫(yī)學的“視瞻昏渺”“視正反斜”“視直如曲”“暴盲”等范疇。在《素問·金匱真言論》中有曰“中央黃色、入通于脾”,依照黃斑解剖位置和色澤形態(tài)表示黃斑屬于足太陰脾經(jīng),黃斑歸屬于脾,脾主運化,是氣血生化的根源,后天之本,需脾運健旺而氣血足,目方可敏銳,反之則視物不明,目失所養(yǎng)。ME的病理產(chǎn)物是內(nèi)生水濕,而水停在病理范疇中,屬津液代謝失常,在《血證論》有記載:“血積既久,亦能化為痰水”,血流不暢是血瘀的病理表現(xiàn),可造成脈外的津液流通不暢,形成氣滯,從而出現(xiàn)津停為水。因此ME內(nèi)生水濕與血瘀存在密切聯(lián)系,血瘀而水停是直接的病理機制。所謂脾胃對于水液吸收運化異常,水濕痰飲不化則上泛于目,則表現(xiàn)為水腫。故而中藥治療理論需以益氣健脾、培本行氣、運化水濕為主。

近年來有研究表明,ME與血液異常有關,因此玻璃體腔內(nèi)注射抗VEGF藥物治療可減輕水腫,提升視力[7]?？蛋匚髌兆鳛橐环N重組融合蛋白,是由人VEGF受體中免疫球蛋白樣本區(qū)域2以及血管內(nèi)皮細胞生長因子受體2中免疫球蛋白樣區(qū)域34與人免疫蛋白FC片段相互融合,具有抑制亞型VEGF-B、VEGF-A、胎盤生長因子等作用[8-10]。采用康柏西普玻璃體腔內(nèi)注射可消退視網(wǎng)膜水腫情況,但需考慮到ME具有較高復發(fā)率,多次重復注射抗VEGF藥物可增加注射風險[11]。網(wǎng)膜一號方中茯苓具有利水滲濕、消腫等功效,常用于治療寒熱虛實型水腫;且從現(xiàn)代學藥理研究來講,茯苓可增強細胞中的鉀離子濃度,改善細胞滲透壓[12-13]。黃芩可補益脾肺、升舉陽氣。而澤瀉淡滲利水,多用于治水濕內(nèi)水腫以及痰飲之癥,且澤瀉中澤瀉醇A、澤瀉醇B、24乙酸酯成分均具有利尿滲濕的效果[14]。車前子性微寒,有清肝明目、利尿通淋、清肺化痰等功效。諸藥合用,可達到利水滲濕、補氣活血、行氣健脾、水血同治、明目升陽的功效。本研究結(jié)果顯示,與單一治療組相比,聯(lián)合治療組總有效率明顯更高,水腫和視力情況更優(yōu),且不良反應少,表明網(wǎng)膜一號方聯(lián)合康柏西普注射液玻璃體腔內(nèi)注射治療ME具有切實可靠的療效。值得注意的是,ME患者需避免過度勞累,戒躁戒怒、調(diào)暢情志、健康飲食,做到早診斷、早治療,控制血壓、血糖、血脂,可較好地控制病情加重以及復發(fā)[15]。

綜上所述,康柏西普注射液玻璃體腔內(nèi)注射聯(lián)合網(wǎng)膜一號方治療ME的療效確切,可有效降低黃斑區(qū)視網(wǎng)膜最大厚度,提高視力,改善水腫,且安全性較高。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突。