肖遠(yuǎn)流，梁日青，林嫻，吳志元，高承國(guó)，陳文強(qiáng)（廣東省廉江市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東廉江 524400）

急性大動(dòng)脈閉塞性腦梗死是導(dǎo)致急性缺血性腦卒中患者高致殘率、高死亡率的主要原因[1]。血管內(nèi)介入被我國(guó)急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入診療指南推薦為治療急性大動(dòng)脈閉塞性腦梗死的首選治療方案[2]。臨床實(shí)踐及研究結(jié)果顯示，血管內(nèi)介入救治的急性大動(dòng)脈閉塞性腦梗死患者的治療方案多樣化，同時(shí)預(yù)后存在差異[3]。因此調(diào)查急性大動(dòng)脈閉塞性腦梗死患者的治療方案及明確急性大動(dòng)脈閉塞性腦梗死預(yù)后的影響因素，進(jìn)而加強(qiáng)防治措施，對(duì)此類患者預(yù)后的改善極為重要。本研究通過探討血管內(nèi)介入治療急性大動(dòng)脈閉塞性腦梗死預(yù)后的影響因素，旨在為急性大動(dòng)脈閉塞性腦梗死的醫(yī)治及血管內(nèi)介入的應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究得到本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。回顧性分析2019 年9 月至2022 年5 月在我院醫(yī)治的116例急性大動(dòng)脈閉塞性腦梗死患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）腦梗死符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）行血管內(nèi)介入治療；（3）年齡＞18 歲；（4）影像學(xué)檢查結(jié)果證實(shí)存在導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損的閉塞責(zé)任血管是大血管（直徑>2 mm）；（5）6 分≤美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Instituteof Health stroke scale，NIHSS）評(píng)分≥24 分。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)后影像資料等臨床資料缺失者；（2）腫瘤患者、傳染病患者；（3）存在認(rèn)知功能障礙或既往伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病病史者。

1.2 方法

統(tǒng)計(jì)治療急性大動(dòng)脈閉塞性腦梗死患者所采用的治療方案和術(shù)后90 d 的改良Rankin 量表評(píng)分（modified Rankin scale，mRS）評(píng)分。根據(jù)mRS 評(píng)分將急性大動(dòng)脈閉塞性腦梗死患者分為預(yù)后良好組和預(yù)后不良組。統(tǒng)計(jì)兩組預(yù)后的影響因素（男、年齡＞70 歲、心源性栓塞型腦梗死、基線側(cè)支代償評(píng)分為良好、發(fā)病至行血管內(nèi)介入治療＜4.5 h、入院時(shí)NIHSS 評(píng)分＞15分、血管再成功灌注、高血壓、糖尿病、吸煙史、高血脂、腦卒中史、橋接治療、動(dòng)脈閉塞部位），先進(jìn)行單因素分析，隨后以預(yù)后不良為因變量進(jìn)行多因素分析。mRS評(píng)分0～2 分被定義為預(yù)后良好，而mRS 評(píng)分3～6 分定義為預(yù)后不良（6 分為死亡）[4]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

統(tǒng)計(jì)軟件為SPSS 22.0。計(jì)算資料采用頻數(shù)和百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)分析數(shù)據(jù)。對(duì)于組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素篩選后納入多因素logistic回歸分析，評(píng)價(jià)預(yù)后的影響因素。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)方案及預(yù)后情況

橋接治療患者占44.8%（52 例），其中阿替普酶靜脈溶栓+血管內(nèi)機(jī)械取栓+血管內(nèi)血栓抽吸技術(shù)占21.5%（25 例）、阿替普酶靜脈溶栓+血管內(nèi)機(jī)械取栓占13.8%（16 例）、阿替普酶靜脈溶栓+血管內(nèi)血栓抽吸技術(shù)占9.5%（11 例）。直接血管內(nèi)介入治療的患者占55.2%（64 例），其中血管內(nèi)機(jī)械取栓占22.4%（26 例）、血管內(nèi)機(jī)械取栓+血管內(nèi)血栓抽吸技術(shù)占16.4%（19例）、血管內(nèi)血栓抽吸技術(shù)占11.2%（13 例）、動(dòng)脈溶栓占5.2%（6 例）。

預(yù)后良好和預(yù)后不良的患者分別占53.4%（62例）和46.6%（54 例）。

2.2 預(yù)后影響因素的單因素分析

入院時(shí)NIHSS 評(píng)分＞15 分、基線側(cè)支代償評(píng)分為良好、心源性栓塞型腦梗死、發(fā)病至行血管內(nèi)介入治療＜4.5 h、高血壓均符合多因素logistic 回歸分析的納入條件（均P<0.05）。見表1。

表1 預(yù)后影響因素的單因素分析 例（%）

2.3 預(yù)后影響因素的多因素分析

入院時(shí)NIHSS 評(píng)分＞15 分和心源性栓塞型腦梗死是預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而基線側(cè)支代償評(píng)分為良好和發(fā)病至行血管內(nèi)介入治療＜4.5 h 則是預(yù)后良好的獨(dú)立保護(hù)因素（P<0.05）。見表2。

表2 預(yù)后影響因素的多因素分析

3 討論

橋接治療患者只占44.8%，而直接血管內(nèi)介入治療患者相對(duì)多見（占55.2%），原因可能如下：（1）部分患者有靜脈溶栓的禁忌證；（2）近年有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，在靜脈溶栓時(shí)間窗內(nèi)，直接機(jī)械取栓與橋接治療對(duì)急性前循環(huán)大血管閉塞性腦梗死的臨床療效和安全性相 似[4-5]。此外，靜脈溶栓在一定程度上增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，當(dāng)部分患者經(jīng)濟(jì)實(shí)在困難時(shí)，我們也不得不采用直接血管內(nèi)介入治療。我院采用的治療手段多樣化，例如橋接治療中有阿替普酶靜脈溶栓+血管內(nèi)機(jī)械取栓等，而直接血管內(nèi)介入治療則有血管內(nèi)機(jī)械取栓、血管內(nèi)血栓抽吸技術(shù)、動(dòng)脈溶栓等，之所以會(huì)出現(xiàn)多種治療方案是因?yàn)楸驹横t(yī)師依據(jù)患者的病情進(jìn)行個(gè)體化診治有關(guān)。預(yù)后良好的患者占53.4%，與張磊等[6]報(bào)道的51.1%類似，但高于史宗杰等[7]報(bào)道的43.8%，這可能與各地區(qū)患者的病情、醫(yī)療水平和急性大動(dòng)脈閉塞性腦梗死預(yù)后的影響因素等存在差異有關(guān)。

高血壓與急性大動(dòng)脈閉塞性腦梗死預(yù)后不良關(guān)系密切，原因可能如下：高血壓患者在急性大動(dòng)脈閉塞性腦梗死急性期常存在高血壓反應(yīng)，從而導(dǎo)致腦疝等的發(fā)生率增高[8]。此外，持續(xù)高血壓會(huì)導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞及平滑肌細(xì)胞功能損傷，也可抑制血管內(nèi)皮舒張，從而影響軟腦膜側(cè)支循環(huán)等的形成（本文表2 的結(jié)果顯示，基線側(cè)支代償評(píng)分為良好是預(yù)后良好的獨(dú)立保護(hù)因素），因此高血壓患者在住院期間神經(jīng)功能惡化的風(fēng)險(xiǎn)高，神經(jīng)功能恢復(fù)良好率相對(duì)低[9]。入院時(shí)NIHSS評(píng)分＞15 分是急性大動(dòng)脈閉塞性腦梗死預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，原因可能是：NIHSS 評(píng)分可用于評(píng)估腦梗死患者神經(jīng)功能缺損程度，基線評(píng)估可以評(píng)估腦梗死嚴(yán)重程度，NIHSS 評(píng)分越高表示患者神經(jīng)功能缺失越嚴(yán)重，伴有其他功能受損（如吞咽障礙、視野缺損等）的概率也越大，因此當(dāng)急性大動(dòng)脈閉塞性腦梗死患者的NIHSS 評(píng)分越高，就說明患者的病情越嚴(yán)重，預(yù)后不良的概率也越大[10]。心源性栓塞型腦梗死是急性大動(dòng)脈閉塞性腦梗死預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，原因可能為：（1）心源性栓塞型腦梗死本質(zhì)是血栓導(dǎo)致的急性腦栓塞事件，發(fā)病急驟，常是供血突然中斷，受累面積相對(duì)較大，而且大動(dòng)脈閉塞后往往難以及時(shí)建立良好的側(cè)支循環(huán)，缺血半暗帶組織對(duì)缺血的耐受性也較弱[11]；（2）TOAST 各亞型患者入院時(shí)的 NIHSS 評(píng)分常以心源性栓塞型腦梗死最高，而且靜脈溶栓治療心源性栓子的效果不理想[12-13]。

基線側(cè)支代償評(píng)分為良好是急性大動(dòng)脈閉塞性腦梗死預(yù)后良好的獨(dú)立保護(hù)因素，原因可能是急性大動(dòng)脈閉塞性腦梗死治療的關(guān)鍵在于挽救缺血半暗帶組織[14]，良好的側(cè)支循環(huán)是缺血半暗帶組織延遲轉(zhuǎn)化為核心梗死區(qū)的關(guān)鍵性決定因素，對(duì)于側(cè)支循環(huán)差的急性大動(dòng)脈閉塞性腦梗死患者而言，由于缺血半暗帶組織無法得到血液有效的灌注，其核心梗死區(qū)可在短時(shí)間內(nèi)迅速增大，進(jìn)而嚴(yán)重影響患者的預(yù)后[15]。發(fā)病至行血管內(nèi)介入治療＜4.5 h 之所以是急性大動(dòng)脈閉塞性腦梗死患者預(yù)后良好的獨(dú)立保護(hù)因素，可能是發(fā)病至行血管內(nèi)介入治療的時(shí)間越短，可選擇的治療手段就越多，醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)患者的病情進(jìn)行個(gè)體化診治。此外，發(fā)病至行血管內(nèi)介入時(shí)間越短，凝血系統(tǒng)過度活化的概率就越低，腦組織缺血缺氧的時(shí)間也越短，血管內(nèi)介入等治療手段挽救的缺血半暗帶組織越多，腦梗死面積就越小，最后預(yù)后也更好[16]。

綜上，本文采用直接血管內(nèi)介入治療急性大動(dòng)脈閉塞性腦梗死相對(duì)多見。入院時(shí)NIHSS 評(píng)分＞15 分和心源性栓塞型腦梗死是預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而基線側(cè)支代償評(píng)分為良好和發(fā)病至行血管內(nèi)介入治療＜4.5 h 則是預(yù)后良好的獨(dú)立保護(hù)因素。