許舒宇， 范 震， 王佐林

（上海牙組織修復(fù)與再生工程技術(shù)研究中心，同濟(jì)大學(xué)附屬口腔醫(yī)院口腔種植科，上海 200072）

上頜竇是位于上頜骨內(nèi)的重要解剖結(jié)構(gòu)，竇腔骨壁覆蓋施耐德膜（Schneiderian membrane），又稱上頜竇膜。 上頜后牙缺失時(shí)，易發(fā)生上頜竇氣化和牙槽骨吸收，導(dǎo)致上頜后牙區(qū)可用骨量不足，難以完成種植牙修復(fù)治療[1]。經(jīng)典的上頜竇底提升術(shù)是解決該區(qū)域骨量不足最常用的治療方法[2]，其方法為通過(guò)提升Schneiderian膜，在膜與上頜竇底壁間形成的空間內(nèi)置入骨替代材料作為支架，以引導(dǎo)提升區(qū)域新骨生成。

近年來(lái)，隨著學(xué)者們對(duì)上頜竇底提升術(shù)式療效的總結(jié)和分析，對(duì)經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇底提升術(shù)中缺牙區(qū)可用骨高度的要求逐漸降低[3]。加之上頜竇底提升手術(shù)工具的改良，種植體形態(tài)設(shè)計(jì)、材料、表面處理方式的改進(jìn)，越來(lái)越多的臨床醫(yī)生為患者選擇經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇底提升術(shù)同期種植。而對(duì)于上頜竇內(nèi)成骨相關(guān)細(xì)胞的來(lái)源是骨壁還是上頜竇黏膜、上頜竇底提升療效是否與年齡或性別相關(guān)、同期種植的時(shí)機(jī)、余留骨高度（RBH）的影響、是否需要置入骨替代材料[4-5]等問(wèn)題，至今仍有爭(zhēng)議。本文就上頜竇內(nèi)成骨機(jī)制的研究成果，結(jié)合本院口腔種植科10余年上頜竇底提升術(shù)的治療效果，總結(jié)臨床操作的方法與技巧，提出手術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、簡(jiǎn)單易行、更安全可靠的上頜竇底提升術(shù)的方案與理念。

1 上頜竇底提升術(shù)中的成骨機(jī)制

上頜竇底提升后竇腔內(nèi)新生骨來(lái)源的相關(guān)研究較多，主要認(rèn)為是上頜竇骨壁、牙槽骨及Schneiderian膜單獨(dú)或聯(lián)合作用引導(dǎo)新骨生成。雖然已有研究[6-10]證實(shí)Schneiderian膜內(nèi)存在骨祖細(xì)胞，但目前能夠證明Schneiderian膜參與成骨過(guò)程的直接證據(jù)依舊不足。

與長(zhǎng)骨、軀干骨及其他口腔頜面部骨創(chuàng)傷修復(fù)后成骨不同，上頜竇底提升術(shù)骨組織新生并非在受創(chuàng)傷的骨組織內(nèi)，而是位于提升后的膜及上頜竇底壁之間。本團(tuán)隊(duì)對(duì)2010年1月至2020年12月間于同濟(jì)大學(xué)附屬口腔醫(yī)院口腔種植科就診的1 210例行經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇底提升術(shù)同期種植患者的治療效果進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，上頜竇底提升術(shù)的成骨效果與患者年齡、性別等因素?zé)o顯著相關(guān)性，而與提升膜的高度密切相關(guān)，提示該區(qū)域可能存在特殊的骨再生機(jī)制[11]。本團(tuán)隊(duì)建立模擬臨床上頜竇底提升小鼠模型，利用單細(xì)胞測(cè)序、Cre-Dre雙重組酶報(bào)告小鼠體內(nèi)標(biāo)記、體內(nèi)雙示蹤及慢病毒轉(zhuǎn)染等技術(shù)，發(fā)現(xiàn)并鑒定了來(lái)源于上皮組織、具有上皮和間充質(zhì)雙重功能屬性和骨祖細(xì)胞轉(zhuǎn)錄本特征、擁有強(qiáng)大成骨能力的Krt14+Ctsk+細(xì)胞亞群，其在上頜竇底提升術(shù)后成骨過(guò)程中發(fā)揮非常重要的作用 （圖1），該研究成果于2022年以獨(dú)立通信作者發(fā)表于Cell Research[11]。文章發(fā)表同期，美國(guó)康奈爾大學(xué)威爾康奈爾醫(yī)學(xué)院知名骨科研究專家Matthew Greenblatt教授以“塑形上頜竇：一種新型Krt14+Ctsk+細(xì)胞譜系亞群驅(qū)動(dòng)再生骨的形成”為題，在Cell Research上發(fā)表配圖述評(píng)，該述評(píng)重點(diǎn)指出，Krt14+Ctsk+類群細(xì)胞的發(fā)現(xiàn)對(duì)于經(jīng)典的成骨細(xì)胞分類理論提出了挑戰(zhàn)，提示上皮結(jié)構(gòu)可以為成骨提供重要的細(xì)胞來(lái)源（圖 2）[12]。

圖1 上頜竇底提升術(shù)后成骨過(guò)程中發(fā)揮重要作用的，具有上皮和間充質(zhì)雙重功能屬性和骨祖細(xì)胞轉(zhuǎn)錄本特征的Krt14+Ctsk+細(xì)胞亞群Figure 1 The Krt14+Ctsk+ cell subpopulation plays an important role in the osteogenesis process after maxillary sinus floor elevation surgery,with dual properties of epithelial and mesenchymal functions and transcriptional characteristics of bone precursor cells

圖2 美國(guó)康奈爾大學(xué)Matthew Greenblatt教授在Cell Research上發(fā)表配圖述評(píng)[12]Figure 2 Professor Matthew Greenblatt from Cornell University commented on Cell Research through illustrations[12]

2 經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇底提升術(shù)的新技術(shù)與理念

2.1 經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇底提升術(shù)的臨床操作與技巧

臨床常用的幾種安全有效的竇底膜提升方法[13]包括種植體植入提升竇底膜（旋磨法）、超聲骨刀提升法及骨鑿法提升竇底膜（圖3）。

圖3 經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇底提升術(shù)病例Figure 3 Cases of TSFE

2.1.1 種植體植入提升竇底膜（旋磨法） 方法為應(yīng)用擴(kuò)孔鉆逐級(jí)備孔至近竇底1 mm處，換用球鉆磨除竇底骨至有落空感時(shí)停止。在種植位點(diǎn)根方放置濃縮生長(zhǎng)因子（CGF），植入種植體，利用種植體擠壓抬升竇底膜。其優(yōu)點(diǎn)是避免了采用Summers骨鑿沖頂竇底給患者帶來(lái)的頭部振蕩感，手術(shù)快速且損傷小。操作時(shí)需注意，近竇底骨時(shí)，應(yīng)減慢球鉆轉(zhuǎn)速，防止突然的骨壁穿通導(dǎo)致竇底膜穿孔。該方法具有較高的技術(shù)敏感性，需由有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生完成操作。

2.1.2 超聲骨刀提升法 方法為應(yīng)用擴(kuò)孔鉆逐級(jí)備孔至近竇底1 mm處，使用超聲骨刀工作端磨除竇底骨組織至阻力突然減小，表明所有殘留骨已被磨除；再使用黏膜剝離器在上頜竇底分離竇膜。超聲骨刀工作時(shí)噴出的水和汽可以輔助竇底膜的抬升，也可避免使用敲擊骨鑿沖頂給患者帶來(lái)的不適，降低膜穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，其能切割余留硬組織而不損傷軟組織，具有創(chuàng)傷小、出血少的優(yōu)點(diǎn)。本團(tuán)隊(duì)于2012年曾發(fā)表相關(guān)研究[14]，結(jié)果表明，超聲骨刀用于竇底膜的抬高，簡(jiǎn)化了竇底膜提升的操作程序，并減少了竇底膜穿孔發(fā)生的可能性。

2.1.3 骨鑿法提升竇底膜 方法為應(yīng)用擴(kuò)孔鉆逐級(jí)擴(kuò)孔時(shí)，依次用相應(yīng)直徑的骨鑿逐級(jí)敲擊使竇底骨壁發(fā)生骨折，并將竇底骨壁及竇膜提升至預(yù)計(jì)高度。隨后于種植窩底部放置CGF，完成種植體植入。應(yīng)注意當(dāng)敲擊時(shí)的阻力過(guò)大時(shí)，需利用錐形束CT(cone-beam computed tomography, CBCT) 檢查骨組織形態(tài)、位置、厚度、密度及是否有間隔阻擋。若竇底骨壁呈斜坡?tīng)罨蚬敲芏容^高，建議改用其他提升方法，防止一側(cè)窩洞基底部骨過(guò)厚致使提升困難，而另一側(cè)已經(jīng)進(jìn)入上頜竇底導(dǎo)致穿孔。

經(jīng)牙槽嵴頂提升上頜竇底時(shí)，竇底骨質(zhì)穿通后，首先進(jìn)行鼻通氣試驗(yàn)進(jìn)行膜完整性的檢測(cè)。將CGF膜置入竇底后，捏住患者鼻尖部，囑患者用鼻腔吸氣，再囑患者用鼻腔呼氣，使上頜竇底膜向下與CGF膜更加貼合，反復(fù)幾次來(lái)檢測(cè)上頜竇底膜的完整性。確認(rèn)鼻通氣試驗(yàn)陰性后，同期植入種植體，利用種植體的緩慢旋轉(zhuǎn)來(lái)提升膜所需的高度，一次性完成上頜竇底提升術(shù)。

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，上頜后牙區(qū)的RBH會(huì)影響上頜竇底提升術(shù)后的種植體存留率。2011年，Chen等[15]在指南中建議，竇底R(shí)BH≥5 mm 時(shí)，建議使用經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇底提升術(shù)。2017年，Lundgren等[16]提出，應(yīng)根據(jù)上頜后牙區(qū) RBH 來(lái)選擇不同的骨增量方案：當(dāng)RBH≥5 mm時(shí)，應(yīng)選擇經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇底提升術(shù)+同期種植；當(dāng)5 mm＞RBH≥3 mm時(shí)，應(yīng)選擇經(jīng)前外側(cè)壁開(kāi)窗上頜竇底提升術(shù)+同期種植；當(dāng)RBH＜3 mm時(shí)，應(yīng)選擇經(jīng)前外側(cè)壁開(kāi)窗上頜竇底提升術(shù)+延期種植。在2018年中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)口腔種植專業(yè)委員會(huì)共識(shí)會(huì)議[4]中，專家們通過(guò)對(duì)各自單位的臨床病例進(jìn)行回顧分析和總結(jié)，他們認(rèn)為，當(dāng)RBH≥4 mm時(shí)，應(yīng)用經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇底提升術(shù)的臨床效果是可預(yù)期的。但也有學(xué)者[17]認(rèn)為，經(jīng)前外側(cè)壁開(kāi)窗的上頜竇底提升術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷大、治療費(fèi)用高及有增加術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。本團(tuán)隊(duì)曾報(bào)道微創(chuàng)的經(jīng)前外側(cè)壁“小開(kāi)窗”上頜竇底提升術(shù)[17]（圖4），文中報(bào)道的方法大大減小了傳統(tǒng)側(cè)壁開(kāi)窗上頜竇底提升手術(shù)的創(chuàng)傷，但與經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇底提升術(shù)相比，側(cè)壁開(kāi)窗上頜竇底提升術(shù)需要頰側(cè)附加切口，會(huì)更大范圍地剝離頰側(cè)黏膜瓣，造成除種植窩外的額外骨創(chuàng)傷，因此，仍有創(chuàng)傷大、術(shù)后疼痛、水腫嚴(yán)重的問(wèn)題。

圖4 左側(cè)上頜竇行經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇底提升術(shù)，右側(cè)上頜竇行經(jīng)前外側(cè)壁開(kāi)窗上頜竇底提升術(shù)的病例Figure 4 Left side showing a case of TSFE, and the right side showing a case of maxillary sinus floor elevation through the lateral wall approach

我們對(duì)2013年5月至2022年12月于同濟(jì)大學(xué)附屬口腔醫(yī)院口腔種植科行經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇底提升術(shù)同期種植的1 707例患者的治療效果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果顯示，RBH≥5 mm組與RBH＜5 mm組相比，成骨效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；RBH＜5 mm組行經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇底提升術(shù)后可以獲得與RBH≥5 mm組相當(dāng)?shù)某晒切Ч?/p>

2.2 經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇底提升術(shù)中CGF的應(yīng)用

自2013年起，我們?cè)谶M(jìn)行上頜竇底提升術(shù)中常規(guī)應(yīng)用CGF。CGF應(yīng)用方法為將CGF壓制成膜，于上頜竇底膜提升后置入CGF膜，或?qū)GF包裹于種植體尖端，隨種植體同期植入。CGF的主要作用：在種植體植入的過(guò)程中，柔軟且有一定韌性的CGF可以有效緩沖種植體尖端對(duì)抬升的上頜竇膜的壓力，防止上頜竇底膜穿孔；CGF中富含免疫因子，有良好的抗感染作用；其內(nèi)含豐富的生長(zhǎng)因子，能促進(jìn)新骨生成及改建[18]；即使有小的上頜竇底膜穿孔，CGF也能發(fā)揮封閉及抗感染的作用[19]，同時(shí)促進(jìn)上頜竇底膜的愈合（圖5）。本團(tuán)隊(duì)對(duì)經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇底提升術(shù)同期種植中使用CGF病例的竇內(nèi)成骨效果進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果顯示，術(shù)中使用CGF減少了上頜竇底膜穿孔的可能性，CGF占據(jù)上頜竇膜提升空間有利于竇內(nèi)成骨，其成骨效率與使用骨替代材料組相當(dāng)。

圖5 經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇底提升術(shù)同期植入種植體中CGF的應(yīng)用Figure 5 The application of CGF in implants placed imultaneously with TSFE

2.3 不使用骨替代材料仍可獲得良好的成骨效果

本團(tuán)隊(duì)的臨床數(shù)據(jù)顯示，采用經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇底提升術(shù)同期種植，不置入骨替代材料組（僅置入CGF膜）與置入骨替代材料組，術(shù)后6個(gè)月與術(shù)后當(dāng)日相比，提升高度有所下降，但2組在術(shù)后6個(gè)月均能獲得良好的成骨效果，成果效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析其可能原因：經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇底提升術(shù)同期植入種植體時(shí)，種植體的尖端穩(wěn)定了抬升的上頜竇底膜，以對(duì)抗上頜竇膜所受到的重力和上頜竇內(nèi)流動(dòng)的空氣所產(chǎn)生的剪切力，與CGF一起為上頜竇提升區(qū)域提供了穩(wěn)定的成骨空間。該空間由上頜竇底壁作為基底，空間內(nèi)由膜提升及種植窩洞制備后滲出的血液所充滿，同時(shí)上頜竇底骨壁及Schneiderian膜為骨再生提供了成骨細(xì)胞來(lái)源，具備了穩(wěn)定的成骨空間，擁有了成骨細(xì)胞來(lái)源，以及血液和CGF中的生長(zhǎng)因子，三者共同為上頜竇內(nèi)成骨提供基礎(chǔ)和保證。

3 討論

3.1 上頜竇底提升術(shù)的成骨機(jī)制

有關(guān)上頜竇底提升后竇腔內(nèi)新生骨的來(lái)源一直存在爭(zhēng)議。2009年，Srouji等[6]將人上頜竇膜的上皮層、固有層和骨膜樣層分離，并將其與無(wú)機(jī)物材料混合后異位植入小鼠皮下組織，發(fā)現(xiàn)與上頜竇膜細(xì)胞混合后，無(wú)機(jī)物顆粒的周?chē)霈F(xiàn)成骨現(xiàn)象，免疫組織化學(xué)染色結(jié)果也證實(shí)有上頜竇膜誘導(dǎo)產(chǎn)生與成骨分化相關(guān)的堿性磷酸酶、骨鈣素等成分。Berbéri等[7]對(duì)人類離體上頜竇膜進(jìn)行細(xì)胞分離、培養(yǎng)，證實(shí)人類上頜竇膜細(xì)胞（human maxillary sinus mucosal cells，hMSMCs）不僅在鏡下呈現(xiàn)間充質(zhì)干細(xì)胞的形態(tài)，也存在成骨標(biāo)志物的轉(zhuǎn)錄表達(dá)，因此認(rèn)為hMSMCs 含有能夠分化成骨的間充質(zhì)干細(xì)胞。與其他牙髓間充質(zhì)干細(xì)胞相比，hMSMCs 的成骨潛能更高。Rong等[8]在犬上設(shè)計(jì)了3種側(cè)壁開(kāi)窗上頜竇底提升模型：一種是正常的上頜竇底提升同期置入骨替代材料的模型，另外2種分別采用超薄鈦膜阻隔了上頜竇底骨壁和上頜竇膜；結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在正常上頜竇底提升模型中，竇底骨壁有大量新生骨與骨增量材料完成骨愈合，上頜竇底膜處有少量新生骨，無(wú)論是阻隔上頜竇底膜還是阻隔上頜竇底骨壁，只要被鈦膜阻隔則不會(huì)有新生骨生成。該實(shí)驗(yàn)證實(shí)了上頜竇底骨壁和Schneiderian膜均是竇腔內(nèi)新生骨的來(lái)源。Graziano等[9]發(fā)現(xiàn)，人上頜竇膜中存在干細(xì)胞因子受體 CD117陽(yáng)性表達(dá)的細(xì)胞，這種CD117陽(yáng)性的未分化祖細(xì)胞已被證實(shí)具備無(wú)須誘導(dǎo)的自我成骨分化的潛能。Lie等[10]在牙列缺失患者的上頜后牙區(qū)行不置入骨替代材料的上頜竇底提升術(shù)，術(shù)后6個(gè)月的免疫組織化學(xué)結(jié)果顯示，在保證竇底提升空間穩(wěn)定的前提下，即使不置入骨替代材料，上頜竇內(nèi)仍然能夠有顯著的新骨形成。上述研究間接證實(shí)了Schneiderian膜能夠提供成骨細(xì)胞來(lái)源，但缺少直接的細(xì)胞來(lái)源證據(jù)證明這一觀點(diǎn)。

本團(tuán)隊(duì)為此建立模擬臨床上頜竇底提升小鼠模型，利用單細(xì)胞測(cè)序、Cre-Dre雙重組酶報(bào)告小鼠體內(nèi)標(biāo)記、體內(nèi)雙示蹤及慢病毒轉(zhuǎn)染等技術(shù)，創(chuàng)新性發(fā)現(xiàn)并鑒定了來(lái)源于上皮組織、具有上皮和間充質(zhì)雙重功能屬性和骨祖細(xì)胞轉(zhuǎn)錄本特征的Krt14+Ctsk+細(xì)胞亞群，其在上頜竇底提升術(shù)后成骨過(guò)程中發(fā)揮非常重要的作用[11]。該發(fā)現(xiàn)突破了引導(dǎo)骨再生成骨細(xì)胞來(lái)源稀缺這一世界醫(yī)學(xué)難題，揭示了在國(guó)際口腔醫(yī)學(xué)領(lǐng)域被重點(diǎn)關(guān)注、并用傳統(tǒng)骨再生理論無(wú)法解釋的上頜竇內(nèi)骨再生新機(jī)制。

3.2 年齡和性別對(duì)上頜竇底提升術(shù)成骨效果的影響

2014年，Gonzalez等[20]對(duì)102例經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇底提升術(shù)的患者進(jìn)行了平均29.7 個(gè)月（6～100個(gè)月）的術(shù)后隨訪，發(fā)現(xiàn)種植體成功率與年齡、性別無(wú)關(guān)。本團(tuán)隊(duì)對(duì)經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇底提升術(shù)同期種植病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析的結(jié)果也顯示，性別及年齡對(duì)上頜竇底提升成骨效率無(wú)顯著影響，成骨效率與膜的提升高度密切相關(guān)[11]。不同年齡階段或不同性別的患者，在竇底膜提升并穩(wěn)定后，均能獲得良好的成骨效果。

3.3 余留骨高度與術(shù)式選擇：側(cè)壁開(kāi)窗與經(jīng)牙槽嵴頂入路

2011年，Bernardello等[21]進(jìn)行了一項(xiàng)多中心臨床研究，對(duì)來(lái)自6個(gè)不同治療中心的117例上頜竇底R(shí)BH＜5 mm的患者（134顆種植體）進(jìn)行了平均48.2個(gè)月的隨訪，結(jié)果顯示，種植體存留率為96.3%，骨增量平均高度為（6.48±2.38）mm，該研究認(rèn)為RBH并不是影響上頜竇內(nèi)成骨效果及種植體存留率的唯一因素。Qian等[22]將 RBH 劃分為3組（2～4 mm 組、4～6 mm 組、6～8 mm 組），觀察經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇底提升術(shù)后RBH與種植體穩(wěn)定性的關(guān)系，結(jié)果顯示，術(shù)后20周內(nèi)，各組種植體穩(wěn)定性系數(shù)（implant stability quotient, ISQ）值變化趨勢(shì)相同，并且不同RBH之間的ISQ值并無(wú)顯著差異，說(shuō)明竇底R(shí)BH不是影響種植體穩(wěn)定性的決定性因素。

因此，在上頜竇底提升術(shù)中，RBH不是術(shù)式選擇考慮的唯一因素，種植體與抬升的上頜竇膜維持穩(wěn)定的成骨空間，即可獲得良好的成骨效果。當(dāng)擬進(jìn)行上頜竇底提升的區(qū)域牙槽嵴頂骨皮質(zhì)線及上頜竇底皮質(zhì)線清晰且完整，無(wú)上頜竇囊腫、上頜竇間隔等不利因素時(shí)，在能保證種植體初期穩(wěn)定性的情況下，采用經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇底提升術(shù)既能減小手術(shù)創(chuàng)傷、降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)、減少手術(shù)費(fèi)用，還可以實(shí)現(xiàn)維持穩(wěn)定的膜位置，以及穩(wěn)定竇內(nèi)成骨空間的作用，從而獲得良好且長(zhǎng)期穩(wěn)定的骨再生效果（圖6）。

圖6 獲得上頜竇底提升術(shù)長(zhǎng)期良好成骨效果的影響因素Figure 6 Factors influencing the long-term favourable osteogenic effect of maxillary sinus floor elevation

3.4 骨替代材料及生長(zhǎng)因子的應(yīng)用

目前上頜竇底提升術(shù)中置入的多為低替代率的骨增量材料，其應(yīng)用的利弊尚無(wú)明確定論。材料的低替代率保證了上頜竇內(nèi)及種植體周?chē)墓求w積，能夠在新骨形成期間，乃至更長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)保持穩(wěn)定，為新骨形成提供更大的空間[23]，但也造成了移植骨區(qū)始終為新生骨和骨替代材料的復(fù)合物，其結(jié)構(gòu)與自體骨始終存在差異，可能存在妨礙新生骨附著于種植體表面的問(wèn)題。殘留的骨增量材料是否會(huì)影響種植體骨結(jié)合率及種植體的長(zhǎng)期留存率尚不清楚。

Nedir等[24]為上頜竇底提升患者植入25顆10 mm長(zhǎng)的種植體，術(shù)中不置入骨替代材料，術(shù)后當(dāng)日種植體進(jìn)入上頜竇內(nèi)的平均長(zhǎng)度為4.9 mm，5年后的影像學(xué)檢查結(jié)果顯示，種植體在上頜竇內(nèi)的平均高度降低至1.5 mm，該結(jié)果提示種植體進(jìn)入上頜竇內(nèi)的部分有3.4 mm（70%）的新生骨生成。Chen等[25]于2022年發(fā)表文章比較了經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇底提升術(shù)聯(lián)合CGF同期種植（置入或不置入骨替代材料）的臨床效果，其中擬種植區(qū)域RBH為4～6 mm。該回顧性研究共納入了44名患者，他們接受了經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇底提升術(shù)聯(lián)合應(yīng)用CGF并同時(shí)放置了60顆種植體，隨后進(jìn)行了24個(gè)月的臨床觀察；結(jié)果顯示，使用骨替代材料組與僅使用CGF組間提升高度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.360），24個(gè)月時(shí)的垂直骨吸收差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.097），邊緣骨喪失差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（前12個(gè)月邊緣骨喪失為0.707 mm，第13～24個(gè)月邊緣骨喪失為0.922 mm），無(wú)論是否進(jìn)行骨移植，種植體成功率均為100%。因此，得出結(jié)論：當(dāng)RBH為4～6 mm 時(shí)，經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇底提升術(shù)聯(lián)合CGF時(shí)無(wú)論術(shù)中是否使用骨替代材料，都是安全可靠的。這與本團(tuán)隊(duì)的臨床數(shù)據(jù)結(jié)果一致，說(shuō)明上頜竇底提升術(shù)中不使用骨替代材料也可以獲得良好的成骨效果。

2015年，本團(tuán)隊(duì)對(duì)比了行經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇底提升術(shù)時(shí)置入或不置入骨替代材料的臨床效果，納入了2013年1月至2014年9月間于同濟(jì)大學(xué)附屬口腔醫(yī)院口腔種植科行經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇底提升術(shù)并同期植入種植體的患者57例，共73顆種植體，其中23例患者（34顆種植體）置入了骨替代材料，34例患者（39顆種植體）未置入骨替代材料，分別在術(shù)后第3天、第10天、義齒負(fù)載后6～18個(gè)月時(shí)進(jìn)行隨訪，通過(guò)臨床觀察和CBCT影像學(xué)檢查對(duì)患者種植術(shù)后軟硬組織進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果表明，2組的種植義齒周?chē)浗M織探診深度及種植體周骨組織吸收量的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[26]。與我們的研究結(jié)果類似的是，Ghasemirad等[27]于2023年進(jìn)行了一項(xiàng)雙盲臨床試驗(yàn)，以檢查CGF對(duì)上頜竇底提升術(shù)療效的影響，該研究納入了30～80歲的9名患者，行雙側(cè)側(cè)壁開(kāi)窗上頜竇底提升術(shù)，一側(cè)置入異種骨替代材料，另一側(cè)置入CGF，茜素紅染色結(jié)果顯示，CGF組的骨形成率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），6個(gè)月后，對(duì)照組的殘余骨替代材料量顯著高于CGF組（P＜0.05）。這些發(fā)現(xiàn)表明，在側(cè)壁開(kāi)窗上頜竇底提升術(shù)中使用CGF對(duì)于竇內(nèi)成骨是有利的。

3.5 經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇底提升術(shù)同期植入種植體

Moraschini等[28]對(duì)經(jīng)上頜竇底提升術(shù)同期種植不置入骨替代材料的研究進(jìn)行了薈萃分析，共納入發(fā)表于2005年至2016年的18篇文章，分析結(jié)果表明，在不置入骨移植材料的情況下，上頜竇底提升術(shù)同期種植平均39.4個(gè)月后，可觀察到竇內(nèi)骨高度平均增加4.7 mm，種植體累計(jì)平均存留率為97%。本團(tuán)隊(duì)對(duì)行經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇底提升術(shù)同期種植的患者進(jìn)行療效分析，研究結(jié)果也表明，當(dāng)擬種植區(qū)域余留牙槽骨能夠?yàn)榉N植體提供良好的初期穩(wěn)定性，提升處抬高的Schneiderian膜能夠提供穩(wěn)定的成骨空間時(shí)，同期種植也可以獲得高的種植體存留率。

RBH較低時(shí)，為保證植入的種植體仍能獲得良好的初期穩(wěn)定性，需要臨床醫(yī)生正確判斷術(shù)前擬種植區(qū)的骨質(zhì)及骨量。影像學(xué)檢查中擬種植區(qū)域牙槽骨嵴頂骨皮質(zhì)線如清晰且完整，種植體植入后頸部區(qū)域可以獲得良好的“卡抱”效果，如同時(shí)上頜竇底皮質(zhì)骨線清晰且完整，則種植體可以獲得雙皮質(zhì)固位，從而保證種植體植入時(shí)具有良好的初期穩(wěn)定性；如皮質(zhì)骨線不清晰或不完整，或RBH小于2 mm，甚至牙槽骨嵴頂皮質(zhì)和上頜竇底皮質(zhì)影像重疊，發(fā)生“融合”時(shí)，則應(yīng)分階段種植，防止種植體因周?chē)歉慕ɑ蛏项M竇內(nèi)壓力變化而發(fā)生位移或脫落。

4 總結(jié)

綜上所述，我們基于上頜竇底提升術(shù)成骨機(jī)制的研究結(jié)果，發(fā)展了經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇底提升術(shù)的新技術(shù)和理念，實(shí)現(xiàn)了“Bedside to Bench back to Bedside”臨床轉(zhuǎn)化——暨經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇底提升術(shù)同時(shí)置入CGF膜，并同期植入種植體的臨床治療方法，該手術(shù)方法創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、簡(jiǎn)單易行、安全可靠。

① 上頜竇底提升術(shù)中先置入CGF膜，用種植體旋入提升上頜竇底膜并保持上頜竇膜的穩(wěn)定性；

② 上頜竇底提升同期種植的預(yù)期成骨效果穩(wěn)定且不受年齡和性別影響；

③ 使用或不使用骨替代材料，竇內(nèi)成骨效果無(wú)顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；

④ 術(shù)中應(yīng)用CGF有利于維持膜的完整性及穩(wěn)定性，并有利于竇內(nèi)骨組織的再生。