陳 鑫， 陶 騁， 王鐵梅

（1.南通大學(xué)附屬江陰醫(yī)院口腔科，江蘇 無錫 214400；2.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210008；3.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院，南京市口腔醫(yī)院口腔頜面醫(yī)學(xué)影像科，江蘇 南京 210008）

正頜外科技術(shù)被廣泛用于矯正牙頜面畸形，但幾乎所有接受過這類手術(shù)的患者都會有局部感覺損傷[1]。除了術(shù)中神經(jīng)意外斷裂，神經(jīng)被牽拉或被撕脫也是導(dǎo)致感覺異常的關(guān)鍵因素[2]。

眶下孔（IOF）和頦孔（MF）是正頜手術(shù)中的常見解剖位點(diǎn)[2-3]?？粝律窠?jīng)經(jīng)IOF支配下瞼、鼻外側(cè)、上唇及頰部皮膚，頦神經(jīng)經(jīng)MF支配下頜中1/3的皮膚及下唇。正頜術(shù)中上頜骨前份黏骨膜瓣常需翻至梨狀孔上緣水平，過度牽拉常導(dǎo)致眶下神經(jīng)受損，但永久性的損傷鮮見報道[1]。由于頦成形術(shù)或下頜前部根尖下截骨術(shù)需要徹底松解頦孔，游離頦神經(jīng)，頦神經(jīng)或多或少會受到牽拉，而影響下唇感覺功能[3]。因此，正頜外科醫(yī)師必須充分了解IOF、MF的解剖區(qū)域。

很多學(xué)者研究了IOF、MF與其相鄰牙齒（如雙尖牙）或骨骼標(biāo)志物之間的關(guān)系[4-5]。然而，正頜術(shù)前正畸治療常涉及雙尖牙拔除。此外，智齒的萌出也會改變咬合關(guān)系。因此，以牙齒為參照物來定位IOF和MF并不可靠?？粝戮墶⒈歉瘸Ｒ姷墓切詷?biāo)志物可為頜面部局部麻醉提供足夠的臨床信息[6-7]。但在正頜術(shù)中，這些骨性標(biāo)志物會因助手牽拉或者器械遮蓋而不易被觀察到。故在正頜外科手術(shù)中，我們急需新的骨性位點(diǎn)來定位IOF和MF。前鼻骨棘點(diǎn)（ANS）和頦前點(diǎn)（Pog）是在正頜術(shù)中能充分暴露并保持完整的解剖位點(diǎn)，是理想的孔隙定位標(biāo)志點(diǎn)[4，8]。

本研究目的在于探索IOF相對于ANS的位置關(guān)系及MF相對于Pog的位置關(guān)系，以便為正頜外科醫(yī)師提供更加精準(zhǔn)的定位信息。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究收集了我院2019年10月—2020年10月共115例患者的錐形束CT （CBCT）圖像。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 完整的病歷記錄；② 無頜面部創(chuàng)傷或手術(shù)史；③ 無牙周病、開頜及顱頜面發(fā)育不良；④ 年齡為20～25歲。所有患者均被告知其人口學(xué)和影像學(xué)數(shù)據(jù)將被納入本研究，患者均知情同意。本研究通過南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批（批準(zhǔn)號：JX-2020NL-06）。

1.2 研究方法

利用CBCT機(jī)（NewTom公司，意大利）對患者進(jìn)行掃描。設(shè)置參數(shù)：電壓110 kV;電流40～50 mA；焦點(diǎn)0.3 mm；曝光視野24 mm×19 mm或16 mm×16 mm；曝光時間15 s；體素0.3 mm。

CBCT圖像均采用Mimics 15.0軟件（Materialise公司，比利時）進(jìn)行測量分析。首先，將CBCT圖像水平面調(diào)整至和眶耳平面平行，矢狀面、冠狀面與水平面相互垂直。IOF是眶下管外端的最上外側(cè)點(diǎn)，MF是下牙槽神經(jīng)管在下頜骨表面開口的最前點(diǎn)（圖 1）。如圖 2 所示，將 IOF、MF、ANS、Pog分別投影至冠狀面，IOF到ANS的水平距離記為w1，垂直距離記為h1；MF到Pog的水平距離記為w2，垂直距離記為h2。

圖1 IOF和MF的影像學(xué)定位Figure 1 CBCT images showing locations of IOF and MF

圖2 測量示意圖Figure 2 The measurement schematic diagram

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)由2名口腔醫(yī)生分別獨(dú)立完成。為了評估觀察者內(nèi)可重復(fù)性（intra-observer reproducibility），每位醫(yī)生在完成測量后1個月時重新測量30%的樣本。另隨機(jī)選擇30%的樣本行重新評估，以檢測觀察者間信度（inter-observer reliability）。組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（intra-class correlation coefficient, ICC）表明，本研究中，觀測者內(nèi)可重復(fù)性（ICC≥0.918,P＜0.001），觀察者間信度（ICC≥0.906,P＜0.001）均為優(yōu)秀（表1、2）。本研究最終采用2位醫(yī)生測量的平均值作為最終數(shù)據(jù)。

表1 觀察者內(nèi)可重復(fù)性評估Table 1 ICC of intra-observer reproducibility

表2 觀察者間信度評估Table 2 ICC of inter-observer reliability

采用配對t檢驗行各參數(shù)左右側(cè)差異分析、w1與w2差異分析。采用獨(dú)立樣本t檢驗行性別比較。所有統(tǒng)計學(xué)分析均使用SPSS 19.0軟件進(jìn)行，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究納入的115例研究對象中，男58例，女57例，平均年齡為22歲。共有230側(cè)的樣本用于分析IOF和MF的位置。

總體而言，IOF比ANS高21.40 mm，兩者間的水平距離為26.42 mm。MF和Pog之間的水平和垂直距離分別為23.57 mm和9.71 mm。男性的w1比 女 性 寬 1.60 mm（95%CI：1.06～2.14；P＜0.001），h1 比女性高 2.45 mm（95%CI：1.77～3.13；P＜0.001），詳見表 3。w1 比 w2 大 2.85 mm（95%CI：2.55～3.14；P＜0.001）,詳見表4。比較各參數(shù)左右側(cè)數(shù)據(jù)，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 IOF和MF寬度和高度的性別差異比較(mm)Table 3 The width and height of IOF and MF in men and women(mm)

表4 IOF和MF的寬度比較(mm)Table 4 The comparison between the width of IOF and MF(mm)

以ANS為中心的散點(diǎn)圖顯示，IOF分布于雙側(cè)45°扇形區(qū)域（圖3）。以Pog為中心的散點(diǎn)圖顯示，MF也分布于雙側(cè)45°的扇形區(qū)域（圖4）。更具體地說，83%（191/230）的 IOF 位于 30～45°扇形區(qū)域，半徑為30～40 mm；98%（226/230）的MF位于45°扇形區(qū)域，半徑為20～30 mm。

圖3 IOF與ANS的位置關(guān)系Figure 3 The positional relationship between IOF and ANS

圖4 MF與Pog的位置關(guān)系Figure 4 The positional relationship between MF and Pog

3 討論

眶下神經(jīng)血管束和頦神經(jīng)血管束是正頜手術(shù)中常見的重要解剖結(jié)構(gòu)。已有許多解剖學(xué)專家研究了IOF和MF的形態(tài)、副孔及其與鄰牙的位置關(guān)系。然而，在正頜手術(shù)中，這些解剖部位并不明顯。因此，本研究立足于正頜外科手術(shù)，用ANS和Pog來定位IOF和MF。

本研究結(jié)果表明，w1為26.42 mm，這與印度人群(28.5 mm)和西班牙人群(27.0 mm)的測量結(jié)果一致[9-10]，但較黎巴嫩人群的測量結(jié)果(24.7 mm)偏大[6]。這部分差異可能與人口學(xué)及測量方法有關(guān)。Sokhn等[6]在系統(tǒng)默認(rèn)的冠狀面上行相應(yīng)測量，而本研究是基于眶耳平面。LefortⅠ型截骨術(shù)常需翻開上頜骨前部唇頰側(cè)黏骨膜，以暴露梨狀孔下緣和牙根上方5 mm的區(qū)域[4]。本研究中，h1為21.40 mm，故在行高位截骨或鈦板固定時，應(yīng)在不超過ANS上方21.40 mm的區(qū)域操作。作為LefortⅠ型截骨術(shù)的不良反應(yīng)之一，上唇感覺異常被認(rèn)為是術(shù)中過度牽拉黏骨膜所引起的[11]。在上頜骨骨折復(fù)位術(shù)中，術(shù)者常以眶下緣和梨狀孔外側(cè)緣協(xié)助定位IOF[6-7，12]。一項基于518例成人顱骨的類似研究發(fā)現(xiàn)，IOF位于鼻棘點(diǎn)和顴點(diǎn)連線中點(diǎn)[13]。然而，在LefortⅠ截骨術(shù)中，這些可靠的骨標(biāo)志物并不明顯。ANS是正頜外科領(lǐng)域最明顯的骨結(jié)構(gòu)之一，為了獲得理想的IOF位置，本研究制作了以ANS為中心的散點(diǎn)圖來觀察IOF的分布，結(jié)果顯示，大部分IOF位于雙側(cè)上象限，位于30～45°扇形區(qū)域內(nèi)。該結(jié)果提示，牽引拉鉤和ANS間連線與中線夾角不應(yīng)超過45°，與水平線夾角不應(yīng)超過30°。

據(jù)報道，約20%單純接受頦成形術(shù)的患者會經(jīng)歷長期的下唇感覺異常[3]。因此，術(shù)中的一個關(guān)鍵是預(yù)防頦神經(jīng)血管束的損傷，如過度地牽拉、切割和翻瓣都會損傷頦神經(jīng)血管束。研究[14-15]表明，MF多位于第二前磨牙根尖下方。然而，利用前磨牙定位MF在正頜手術(shù)中可能無效。這是因為前磨牙很可能在術(shù)前正畸治療期間已被拔除，在下頜前份的正頜手術(shù)中，Pog率先暴露并保持完整。因此，本研究選擇了Pog作為參考標(biāo)志，結(jié)果顯示，w2為23.6 mm，這與顱骨標(biāo)本測量結(jié)果（22.0～25.8 mm）[9-10]一致。在下頜前份根尖下骨切開術(shù)中，雙側(cè)MF間距是確定安全區(qū)域的重要因素。以Pog為圓心，MF呈45°的扇形集中，半徑為20～30 mm。理論上說，避免牽引拉鉤和來復(fù)鋸的不當(dāng)使用而導(dǎo)致的頦神經(jīng)損傷是可行的。在分離和暴露MF后，頦神經(jīng)血管束可得到很好的暴露，通過非創(chuàng)傷性牽拉可得到保護(hù)[3]。

Gupta[9]測量了79個頭顱標(biāo)本IOF、MF到面中線之間的水平距離，結(jié)果表明，該距離沒有性別差異，男性為22.5 mm，女性為20.5 mm。本研究以Pog為參照點(diǎn)，w2和h2沒有性別差異，這表明下頜前份正頜手術(shù)黏骨膜皮瓣翻起和牽拉的安全區(qū)域?qū)δ信畞碚f是同樣受用的。有趣的是，與男性相比，女性的IOF更傾向于位于下內(nèi)方。在LeFortⅡ型截骨術(shù)中，IOF須完全分離，故女性患者行眶下截骨時骨鑿應(yīng)更偏內(nèi)側(cè)放置?？傮w而言，IOF位于以ANS為中心的30～45°扇形區(qū)域。上頜前部截骨術(shù)或LeFortⅠ型截骨術(shù)中黏骨膜的安全牽拉區(qū)域?qū)δ行曰蚺詠碚f都是適用的。

IOF到面中線的水平距離比MF到面中線的水平距離長2.9 mm,因此，經(jīng)過IOF和MF的長軸是向外傾斜的。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，IOF和MF位于同一垂直面上，和面中線平行[9]，這可能是在同一矢狀切面上觀測到MF和IOF所致[9]。本研究以孔隙鄰近骨性標(biāo)志物（ANS、Pog）來定位IOF和MF，這為診斷不對稱牙頜面部畸形患者提供了更有價值的解剖學(xué)信息。

IOF和MF可伴有副孔，副孔及其分支的損傷也可導(dǎo)致局部的感覺異常[5，7，16]。副孔的發(fā)生率和解剖位置值得更深入的分析。Chen等[17]的研究表明，正頜手術(shù)患者年齡多集中在20～25歲，因而本研究將該年齡段作為納入標(biāo)準(zhǔn)之一。此外，本研究基于正常的顱頜面樣本，是對設(shè)想測量方法的檢驗，也是對解剖參考位點(diǎn)（ANS、Pog）定位IOF、MF可能性和精確性的一種嘗試。頜面部畸形患者是正頜外科的主要治療人群。不同年齡段患者的骨骼結(jié)構(gòu)可能存在一定的變異，需要進(jìn)一步研究。

綜上所述，本研究立足于正頜外科手術(shù)，進(jìn)行與臨床相關(guān)的解剖學(xué)研究，提出為規(guī)避正頜患者手術(shù)時眶下神經(jīng)血管束被損傷，術(shù)者在行上頜骨截骨術(shù)時應(yīng)在不高于ANS 21.40 mm的區(qū)域內(nèi)操作。過度地牽引黏骨膜瓣是神經(jīng)受損的因素之一，尤其是在以ANS為中心的30°扇形區(qū)域（半徑30～40 mm）和以Pog為中心的45°區(qū)域（半徑20～30 mm），術(shù)者翻瓣和牽拉時須警惕IOF和MF的意外損傷。該結(jié)果具有一定臨床輔助指導(dǎo)意義。