姜 隆

（鹽城市大豐人民醫(yī)院麻醉科，江蘇 鹽城 224100）

股骨頸骨折是發(fā)生于股骨頸基底部至股骨頭下的骨折，發(fā)生率較高，可占到所有骨折的3.6%左右[1]。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床治療股骨頸骨折的高效能方法，不僅適用于新鮮骨折，對(duì)于其他方法治療失敗股骨頸骨折同樣適用，術(shù)后能快速緩解疼痛，促進(jìn)功能恢復(fù)并改善患者生活質(zhì)量[2]。但大部分股骨頸骨折發(fā)生于老年人群，患者機(jī)體多功能下降，新陳代謝慢，對(duì)麻醉藥物耐受相對(duì)較差，由此產(chǎn)生的術(shù)后疼痛、應(yīng)激反應(yīng)等也為術(shù)后復(fù)蘇恢復(fù)增加一定困難。因此，根據(jù)高危因素預(yù)判術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生并提前采取相應(yīng)預(yù)處理，一直是臨床麻醉醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)問(wèn)題。我院將右美托咪定預(yù)處理應(yīng)用于股骨頸患者治療中，并對(duì)其效果進(jìn)行了研究分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年2 月至2022 年1 月我院手術(shù)治療的股骨頸骨折患者80 例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各40 例。對(duì)照組男27 例，女13 例；年齡（37～65）歲，平均（53.2±2.6）歲；骨折原因：交通傷20例，摔落傷17 例，其他3 例；麻醉ASA 分級(jí)Ⅱ級(jí)14例，Ⅲ級(jí)26 例；全髖置換術(shù)22 例，半髖置換術(shù)18 例。觀察組男26 例，女14 例；年齡38～64 歲，平均（53.4±2.2）歲；骨折原因：交通傷20 例，摔落傷18 例，其他2例；麻醉ASA 分級(jí)Ⅱ級(jí)15 例，Ⅲ級(jí)25 例；全髖置換術(shù)24 例，半髖置換術(shù)16 例。兩組各項(xiàng)一般資料組間比較差異不具統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），有可比性。

1.2 方法 患者進(jìn)入手術(shù)室后開放靜脈通路，觀察組泵注右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20130093，1μg/（kg·10min），泵注完成后，調(diào)節(jié)泵入劑量維持在0.2～0.7μg/（kg·h），直至手術(shù)前30min結(jié)束泵入。對(duì)照組泵注方法同觀察組，泵入藥物選擇0.9%氯化鈉溶液。全麻：應(yīng)用咪達(dá)唑侖、舒芬太尼、順苯磺阿曲庫(kù)銨、依托咪酯進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，藥物劑量分別為0.05mg/kg、0.2μg/kg、0.2mg/kg、0.3mg/kg，可根據(jù)不同情況酌情調(diào)整，維持腦電雙頻指數(shù)（BIS）40～60，機(jī)械通氣潮氣量8～12mL/kg，呼吸頻率10～12 次/min。術(shù)中應(yīng)用丙泊酚、瑞芬太尼、順苯磺阿曲庫(kù)銨進(jìn)行麻醉維持。

1.3 觀察指標(biāo) （1）血壓及心率。觀察兩組患者麻醉誘導(dǎo)前（T0）、氣管插管時(shí)（T1）、手術(shù)進(jìn)行1h 時(shí)（T2）、手術(shù)完成時(shí)（T3）、術(shù)后24h 時(shí)（T4）患者血壓及心率變化情況。（2）疼痛及鎮(zhèn)靜程度。觀察兩組患者術(shù)后2h（T5）、4h（T6）、6h（T7）、24h 時(shí)疼痛程度及鎮(zhèn)靜程度變化。疼痛程度應(yīng)用視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估；鎮(zhèn)靜程度則用拉姆齊鎮(zhèn)靜評(píng)分法（RSS）評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 納入SPSS22.0 軟件分析。計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料比較用t檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血壓、心率 觀察組各時(shí)間點(diǎn)血壓、心率變化波動(dòng)不具統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），對(duì)照組T0時(shí)血壓、心率與觀察組相比無(wú)明顯差異（P>0.05），T1、T2、T3時(shí)對(duì)照組患者血壓可見明顯下降及心率有明顯上升（P<0.05），T4時(shí)逐漸趨于正常。見表1

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血壓、心率變化比較

2.2 疼痛及鎮(zhèn)靜程度 觀察組各時(shí)間VAS 評(píng)均明顯低于對(duì)照組（P<0.05），RSS 評(píng)分在T5、T6、T7時(shí)明顯高于對(duì)照組（P<0.05），T4 時(shí)無(wú)明顯差異（P>0.05）。見表2

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)疼痛及鎮(zhèn)靜程度評(píng)分變化比較/分

3 討論

股骨頸骨折主要發(fā)生于老年群體，其中60 歲以上人群可占到97%[3]。究其原因，我國(guó)35%以上的老年人伴有骨質(zhì)疏松，骨量、骨強(qiáng)度明顯下降，導(dǎo)致一旦有該部位低能量損傷，即造成骨折發(fā)生[4]。此外，老年群體營(yíng)養(yǎng)不良、退化性肌張力下降、長(zhǎng)期服藥、視力下降等也是導(dǎo)致股骨頸骨折的重要因素。目前臨床對(duì)于股骨頸骨折的治療方法有保守治療、內(nèi)固定、髖關(guān)節(jié)置換三種方法。保守治療主要用于無(wú)移位骨或是手術(shù)禁忌癥移位骨患者，需患者長(zhǎng)期臥床修養(yǎng)，制動(dòng)時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)功能康復(fù)訓(xùn)練有一定限制，壓瘡、肺炎、肌肉廢用性退變、靜脈血栓等并發(fā)生發(fā)生率高；內(nèi)固定主要適用于青壯年或是骨質(zhì)量良好的老年群體，但內(nèi)固定治療后延遲愈合風(fēng)險(xiǎn)高，對(duì)于老年人群來(lái)說(shuō)，二次手術(shù)率極高；髖關(guān)節(jié)置換術(shù)適用于任何狀況下的股骨頸骨折，目前是老年股骨頸骨折的首選[5-6]。雖然髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已是成熟術(shù)式，在臨床廣泛應(yīng)用，但手術(shù)針對(duì)的群體大多生理狀況較差，且伴有不同程度慢性疾病，在手術(shù)麻醉過(guò)程中極易誘發(fā)多種應(yīng)激反應(yīng)，影響預(yù)后恢復(fù)。因此選擇一種科學(xué)有效麻醉藥物，在發(fā)揮梁高鎮(zhèn)靜效果的同時(shí)更好地緩解手術(shù)過(guò)程中應(yīng)激反應(yīng)，完善術(shù)后鎮(zhèn)痛，一直是臨床研究的熱點(diǎn)。

右美托咪定是一種新型α2-腎上腺素受體，主要在腦干藍(lán)斑部位發(fā)揮作用，催眠、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、及抗焦慮效果顯著[7]。當(dāng)輸注劑量維持在10～300μg/kg 時(shí)，對(duì)α2腎上腺素受體選擇性作用，但藥物劑量超過(guò)1000μg/kg 時(shí)，無(wú)論輸注速度快慢，均可對(duì)α1和α2受體產(chǎn)生作用[8]。右美托咪定進(jìn)入機(jī)體后能夠誘導(dǎo)類似自然睡眠的狀態(tài)，在不涉及呼吸抑制狀態(tài)下仍能達(dá)到良好鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，對(duì)喚醒與合作同樣有積極意義[9]。

手術(shù)過(guò)程中準(zhǔn)確判斷麻醉深度對(duì)于手術(shù)順利進(jìn)行至關(guān)重要，血壓和心率是臨床判斷麻醉深度的主要觀測(cè)指標(biāo)。麻醉引起的應(yīng)激反應(yīng)致使兒茶酚胺大量釋放，對(duì)機(jī)體循環(huán)系統(tǒng)造成不利影響，可誘發(fā)血壓和心率的異常波動(dòng)，影響手術(shù)開展及預(yù)后恢復(fù)[10]。本研究中，觀察組各時(shí)間點(diǎn)血壓、心率變化波動(dòng)不具統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，對(duì)照組T1、T2、T3時(shí)對(duì)照組患者血壓可見明顯下降及心率有明顯上升，說(shuō)明手術(shù)麻醉能影響機(jī)體循環(huán)系統(tǒng)，而右美托咪定的應(yīng)用能有效維持循環(huán)平穩(wěn)。右美托咪定的鎮(zhèn)痛機(jī)制主要是：（1）能對(duì)位于脊髓后角突觸前、中間神經(jīng)元突觸后膜及腦干藍(lán)斑部位的α2AR 產(chǎn)生作用，引起細(xì)胞超級(jí)化，抑制或終止疼痛信號(hào)向腦部組織傳導(dǎo)；（2）通過(guò)抑制去甲腎上腺素能下行通路突觸前膜部位P 物質(zhì)及其他具有傷害性的肽類物質(zhì)的釋放，阻滯外周神經(jīng)C 纖維，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。研究中，觀察組各時(shí)間VAS 評(píng)均明顯低于對(duì)照組，RSS 評(píng)分在T5、T6、T7時(shí)明顯高于于對(duì)照組，說(shuō)明右美托咪定能完善術(shù)后疼痛。

綜上，給予股骨頸骨折行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者右美托咪定預(yù)處理復(fù)合全麻可有效緩解疼痛，發(fā)揮良好鎮(zhèn)靜作用，能有效維持循環(huán)穩(wěn)定，防止血壓、心率異常波動(dòng)，對(duì)手術(shù)順利進(jìn)行，預(yù)后恢復(fù)均有積極作用。