張小亮

（泗洪醫(yī)院普外科，江蘇 泗洪 223900）

近年來，直腸癌發(fā)病率日益提升，傳統(tǒng)開腹全直腸系膜切除術(shù)是主要治療方法。該術(shù)雖能將腸系膜切除，將淋巴結(jié)清掃掉，但由于一些患者腸系膜及對應(yīng)淋巴結(jié)組織有較深的位置，傳統(tǒng)開腹手術(shù)無法將清晰的手術(shù)視野獲取過來，對手術(shù)效果造成不良影響[1]。臨床普遍認(rèn)為[2]，直腸癌根治術(shù)的成功率受到微環(huán)境穩(wěn)定性的直接影響。近年來，微創(chuàng)手術(shù)在臨床得廣泛應(yīng)用，腹腔鏡下微創(chuàng)根治術(shù)對機(jī)體創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)較快等，受到臨床充分的重視。本研究，分析探討了腹腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)對直腸癌患者的腸胃功能影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年6 月至2022 年1 月本院收治的直腸癌患者68 例，按手術(shù)方式不同分為腹腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)組（微創(chuàng)手術(shù)組）與開腹全直腸系膜切除術(shù)組（開腹手術(shù)組），各34 例。微創(chuàng)手術(shù)女15 例，男19 例；年齡30～71 歲，平均（63.12±10.45）歲。開腹手術(shù)組女16 例，男18 例；年齡31～72 歲，平均（63.85±10.24）歲。兩組一般資料比較差異均不顯著（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 開腹手術(shù)組 （1）取截石位，常規(guī)全身麻醉；（2）根據(jù)腫瘤具體定位確定手術(shù)切口，做長為15～18cm的直線切口，腫瘤近、遠(yuǎn)端腸管切除足夠長度，游離腫瘤遠(yuǎn)端腸管5cm、近端腸管10cm；（3）在距離結(jié)腸動脈/腸系膜下動脈根部約1cm 處進(jìn)行橫斷，根據(jù)腫瘤侵犯情況確定清掃范圍，清除周圍淋巴脂肪組織；（4）行腫瘤R2 切除與腸管吻合。

1.2.2 微創(chuàng)手術(shù)組 （1）全身麻醉并擺截石位，根據(jù)腫瘤位置調(diào)整體位，合理設(shè)計腹腔鏡戳卡位置；（2）從臍插入氣腹針，成功后連接CO2 充氣機(jī)，氣腹壓力控制在12～14mmHg 內(nèi)；（3）按完整切除原則，行腫瘤D2切除：先游離切除區(qū)域內(nèi)對應(yīng)的血管，鈦夾夾閉，采取常規(guī)切斷處理，根據(jù)腫瘤侵犯情況設(shè)計清掃范圍，對腫瘤侵犯區(qū)域的淋巴結(jié)常規(guī)清除；（4）游離腸管后，在靠近腫瘤位置的合理位置取小切口，自切口取出切除的腫瘤組織，確保清除完畢后，置入吻合器底座釘，在腹腔內(nèi)完成吻合操作。

1.3 觀察指標(biāo) 隨訪1 個月。（1）血糖代謝指標(biāo)。包括胰島素（INS）、血糖（BG）；（2）靜息能量消耗（REE）；（3）細(xì)胞免疫指標(biāo)。包括調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞（Treg）、輔助性T 細(xì)胞1（Th1）、Th2、Th17；（4）胃腸道激素。包括胃泌素、胃動素；（5）腸胃功能恢復(fù)情況；（6）術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS21.0 軟件，計數(shù)資料用（%）表示，用χ2檢驗；計量資料用（±s）表示，用t檢驗，P<0.05 具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血糖代謝指標(biāo)、REE、細(xì)胞免疫指標(biāo)、胃腸道激素比較 術(shù)前，兩組患者INS、BG、REE、Treg、Th1、Th2、Th17、胃泌素、胃動素水平間差異均不顯著（P>0.05）；術(shù)后，兩組INS、Th1 均低于術(shù)前（P<0.05），BG、REE、Treg、Th2、Th17、胃泌素、胃動素水平均高于術(shù)前（P<0.05），微創(chuàng)手術(shù)組INS、Th1、胃泌素、胃動素水平均高于開腹手術(shù)組（P<0.05），BG、REE、Treg、Th2、Th17 均低于開腹手術(shù)組（P<0.05）。見表1、表2

表1 兩組血糖代謝指標(biāo)、REE、細(xì)胞免疫指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組血糖代謝指標(biāo)、REE、細(xì)胞免疫指標(biāo)比較（±s）

組別 n 時間 INS/（IU/mL） BG/（mmol/L）微創(chuàng)手術(shù)組 34 術(shù)前 14.26±1.83 4.90±0.80 REE/（kJ/d）4530.94±493.57 Treg 6.70±1.18術(shù)后 12.40±1.94 5.48±0.67 4971.23±700.91 8.08±1.00開腹手術(shù)組 34 術(shù)前 14.37±1.97 4.85±0.90 4512.34±438.68 6.71±1.20術(shù)后 7.84±1.67 6.11±0.75 6158.55±693.50 11.68±1.04

表2 兩組細(xì)胞免疫指標(biāo)、胃腸道激素比較（±s）

表2 兩組細(xì)胞免疫指標(biāo)、胃腸道激素比較（±s）

Th1/% Th2/% Th17/%胃泌素組別 微創(chuàng)手術(shù)組 12.46±2.62 3.38±1.08 3.18±1.00 n 34/（pg/mL）66.23±10.23胃動素/（pg/mL）38.56±6.23 10.57±2.67 5.42±1.57 4.28±1.04 258.53±34.64 86.50±11.47開腹手術(shù)組 12.40±2.55 3.32±1.00 3.10±1.04 66.65±10.42 39.10±6.58 34時間術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后6.27±1.58 7.01±1.62 6.56±1.02 169.00±40.04 62.52±10.20

2.2 兩組腸胃功能恢復(fù)情況比較 微創(chuàng)手術(shù)組腸鳴音恢復(fù)時間（2.40±0.24）d 短于開腹手術(shù)組（3.63±0.86）d（P<0.05），排氣時間（2.50±0.42）d 短于開腹手術(shù)組（3.77±0.63）d（P<0.05），進(jìn)食時間（3.00±0.99）d短于開腹手術(shù)組（4.86±1.02）d（P<0.05）。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 微創(chuàng)手術(shù)組切口感染1 例，尿路感染0 例，腸梗阻1 例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率5.88%（2/34）；開腹手術(shù)組切口感染3 例，尿路感染2 例，腸梗阻3 例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率23.53%（8/34）。微創(chuàng)手術(shù)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于開腹手術(shù)組（χ2=4.221，P<0.05）。

3 討論

直腸癌是發(fā)生于人類直腸的一種惡性腫瘤，屬于一種消耗性疾病。臨床表現(xiàn)有大便次數(shù)增多、大便帶血、消瘦等等。一般情況下，如出現(xiàn)便血和大便次數(shù)增多需去醫(yī)院就診，做肛門指檢及腸鏡檢查。直腸癌一旦確診，如沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和擴(kuò)散，還有手術(shù)機(jī)會。如已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或擴(kuò)散，一般不主張立手術(shù)，可考慮放療、化療及靶向等綜合治療。如發(fā)現(xiàn)時伴有腸道梗阻，無論是否有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移都需手術(shù)治療。術(shù)式一般可考慮做乙狀結(jié)腸造瘺緩解這個腫瘤引起的梗阻。如沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，也可直接將直腸腫瘤切除，不做一期吻合，做一個預(yù)防性的造瘺。

目前，直腸癌治療中，手術(shù)切除是主要方法，其能切除腫瘤，保留患者排便功能。腹腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)能整體切除腫瘤及周圍組織，能將淋巴結(jié)徹底清掃掉，比傳統(tǒng)開腹根治術(shù)更能滿足完整、銳性、直觀、間隙四個特性，完整切除直腸系膜，不遺漏系膜脂肪組織；應(yīng)用單極電凝剪、超聲刀銳性分離；將手術(shù)操作部位較好地暴露出來，在腹腔鏡直視下完成整個操作；在盆腔筋膜壁層、臟層間對腹腔間隙進(jìn)行徹底分離，對患者盆腔自主神經(jīng)進(jìn)行保護(hù)[3]。有研究表明[4]，與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)操作難度大、手術(shù)時間長，但醫(yī)學(xué)界不斷提升了外科技術(shù)，不斷改進(jìn)手術(shù)設(shè)備與器械，因此顯著縮短了手術(shù)時間，有效控制了術(shù)中出血量。

腹腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小，能顯著減少患者的術(shù)中出血量，能為患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)提供有利條件。機(jī)體一系列能量代謝在手術(shù)及應(yīng)激刺激下會發(fā)生異常，而在能量代謝中，糖類物質(zhì)是重要產(chǎn)物。有學(xué)者認(rèn)為[5]，機(jī)體創(chuàng)傷可能會提升患者血糖水平，并興奮交感神經(jīng)，提升兒茶酚胺水平，為胰高血糖素分泌提供有利條件，對胰島素受體及分泌進(jìn)行抑制，引發(fā)胰島素抵抗。因此，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)能在胰島素及血糖水平中得到有效反映。REE 能將機(jī)體能量代謝有效反映出來。有研究表明[6]，機(jī)體會在手術(shù)創(chuàng)傷下將強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)產(chǎn)生，擾亂免疫功能。調(diào)節(jié)性與輔助性T 細(xì)胞主要在機(jī)體免疫調(diào)節(jié)中參與。

本研究結(jié)果表明，微創(chuàng)手術(shù)組INS、Th1、胃泌素、胃動素水平均高于開腹手術(shù)組，BG、REE、Treg、Th2、Th17 均低于開腹手術(shù)組，微創(chuàng)手術(shù)組腸鳴音恢復(fù)時間（2.40±0.24）d 短于開腹手術(shù)組（3.63±0.86）d，排氣時間（2.50±0.42）d 短于開腹手術(shù)組（3.77±0.63）d，進(jìn)食時間（3.00±0.99）d 短于開腹手術(shù)組（4.86±1.02）d，微創(chuàng)手術(shù)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率5.88%（2/34）低于開腹手術(shù)組23.53%（8/34）（χ2=4.221，P<0.05），說明腹腔鏡下微創(chuàng)根治術(shù)對直腸癌患者INS、BG 及機(jī)體免疫穩(wěn)態(tài)平衡影響較小，對患者的創(chuàng)傷小，能改善患者REE 情況[7]，為患者術(shù)后恢復(fù)提供有利條件。

綜上，對直腸癌患者行腹腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)，較開腹全直腸系膜切除術(shù)效果顯著，能對直腸癌患者 腸胃功能進(jìn)行改善，值得推廣。