唐舒高,高連?。ㄊ锥坚t(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院,北京 100069）

《傷寒雜病論》[1]來自于中醫(yī)藥漫長的醫(yī)療實(shí)踐，是中醫(yī)藥傳承的精華和歷代醫(yī)家學(xué)習(xí)指引。少陽病以“口苦、咽干、目?！睘橹靼Y，少陽病證多因病邪已離太陽之表，而尚未進(jìn)入陽明之里所致，亦可由厥陰病證自里達(dá)表，轉(zhuǎn)出少陽而成。少陽經(jīng)脈循行于胸脅部位，出于表而布于太陽、陽明之間[2]，因其病位在半表半里故又稱半表半里證。小柴胡湯為《傷寒雜病論》少陽證的主方之一，八法中的和法代表，其證見于18條、90條、96-101條、103-104條、144條、148條、266條等，該方由黃芩、柴胡、半夏、人參、生姜、炙甘草、大棗7味中藥組合而成，具有和解少陽、扶正祛邪的功效。同時(shí)，小柴胡湯在多經(jīng)病癥治療上亦有非常顯著效果，并非僅用于少陽一證的治療。

目前小柴胡湯在治療少陽證領(lǐng)域已積累大量文獻(xiàn)，亟待進(jìn)行梳理?？茖W(xué)知識(shí)圖譜是一種表示科學(xué)知識(shí)的數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)，它用圖形的形式來展示科學(xué)知識(shí)之間的關(guān)系。通常，科學(xué)知識(shí)圖譜由節(jié)點(diǎn)和邊組成，其中節(jié)點(diǎn)代表科學(xué)知識(shí)的概念，而邊則表示概念之間的關(guān)系。目前，該方法已在中醫(yī)藥領(lǐng)域大量運(yùn)用[3]，CiteSpace為其主要軟件。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)檢索來源與條件 檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI），領(lǐng)域?yàn)橹形奈墨I(xiàn)，條件為：[主題=（主題%='小柴胡 少陽'or題名%='小柴胡 少陽'）]，檢索期限為建庫至2022年9月5日。最終納入文獻(xiàn)3834篇。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究類型：公開發(fā)表的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、細(xì)胞實(shí)驗(yàn)、體外實(shí)驗(yàn)、機(jī)制研究、臨床研究、中醫(yī)理論研究、效果分析與Meta分析、綜述；②研究對(duì)象：小柴胡湯在少陽證中的應(yīng)用。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) 排除會(huì)議論文、成果論文、名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)、重復(fù)文獻(xiàn)及與檢索條件無關(guān)的文獻(xiàn)。

1.4文獻(xiàn)篩選與資料整理 由2名實(shí)驗(yàn)人員嚴(yán)格遵循相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)篩選、整理文獻(xiàn)。如意見不一致，通過查詢權(quán)威資料討論解決或者與第三方磋商解決，以保證研究總體的縝密性。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 運(yùn)用CiteSpace6.1.R2處理題錄，CiteSpace是一款由陳超美教授開發(fā)，用于研究學(xué)科發(fā)展的文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)軟件[4]。數(shù)據(jù)預(yù)處理排除“小柴胡”和“少陽”等常規(guī)關(guān)鍵詞，并合并同義關(guān)鍵詞，進(jìn)行聚類、突現(xiàn)、時(shí)間線分析，繪制小柴胡湯治療少陽證圖譜。參數(shù)選項(xiàng)如下：①時(shí)間分區(qū)（Time Slicing）：From 1977 JAN To 2022 DEC，時(shí)間切片為1年；②節(jié)點(diǎn)類型（Node Types）：關(guān)鍵詞（Keywords）；③選擇標(biāo)準(zhǔn)（Selection Criteria）：g-index（k=25），不采用剪枝算法。

2 結(jié)果

2.1關(guān)鍵詞聚類分析 基于3834篇小柴胡治療少陽病的文獻(xiàn)關(guān)鍵詞生成聚類圖譜（見圖1），共形成節(jié)點(diǎn)940個(gè)，邊1525條，圖譜中較大的節(jié)點(diǎn)為高中心度關(guān)鍵詞，具有研究熱度，作為不同學(xué)科的連接點(diǎn)或進(jìn)化網(wǎng)的支點(diǎn)，重要性較高[5]。模塊化Q值用于評(píng)價(jià)社團(tuán)結(jié)構(gòu)[6]，平均輪廓S值用于評(píng)價(jià)聚類效果[7]，兩者互參即可評(píng)估關(guān)鍵詞聚類圖譜整體的結(jié)構(gòu)性能。Q值＞0.3表示劃分出來的社團(tuán)結(jié)構(gòu)顯著，S值＞0.7表示聚類結(jié)果具有高信度[8]。聚類Q值=0.629（＞0.3），S值=0.871（＞0.7），說明社團(tuán)結(jié)構(gòu)顯著，聚類結(jié)果具有高信度。圖中“和解少陽”、“少陽樞機(jī)”、“半表半里”、“往來寒熱”、“胸脅苦滿”為高中心度關(guān)鍵詞。

圖1 小柴胡湯治療少陽證文獻(xiàn)關(guān)鍵詞聚類圖譜

2.2關(guān)鍵詞突現(xiàn) 關(guān)鍵詞突現(xiàn)展現(xiàn)一個(gè)時(shí)期內(nèi)該領(lǐng)域研究關(guān)注的熱點(diǎn)問題，其強(qiáng)度表示在一段時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)的頻率，強(qiáng)度越大則該研究在某段時(shí)間內(nèi)熱度越高，出現(xiàn)與結(jié)束時(shí)間為熱點(diǎn)興起與減弱的年份[9]。小柴 胡治療少陽病文獻(xiàn)關(guān)鍵詞突現(xiàn)強(qiáng)度在4.81-15.66不等，治療的癥狀以“往來寒熱”和“胸脅苦滿”突現(xiàn)強(qiáng)度最高，“發(fā)熱”、“失眠”、“咳嗽”、“嘔吐”等癥狀次之。見表1。

表1 小柴胡湯治療少陽證關(guān)鍵詞突現(xiàn)表

2.3關(guān)鍵詞時(shí)間線分析 關(guān)鍵詞時(shí)間線圖可以反映一個(gè)關(guān)鍵詞的出現(xiàn)時(shí)間，從而展現(xiàn)出學(xué)科的演進(jìn)路徑[10]。圖中關(guān)鍵詞節(jié)點(diǎn)的年份是在數(shù)據(jù)集中首次出現(xiàn)的年份，之后在所屬的聚類中鋪展開來。小柴胡湯治療少陽證文獻(xiàn)的關(guān)鍵詞時(shí)區(qū)圖（見圖2）顯示“和解少陽”、“少陽樞機(jī)”、“往來寒熱”、“胸脅苦滿”、“半表半里”等是最早出現(xiàn)的關(guān)鍵詞，“咳嗽”、“少陰病”、“桂枝湯”、“柴胡”、“熱入血室”、“氣機(jī)”、“氣化”、“肝郁氣滯”等聚類亦與小柴胡湯治療少陽證密切相關(guān)。

圖2 小柴胡湯治療少陽證關(guān)鍵詞時(shí)間線圖

3 討論

3.1少陽證在半表半里 傷寒邪犯少陽，病在半表半里之間，邪正相爭，邪勝欲入里并于陰，正勝抗邪出于表。故少陽證多表現(xiàn)為寒熱往來。若少陽經(jīng)脈氣血不暢，久而化火，火熱上炎侵及肝膽，從而出現(xiàn)胸脅苦滿、心煩、口苦、咽干、目眩的表現(xiàn)；若木郁乘土、脾胃失和、胃氣上逆，從而出現(xiàn)不欲飲食甚而嘔吐的表現(xiàn)。若女子行經(jīng)期間受外邪侵襲，攜熱內(nèi)傳，從而導(dǎo)致熱與血結(jié)，疏泄失常，導(dǎo)致寒熱發(fā)作有時(shí)，經(jīng)水時(shí)斷。邪氣在表，當(dāng)從汗解，邪入里者，則當(dāng)吐下，今邪不在表，亦不入里，位于表里之間。

3.2少陽病本證 少陽病本證以往來寒熱、胸脅苦滿為主癥?？v觀《傷寒論》全書中，其中有16條條文提及并詳細(xì)描述小柴胡湯證治，在該16條條文中，包含太陽篇11條，陽明篇3條，厥陰篇和差后勞復(fù)病篇各1條。第266條條文對(duì)少陽病篇的論述如下：“本太陽病不解，傳入少陽者，脅下硬滿，干嘔不能食，往來寒熱，尚未吐下，脈沉緊者，與小柴胡湯?！鄙訇柋旧硖幱诒砝镏g，邪入侵到少陽，引發(fā)正邪相互交雜，在陰陽表里之間進(jìn)退，邪氣戰(zhàn)勝正氣，即表現(xiàn)出陽入陰，出現(xiàn)惡寒反應(yīng)；反之，則邪氣經(jīng)由陰出陽，表現(xiàn)出發(fā)熱體征，正邪交雜循環(huán)往復(fù)，隨即可形成“往來寒熱”的征象。正如方有執(zhí)對(duì)《傷寒論》的解析中所云：“往來寒熱者，邪入軀殼之里，臟腑之外……所謂半表半里，乃少陽所主之部位也……出入無常，所以寒熱間作也。”[11]為此，少陽證最主要的特征即為呈現(xiàn)出“往來寒熱”，同時(shí)證候中表現(xiàn)出了該癥狀，也就意味著邪氣已經(jīng)入侵到了少陽。中醫(yī)將少陽歸屬于膽絡(luò)肝，循行在胸肋位置，少陽在邪氣的影響下，經(jīng)氣瘀滯，故而出現(xiàn)“胸脅苦滿”、“胸滿脅痛”等癥狀。同時(shí)外邪侵襲到了經(jīng)絡(luò)、臟腑，可導(dǎo)致肝膽疏泄受阻，引發(fā)情志失常，從而出現(xiàn)沉默寡言之“嘿嘿”狀，同時(shí)還會(huì)導(dǎo)致脾胃運(yùn)化失利，進(jìn)而表現(xiàn)出“不能食”、“不欲飲食”，甚至出現(xiàn)胃氣上逆，引發(fā)“干嘔”等證候。膽火上擾、清竅不利，故引發(fā)“頭痛有熱”。邪氣處于半表半里狀態(tài)，即非太陽之可汗，又不屬于陽明之可下，故只能夠以小柴胡湯進(jìn)行和解。

3.3少陽合病

3.3.1三陽合病 《傷寒論》第99條中記載：“傷寒四五日，身熱惡風(fēng)，頸項(xiàng)強(qiáng)，脅下滿，手足溫而渴者，小柴胡湯主之?！毙皻馓幱谔栔?，侵襲衛(wèi)陽即可引發(fā)惡風(fēng)（寒），衛(wèi)氣抵抗邪氣則表現(xiàn)出發(fā)熱現(xiàn)象；邪阻太陽經(jīng)脈，經(jīng)氣嚴(yán)重不利，則表現(xiàn)出頸項(xiàng)強(qiáng)硬不舒。肋下屬于少陽經(jīng)脈的重要分野，膽腑位于此。邪氣侵犯少陽，使得樞機(jī)嚴(yán)重不利，肋下必然表現(xiàn)出脹滿癥狀。陽明主胃，居中屬土，溉潤四旁，有熱證即可向四旁分散，為此邪氣即可侵入到陽明，從而表現(xiàn)出手足發(fā)熱征象，胃熱傷及津，出現(xiàn)口渴癥狀。此時(shí)三陽經(jīng)證證候均同時(shí)兼具，邪氣即可隨即由表入里，表邪已微，里熱并未強(qiáng)盛，邪郁少陽，故當(dāng)從少陽治療，以小柴胡湯主治。

3.3.2少陽陽明合病 《傷寒論》第229條記載：“陽明病，發(fā)潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿不去者，與小柴胡湯?！钡?30條曰：“陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白胎者，可與小柴胡湯?！薄瓣柮鞑?，發(fā)潮熱”，雖然其已有陽明的表現(xiàn)，但是尚未出現(xiàn)“腑實(shí)”的表現(xiàn)，如大便硬結(jié)、腹?jié)M硬痛及小便赤黃等癥狀。今“大便溏，小便自可”，由此可判斷出，此乃尚未傳入陽明之表現(xiàn)，結(jié)合“胸肋滿不去”，便可判斷出此乃少陽未解之表現(xiàn)[12]。因此，本條盡管稱之為陽明之證，但實(shí)際上應(yīng)當(dāng)歸屬于少陽證未得解，陽明里實(shí)并未成，故而應(yīng)當(dāng)基于少陽證實(shí)施治療，建議采用小柴胡湯進(jìn)行干預(yù)。

3.3.3少陽太陰合病 《傷寒論》第100條記載：“傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，先與小建中湯，不差者，與小柴胡湯?！薄皞柮}澀”主要是指脈浮取而澀，臨床治療中當(dāng)患者出現(xiàn)此種脈象提示是由于氣血不足導(dǎo)致的；“陰脈弦”主要是指脈沉著且弦，弦是少陽的主要脈象特征。脾是人體后天之本，氣血生化之源，脾臟虛弱即可導(dǎo)致生化氣血運(yùn)行受阻，故呈現(xiàn)出脈澀之征。少陽之邪導(dǎo)致木郁乘脾引發(fā)“腹中急痛”，故可先運(yùn)用小建中湯來實(shí)現(xiàn)對(duì)氣血的調(diào)和，同時(shí)達(dá)到止痛效果，以便更好地實(shí)現(xiàn)里虛之本共同治理的效果，并寓扶正祛邪的效果。若服用藥物之后，腹中疼痛仍然不得止，即表明少陽之邪過盛，可采用小柴胡湯給予干預(yù)，幫助其達(dá)到清疏肝膽的功效，從而和解少陽。

3.4厥陰轉(zhuǎn)出少陽 厥陰病篇第378條中指出：“嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之?！北緱l為厥明病轉(zhuǎn)出少陽的證治[13]?！跋矅I”作為少陽病的主要癥狀之一，在太陽病篇第149條指出：“嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具?！碧崾旧訇栍魺幔挝覆缓?，膽氣犯胃，從而嘔與發(fā)熱同見，因而治療可采用小柴胡湯和解少陽，此為厥陰轉(zhuǎn)出少陽的證治機(jī)理。邪在厥陰，唯恐其厥逆下利，若見嘔而發(fā)熱，是厥陰與少陽臟腑相連，故當(dāng)從少陽法治之，而以小柴胡湯和解其半里之邪。提示“嘔而發(fā)熱”可作為小柴胡湯主要治療的癥狀表現(xiàn)之一。

3.5少陽證當(dāng)用和法 小柴胡湯組方精妙，配伍嚴(yán)謹(jǐn)，乃為和解少陽樞機(jī)的代表。方中柴胡為君，其性味苦平，入于肝膽經(jīng)，發(fā)揮少陽病和解祛邪之功效，透泄少陽經(jīng)氣之邪，使得少陽之邪得以疏散，并能疏泄氣機(jī)之瘀滯。然而獨(dú)一味尚不能發(fā)揮和解少陽之功，外邪侵入少陽，郁而化熱，肝膽火旺。此時(shí)需加入黃芩來解其少陽之火熱，黃芩苦寒，可清泄少陽之熱，因當(dāng)少陽熱盛火旺，可助柴胡以祛其火熱之邪。黃芩與柴胡相須而用，一散一清，一升一降，互相為用，共同發(fā)揮小柴胡湯和解少陽的真諦。膽氣犯胃，胃失和降，方中佐以法半夏、生姜和胃降逆，止嘔；邪氣從表傳入少陽，究其根源乃是正氣虧虛，故而佐以大棗、人參扶助正氣、補(bǔ)益脾氣、抵抗病邪，扶正祛邪的同時(shí)益氣以御邪氣內(nèi)傳，從而使邪氣不再入里，阻于半表半里之間而除；同時(shí)生姜、大棗可和胃氣，生津；炙甘草助力諸藥，調(diào)和諸藥，作為佐使藥。本方和解少陽，條達(dá)樞機(jī)，具有攻補(bǔ)兼具、收散同有、升降并用的效果。同時(shí)根據(jù)《傷寒論》第96條中提及到的少陽或者見癥，主要是基于小柴胡湯的基礎(chǔ)上，結(jié)合病情的實(shí)際需要進(jìn)行隨癥加減，以便取得更好的治療效果。如“胸中煩而不嘔”，為了避免出現(xiàn)補(bǔ)而留邪的情況，故而去人參；“渴”可增加人參劑量，加入瓜蔞根即可實(shí)現(xiàn)清熱生津的顯著效果；“肋下痞硬”去除大棗之壅滿，加入牡蠣軟堅(jiān)散結(jié)；“若不渴，外有微熱者”則去人參，加桂枝三兩，溫覆取微汗。

基于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)開展小柴胡湯的研究已經(jīng)深入到分子生物學(xué)，其具有抗炎、調(diào)節(jié)免疫、抗腫瘤、抗肝纖維化、調(diào)節(jié)內(nèi)分泌等藥理作用，對(duì)內(nèi)分泌系統(tǒng)、消化系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)等疾病都有較優(yōu)療效，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、咳嗽變異性哮喘、膽汁反流性胃炎、糖尿病、腫瘤等疾病[14]。有研究指出小柴胡湯可以提高血清IL-2、IL-6及TNF-α的水平[15]，同時(shí)抑制炎性細(xì)胞因子IL-1β、IL-6、TNF-α和G-CSF的釋放[16]，可作為其調(diào)節(jié)免疫、改善炎癥、治療疾病發(fā)揮作用的藥理機(jī)制。

4 結(jié)論

少陽證在半表半里，臨床以“往來寒熱”、“胸脅苦滿”為主要癥狀，除本證外，其兼證繁多，辨證時(shí)需謹(jǐn)慎。和解少陽為少陽證治療大法，以小柴胡湯為主方，實(shí)際上小柴胡湯針對(duì)多經(jīng)均有顯著效果，這同時(shí)意味著小柴胡湯臨床應(yīng)用時(shí)面對(duì)患者復(fù)雜多樣的病情，應(yīng)當(dāng)注重使用的靈活性和通透性。臨床診療疾病時(shí)，應(yīng)抓住少陽樞機(jī)不利之根本病機(jī)，同時(shí)注意加減運(yùn)用，方能彰顯奇效。