李美蓉，冉龍燕，許多，李曉晨，孫興旺，郭慶喜

646000 四川 瀘州，西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 病理科

脊索瘤是一類低度惡性的罕見(jiàn)骨腫瘤，1846年Virchow在顱底斜坡首次觀察并描述了這種病變［1］。根據(jù)2020年第五版WHO《軟組織與骨腫瘤分類》標(biāo)準(zhǔn)，脊索瘤分為經(jīng)典型脊索瘤（包括軟骨樣亞型）、去分化型脊索瘤和差分化型脊索瘤［2］。為進(jìn)一步認(rèn)識(shí)脊索瘤，本文回顧性分析了30例脊索瘤的臨床資料、病理特征及免疫表型，旨在探討脊索瘤的臨床病理特征及分子表型，為該病的病理診斷提供幫助。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2011年4月至2022年1月西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院脊索瘤手術(shù)病例的臨床病理資料，參照2020年第五版WHO《軟組織與骨腫瘤分類》標(biāo)準(zhǔn)對(duì)該組30例病例重新評(píng)估分類，并整理其臨床、影像及病理特征。

1.2 方法

所有脊索瘤組織標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林溶液充分固定，常規(guī)取材、脫水、石蠟包埋后連續(xù)切片，厚度為4μm，常規(guī)HE染色，免疫組化采用EnVision兩步法染色，光鏡下觀察。所用抗體：廣譜細(xì)胞角蛋白（pancytokeratin，PCK），波形蛋白（vimentin， VIM），上皮膜抗原（epithelial membrane antigen， EMA） ，整合酶相互作用分子 1（integrase interactor-1，INI1），T 轉(zhuǎn)錄因子（Brachyury），增殖指數(shù)（Ki-67），S-100，P16均購(gòu)買(mǎi)于福州邁新公司。PCK、VIM、EMA陽(yáng)性定位于腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)，S-100陽(yáng)性定位于腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)和胞核，Brachyury、P16、INI1陽(yáng)性定位于腫瘤細(xì)胞胞核，顏色為棕黃色或棕褐色。采取門(mén)診、電話等方式對(duì)病例進(jìn)行隨診，記錄是否復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或者死亡。

2 結(jié) 果

2.1 臨床特征

30例脊索瘤患者，男性16例，女性14例；年齡18 ～ 79歲，中位年齡63.5歲。病變位于骶尾部者21例，其中17例出現(xiàn)骶尾部疼痛，5例出現(xiàn)排便困難，2例出現(xiàn)下肢疼痛，1例出現(xiàn)單側(cè)下肢麻木，1例出現(xiàn)會(huì)陰部感覺(jué)異常，1例因摔倒后偶然發(fā)現(xiàn)。病變位于顱底者9例，其中6例出現(xiàn)視物模糊，3例出現(xiàn)頭痛，2例出現(xiàn)眼瞼下垂，1例出現(xiàn)眼球活動(dòng)受限，1例出現(xiàn)惡心、嘔吐。30例患者均行CT檢測(cè)，可見(jiàn)溶骨性破壞及不規(guī)則團(tuán)塊狀軟組織密度影，密度不均勻、增強(qiáng)呈不均勻輕度強(qiáng)化；19例行MRI檢測(cè)，可見(jiàn)多發(fā)骨質(zhì)破壞及不規(guī)則混雜信號(hào)腫塊影，T1WI呈等低信號(hào)，T2WI呈高低混雜信號(hào)，增強(qiáng)掃描呈不均勻明顯強(qiáng)化（圖1）；2例行PET-CT檢測(cè)，葡萄糖代謝不均勻稍增高。30例患者均行手術(shù)治療，5例因復(fù)發(fā)后行二次手術(shù)，3例因復(fù)發(fā)行3次手術(shù)，復(fù)發(fā)率26.7%；1例行放射治療，均未行化療。

圖1 不同部位脊索瘤的MRI影像表現(xiàn)Figure 1.MRI Manifestations of Chordomas at Different Sites

2.2 病理特征

肉眼觀：腫瘤組織外觀為灰白色、灰紅色、實(shí)性或囊實(shí)性包塊，最大徑1.0 ～ 20.0 cm，中位最大徑6.0 cm。其中10例有部分包膜，7例伴出血，6例切面呈囊性，5例切面呈膠凍狀。

鏡下觀：顯微鏡下經(jīng)典型脊索瘤28例，可見(jiàn)腫瘤組織被纖維結(jié)締組織分隔成分葉狀，侵犯宿主骨組織或軟組織，與周圍正常組織分界不清。腫瘤細(xì)胞由兩種細(xì)胞構(gòu)成，一種細(xì)胞為大的上皮樣細(xì)胞，胞漿豐富，可見(jiàn)胞漿內(nèi)空泡，細(xì)胞核中等大小。另一種細(xì)胞為小的星芒狀細(xì)胞，胞漿嗜酸性，細(xì)胞核異型性小。這些細(xì)胞呈條索狀鑲嵌于黏液樣基質(zhì)中，部分病例伴灶性壞死（圖2A）。差分化型脊索瘤1例，鏡下由低分化的胞漿豐富的嗜酸性上皮樣腫瘤細(xì)胞構(gòu)成，細(xì)胞核大，部分呈空泡狀，可見(jiàn)核仁、核分裂及瘤巨細(xì)胞，細(xì)胞異型性顯著；可見(jiàn)少許黏液樣基質(zhì)（圖2B）。去分化脊索瘤1例，鏡下由經(jīng)典型脊索瘤和高級(jí)別肉瘤區(qū)域混合組成（圖2C）。

2.3 免疫表型

3種類型的脊索瘤腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)均陽(yáng)性表達(dá)PCK、VIM、EMA 和 S-100，胞核 Brachyury（圖 2D）和S-100表達(dá)陽(yáng)性；僅11例經(jīng)典型脊索瘤表達(dá)P16，而差分化型脊索瘤及去分化型脊索瘤P16表達(dá)均陽(yáng)性（圖2E），陽(yáng)性率為43.3%；差分化型脊索瘤INI1表達(dá)缺失（圖2F），經(jīng)典型脊索瘤及去分化型脊索瘤中的去分化成分INI1表達(dá)陽(yáng)性；Ki-67增殖指數(shù)2% ～ 30%。

2.4 隨訪

隨訪截止時(shí)間為2022年3月31日。共17例患者獲得隨訪，失訪13例，隨訪時(shí)間2 ～ 144月。隨訪中復(fù)發(fā)8例，復(fù)發(fā)率26.7%；1例出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，1例出現(xiàn)髂骨、腰5椎體轉(zhuǎn)移，1例于術(shù)后11月死亡。

3 討 論

脊索瘤是一類起源于胚胎殘余脊索的罕見(jiàn)骨惡性腫瘤，發(fā)病率約為每年0.08/10萬(wàn)［3］，5年和10年生存率分別為68%和40%，約占成人骨惡性腫瘤的10%［4］及兒童骨惡性腫瘤的 1% ～ 4%［5］。主要發(fā)生在中軸骨，如顱底及骶尾部，極少數(shù)可以發(fā)生在中軸骨外，如肺［6］、縱隔［7］、小指的屈伸滑膜鞘［8］、牙齦［9］等罕見(jiàn)部位。脊索瘤的臨床癥狀沒(méi)有特異性，通常因腫瘤壓迫、阻塞而導(dǎo)致相應(yīng)臨床表現(xiàn)。本文中發(fā)生于蝶竇及鞍區(qū)患者表現(xiàn)為頭痛、視物模糊、眼瞼下垂等神經(jīng)壓迫癥狀；發(fā)生骶尾部患者表現(xiàn)為骶尾部疼痛、便秘、下肢麻木等癥狀。

病理組織學(xué)特點(diǎn)和分子表型是脊索瘤確診的主要依據(jù)。本文中經(jīng)典型脊索瘤28例，鏡下見(jiàn)腫瘤細(xì)胞呈索狀或巢狀排列，嵌在豐富的細(xì)胞外黏液樣基質(zhì)中，腫瘤細(xì)胞呈兩種形態(tài)，大的上皮樣細(xì)胞及小的星芒狀細(xì)胞。去分化型脊索瘤1例，鏡下由經(jīng)典型脊索瘤和高級(jí)別肉瘤混合組成。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，去分化的肉瘤成分可以為惡性纖維組織細(xì)胞瘤、纖維肉瘤、骨肉瘤、橫紋肌母細(xì)胞瘤及橫紋肌肉瘤等［10］。該例去分化成分為纖維肉瘤，與文獻(xiàn)報(bào)道類型一致。差分化型脊索瘤報(bào)道較少，是一種伴有脊索分化的、以SMARCB1/INI1表達(dá)缺失為特征、預(yù)后極差的腫瘤［11-12］。本文中差分化脊索瘤1例，鏡下由低分化上皮樣細(xì)胞組成，胞漿豐富嗜酸性，細(xì)胞核不規(guī)則，核分裂多見(jiàn)，可見(jiàn)瘤巨細(xì)胞，在形態(tài)學(xué)分化較差的基礎(chǔ)上，該病例還出現(xiàn)了INI1表達(dá)缺失以及Brachyury陽(yáng)性表達(dá)，對(duì)差分化脊索瘤的診斷非常重要。

免疫表型結(jié)果顯示，脊索瘤表達(dá)PCK、S-100、VIM、EMA 等非特異性的標(biāo)記［13-14］。Brachyury是一種脊索細(xì)胞核中特異性轉(zhuǎn)錄因子，對(duì)脊索的正常發(fā)育和維持至關(guān)重要［15-16］。Brachyury作為脊索瘤的一個(gè)特異性指標(biāo)，已經(jīng)逐漸被應(yīng)用到脊索瘤的診斷中。Brachyury在脊索瘤中特異性表達(dá)，但在包括關(guān)節(jié)、髓核和纖維軟骨在內(nèi)的非腫瘤性組織以及包括軟骨肉瘤、黏液纖維肉瘤在內(nèi)的其他類型的腫瘤組織中均不表達(dá)［14］，對(duì)診斷和鑒別診斷有較大價(jià)值。在本文中，所有病例均有Brachyury陽(yáng)性表達(dá)。

隨著對(duì)脊索瘤發(fā)生、發(fā)展的分子機(jī)制研究的深入，一些關(guān)鍵分子和信號(hào)通路逐漸被發(fā)現(xiàn)。Brachyury是脊索瘤最關(guān)鍵的腫瘤驅(qū)動(dòng)因子。除此之外，在散發(fā)性脊索瘤中還識(shí)別到CDKN2A、PTEN、SMARCB1、ALK等基因的缺失或突變［17］。CDKN2A是一種常見(jiàn)的抑癌基因，編碼P16蛋白，CDKN2A/P16蛋白通過(guò)調(diào)節(jié)細(xì)胞周期蛋白依賴性激酶4/6（cyclin-dependent kinase 4/6，CDK4/6）在細(xì)胞周期中發(fā)揮作用，CDKN2A失活可能導(dǎo)致細(xì)胞增殖［18］。已有文獻(xiàn)報(bào)道［18］P16缺失對(duì)CDK4/6抑制劑敏感，可能是潛在的預(yù)后標(biāo)志物。本組30例脊索瘤中13例脊索瘤腫瘤組織P16蛋白表達(dá)陽(yáng)性，陽(yáng)性率為43.3%。根據(jù)以往報(bào)道的文獻(xiàn)，散發(fā)性脊索瘤中存在CDKN2A突變或缺失，其突變或缺失的頻率為 12% ～ 80%［17-19］，這存在較大的異質(zhì)性，且與腫瘤的取樣相關(guān)。因此，P16蛋白的表達(dá)是否能可靠地預(yù)測(cè)脊索瘤較好的生存預(yù)后，可能需要更多的臨床數(shù)據(jù)來(lái)說(shuō)明。

診斷脊索瘤需注意與其他腫瘤相鑒別：（1）良性脊索細(xì)胞瘤是一類顯示脊索分化的良性腫瘤，多于體檢或尸檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。良性脊索細(xì)胞瘤境界清楚，沒(méi)有溶骨性破壞。顯微鏡下腫瘤細(xì)胞呈空泡狀，細(xì)胞核小而扁平，常被擠壓在細(xì)胞周圍，似成熟脂肪細(xì)胞。鑒別主要依靠核異型性和浸潤(rùn)性生長(zhǎng)方式，免疫組化指標(biāo)Brachyury和Ki-67增殖指數(shù)并不是鑒別的要點(diǎn)［20］；（2）軟骨肉瘤多發(fā)生于老年人，顯微鏡下腫瘤呈分葉狀生長(zhǎng)，可見(jiàn)黏液樣基質(zhì)，腫瘤小葉浸潤(rùn)和包繞先前存在的骨小梁（軟骨包骨），腫瘤細(xì)胞密度較豐富，細(xì)胞核大小不一、深染，雙核細(xì)胞易見(jiàn)。免疫組化指標(biāo)D2-40表達(dá)陽(yáng)性，而B(niǎo)rachyury、EMA和PCK陰性表達(dá)［21］。在分子遺傳學(xué)方面，大約半數(shù)的軟骨肉瘤存在異檸檬酸脫氫酶突變［22］；（3）脊索瘤樣腦膜瘤［23］是一類少見(jiàn)亞型腦膜瘤，多見(jiàn)于兒童，位于幕上，與腦膜關(guān)系密切。顯微鏡下腫瘤細(xì)胞排列呈條索狀分布于黏液樣基質(zhì)中，空泡細(xì)胞存在使其形似脊索瘤，但局灶漩渦狀結(jié)構(gòu)，腫瘤細(xì)胞核圓形、卵圓形似腦膜皮細(xì)胞，免疫組化指標(biāo)PCK陰性可鑒別；（4）黏液乳頭狀室管膜瘤［24］為室管膜瘤的特殊亞型，起源于終絲、馬尾、圓錐的神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞。當(dāng)脊索瘤有豐富的黏液樣的基質(zhì)且發(fā)病部位位于骶尾部時(shí)，需與脊索瘤鑒別。但黏液乳頭狀室管膜瘤特征性假乳頭結(jié)構(gòu)、血管周圍無(wú)核區(qū)和微囊，且免疫組化GFAP陽(yáng)性可輔助鑒別；（5）轉(zhuǎn)移性癌。當(dāng)脊索瘤上皮樣特征明顯、異型性增加、細(xì)胞核分裂象增多時(shí)，可考慮轉(zhuǎn)移性癌可能，此時(shí)應(yīng)注意尋找原發(fā)病灶。轉(zhuǎn)移性癌有其特有的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)及免疫表型，可供鑒別。

目前，脊索瘤的治療仍是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)需要攻克的難題，手術(shù)切除是其首選的治療方法［5］。由于脊索瘤浸潤(rùn)性的生長(zhǎng)方式及其生長(zhǎng)部位周圍復(fù)雜的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)，手術(shù)難以完全切除，復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)高。且脊索瘤對(duì)常規(guī)放療和化療反應(yīng)差，尤其是去分化型脊索瘤和差分化型脊索瘤。目前，放化療并不是脊索瘤常規(guī)的治療手段。在本文病例中，僅有1例患者在復(fù)發(fā)時(shí)受腫瘤大小及位置影響導(dǎo)致切緣陽(yáng)性而追加了放射治療。隨著研究進(jìn)展，針對(duì)脊索瘤關(guān)鍵分子及信號(hào)通路的靶向治療也取得了一定的進(jìn)展。DeMaria等［25］研究發(fā)現(xiàn)，誘導(dǎo)針對(duì)Brachyury的免疫應(yīng)答的治療性癌癥疫苗可以產(chǎn)生免疫相關(guān)的腫瘤破壞。Scheipl等［26］研究證實(shí)，表皮生長(zhǎng)因子受體抑制劑阿法替尼和厄洛替尼與酪氨酸激酶抑制劑聯(lián)合用藥可以明顯增強(qiáng)對(duì)脊索瘤細(xì)胞的細(xì)胞毒性作用。而von Witzleben等［27］發(fā)現(xiàn)，CDK4/6抑制劑帕博西林可以抑制脊索瘤細(xì)胞的體外生長(zhǎng)。這些研究結(jié)果都有望為脊索瘤的治療提供新方法。

綜上所述，三種脊索瘤亞型均具有獨(dú)特的病理形態(tài)學(xué)特征和分子表型。Brachyury、INI1和高級(jí)別肉瘤成分對(duì)脊索瘤的診斷和分型有著重要作用。

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