胡禧龍 段銳

摘 ? ? ?要：2019冠狀病毒病的大流行對(duì)全球民眾身體健康和個(gè)人幸福產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響，很大一部分患者在初次感染恢復(fù)后，會(huì)出現(xiàn)幾周甚至長(zhǎng)達(dá)數(shù)月的持續(xù)性癥狀，學(xué)界將此稱為長(zhǎng)新冠或新冠感染急性期后續(xù)發(fā)癥（PASC）。人們?nèi)找嬲J(rèn)識(shí)到PASC是一個(gè)嚴(yán)重的、全球性的公共衛(wèi)生問(wèn)題，迫切需要采取有效的對(duì)策來(lái)控制和預(yù)防這一風(fēng)險(xiǎn)。適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉被認(rèn)為是改善新冠感染者身體素質(zhì)、加強(qiáng)肌肉力量以及改善神經(jīng)系統(tǒng)功能的良好方法，有助于緩解PASC癥狀。然而，如果患者身體存在潛在的病理風(fēng)險(xiǎn)（如心肌炎）或進(jìn)行不適宜的運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)反而可能對(duì)健康造成損害，甚至引發(fā)猝死。因此，在新冠病毒感染后安全、科學(xué)恢復(fù)體力活動(dòng)成為患者的共同訴求。為了實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，圍繞新冠病毒感染后科學(xué)回歸運(yùn)動(dòng)這一中心，首先介紹了PASC的具體表現(xiàn)、病理機(jī)制以及國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀，討論了感染后恢復(fù)運(yùn)動(dòng)的益處與風(fēng)險(xiǎn)；接著，基于不同的恢復(fù)運(yùn)動(dòng)指南，對(duì)新冠感染后恢復(fù)運(yùn)動(dòng)的主要原則與注意事項(xiàng)進(jìn)行了分析；最后，分類總結(jié)了部分權(quán)威機(jī)構(gòu)的回歸運(yùn)動(dòng)建議，旨在為從新冠病毒感染后安全地重返體育運(yùn)動(dòng)提供見解。

關(guān) ?鍵 ?詞：2019冠狀病毒病；2型嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒；新冠感染急性期后續(xù)發(fā)癥；心肌炎；身體活動(dòng)；運(yùn)動(dòng)

中圖分類號(hào)：G804.2 ? ?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A ? ?文章編號(hào)：1006-7116（2023）02-0128-08

How to scientifically return to physical activity after the COVID-19 infection？

HU Xilong，DUAN Rui

（School of Physical Education and Sports Science，South China Normal University，Guangzhou 510006，China）

Abstract： The COVID-19 pandemic has had a profound impact on the physical health and personal well-being of people around the world， and a significant portion of patients experience persistent symptoms for several weeks or even months after their initial recovery from the infection， which the academic community refers to as “l(fā)ong COVID” or post-acute sequelae of SARS-CoV-2 infection （PASC）. PASC is increasingly recognized as a serious global public health issue， and there is an urgent need for more effective strategies to control and prevent this risk. Appropriate exercise is considered a good way to improve the physical fitness of COVID-19 patients， strengthen muscle strength， and improve neurological function， which can help alleviate PASC symptoms. However， if patients have underlying pathological risks （such as myocarditis） or engage in inappropriate exercise， exercise may instead be harmful to health and even lead to sudden death. Therefore， safely and scientifically return to physical activity after the COVID-19 infection has become a common demand of patients. To achieve this goal， this article focuses on the scientific return to exercise after a COVID-19 virus infection. It first introduces the specific manifestations， pathological mechanisms， and current research status of PASC， and discusses the benefits and risks of exercise after infection. And then， based on different recovery exercise guidelines， the main principles and precautions for rehabilitation of exercise after the COVID-19 infection are analyzed. Finally， this article summarizes the exercise recommendations of some authoritative organizations， aiming to provide insights for safely returning to exercise after recovering from the COVID-19 infection.

Keywords： COVID-19；SARS-CoV-2；post-acute sequelae of COVID-19；myocarditis；physical activity；exercise

2019冠狀病毒?。–OVID-19）的全球大流行對(duì)人們的身體健康和生活質(zhì)量產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響[1]。新冠病毒感染最主要的癥狀包括咳嗽、呼吸困難等呼吸道癥狀以及發(fā)燒等其他輕重不同的癥狀[2]。雖然大多數(shù)患者能夠從新冠病毒感染中恢復(fù)，但在急性感染期結(jié)束后，病毒引發(fā)的長(zhǎng)期癥狀同樣令人擔(dān)憂，如何有效地預(yù)防和緩解這些癥狀，幫助患者盡快恢復(fù)正常的工作和生活是一個(gè)亟待回答的問(wèn)題[3]。運(yùn)動(dòng)是增強(qiáng)身體機(jī)能、改善慢性疾病的有效而便捷的方法，對(duì)于緩解患者持續(xù)癥狀具有積極作用。然而在疫情期間，一些有關(guān)新冠病毒感染后運(yùn)動(dòng)可能導(dǎo)致猝死的報(bào)道引發(fā)人們對(duì)重返運(yùn)動(dòng)的擔(dān)憂[4]。為更好地幫助新冠感染患者安全回歸運(yùn)動(dòng)，本研究以“COVID-19”“SARS-CoV-2”“PASC”“運(yùn)動(dòng)”“身體活動(dòng)”“重返運(yùn)動(dòng)”“回歸運(yùn)動(dòng)”“心肌炎”等為檢索詞，通過(guò)Pubmed、Web of Science、CNKI、萬(wàn)方等數(shù)據(jù)庫(kù)檢索與查閱相關(guān)文獻(xiàn)，參考來(lái)自美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)（ACSM）、世界衛(wèi)生組織（WHO）、美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）、美國(guó)兒科學(xué)會(huì)（AAP）、英國(guó)國(guó)防醫(yī)療康復(fù)中心（DMRC）、德國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)（DGSP）等多家學(xué)術(shù)團(tuán)體關(guān)于新冠病毒感染后患者恢復(fù)運(yùn)動(dòng)的循證建議，其中重點(diǎn)參考2022年3月份以來(lái)更新后的恢復(fù)運(yùn)動(dòng)指南，并在仔細(xì)地閱讀與對(duì)比這些文獻(xiàn)和建議的基礎(chǔ)上，對(duì)新冠病毒感染后恢復(fù)運(yùn)動(dòng)的合理方式和注意事項(xiàng)進(jìn)行了整理，以期為新冠病毒感染群體安全恢復(fù)運(yùn)動(dòng)提供更科學(xué)全面的參考。

1 ?COVID-19與運(yùn)動(dòng)

1.1 ?新冠病毒感染后的持續(xù)癥狀

COVID-19，俗稱“新冠”，是由2型嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒（SARS-CoV-2）引起的一種急性呼吸道傳染病。這種病毒具有高傳染性和易變異性，主要通過(guò)密閉空間中的氣溶膠途徑傳播[5]。SARS-CoV-2感染急性期后續(xù)發(fā)癥（Post-Acute Sequelae of SARS-CoV-2 infection，PASC），又稱長(zhǎng)新冠（Long-COVID），是指新冠病毒感染急性期后，持續(xù)4周以上的癥狀和（或）長(zhǎng)期并發(fā)癥，其癥狀可持續(xù)數(shù)月之久并幾乎涉及到所有器官系統(tǒng)，包括感覺(jué)（味覺(jué)和嗅覺(jué)）喪失、咳嗽、持續(xù)性疲勞、心肺癥狀（心肌炎、肺纖維化等）、認(rèn)知和精神障礙（腦霧、記憶力衰退）及代謝功能障礙等[3]。

隨著疫情形勢(shì)的發(fā)展，迄今為止的多項(xiàng)證據(jù)表明，PASC會(huì)對(duì)患者的身體健康以及個(gè)人幸福感產(chǎn)生廣泛而持久的影響，而具體影響可能因人而異，這主要取決于患者的癥狀嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間。據(jù)報(bào)道，PASC可能發(fā)生在初始癥狀表現(xiàn)差異較大的個(gè)體中（從無(wú)癥狀到重癥感染者），即使是沒(méi)有基礎(chǔ)疾病的輕癥感染者，也可能因PASC而導(dǎo)致健康狀況和生活質(zhì)量的下降[6]。一項(xiàng)意大利的調(diào)查顯示，66%的非危重型患者在新冠病毒感染兩個(gè)月后仍會(huì)出現(xiàn)嗅覺(jué)喪失、呼吸困難或虛弱等癥狀[7]。國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)隨訪研究中，有76%曾住院的患者在感染后6個(gè)月內(nèi)經(jīng)歷了疲勞、呼吸困難、肌肉疼痛和睡眠障礙等持續(xù)癥狀[8]。除了對(duì)身體健康的影響以外，同樣使人擔(dān)憂的是，患者的運(yùn)動(dòng)能力也會(huì)因新冠病毒感染而受到明顯的損害。一方面，在急性感染期結(jié)束后，心肌、肺、神經(jīng)系統(tǒng)、腎臟和周圍肌肉組織的組織損傷可能導(dǎo)致患者的短期和長(zhǎng)期運(yùn)動(dòng)能力下降；另一方面，因感染或隔離而導(dǎo)致的身體活動(dòng)急劇減少還可能進(jìn)一步削弱患者的免疫系統(tǒng)和骨骼肌肉系統(tǒng)的功能，同時(shí)對(duì)患者的社會(huì)心理健康產(chǎn)生負(fù)面影響[2]。有研究表明，一名年輕的競(jìng)技運(yùn)動(dòng)員在感染新冠病癥19周后仍存在心肺功能和認(rèn)知水平下降的癥狀[9]。因此，這些癥狀的持續(xù)存在對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生了強(qiáng)烈的負(fù)面影響，加強(qiáng)對(duì)新冠感染后遺癥患者的治療和護(hù)理至關(guān)重要。

自COVID-19疫情爆發(fā)以來(lái)，PASC病例的日益增加促使越來(lái)越多的學(xué)者集中在對(duì)PASC病理機(jī)制的研究上。迄今為止，盡管PASC的詳細(xì)機(jī)制在很大程度上仍不清楚，但長(zhǎng)達(dá)3年的不懈研究進(jìn)一步加深了人們對(duì)PASC機(jī)制的理解。目前有關(guān)產(chǎn)生PASC的合理解釋，在醫(yī)學(xué)界被廣泛認(rèn)可的觀點(diǎn)為：SARS-CoV-2病毒進(jìn)入人體后與宿主細(xì)胞膜上的血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2（ACE2）受體結(jié)合，并借助跨膜絲氨酸蛋白酶2（TMPRSS2）進(jìn)入細(xì)胞，進(jìn)而感染肺、心臟、腦、胃、腸道、腎和肝等多種人體器官，導(dǎo)致組織微血栓形成、缺血損傷和全身性炎癥反應(yīng)的發(fā)生[10]。此外，病毒感染可能會(huì)引起機(jī)體產(chǎn)生過(guò)度免疫反應(yīng)并誘發(fā)“細(xì)胞因子風(fēng)暴（CRS）”，進(jìn)一步加重組織損傷與功能障礙。即使在急性感染癥狀消退后，患者仍可能經(jīng)歷持續(xù)性的多臟器損傷的影響[11]?？傮w而言，新冠病毒感染續(xù)發(fā)癥會(huì)導(dǎo)致患者身體各系統(tǒng)機(jī)能下降和整體功能障礙，仍需要通過(guò)進(jìn)一步的研究充分闡明PASC的發(fā)生機(jī)制，為制定更好的預(yù)防和治療策略提供理論依據(jù)。

1.2 ?運(yùn)動(dòng)對(duì)COVID-19患者的有益影響

在預(yù)防新冠病毒感染和改善新冠感染后遺癥方面，運(yùn)動(dòng)已被證明具有實(shí)質(zhì)性的益處，并在臨床上被推薦作為肺部疾?。ㄈ绶卫w維化或肺動(dòng)脈高壓）、心力衰竭、腎臟疾病以及肌少癥的標(biāo)準(zhǔn)療法之一[12]。COVID-19大流行期間，為遏制病情的發(fā)展，許多醫(yī)學(xué)團(tuán)體提倡人們通過(guò)適度的體育鍛煉來(lái)促進(jìn)恢復(fù)。世界衛(wèi)生組織建議：健康或無(wú)癥狀感染的成年人每周至少應(yīng)進(jìn)行150分鐘的鍛煉，兒童和青少年每周至少應(yīng)進(jìn)行300分鐘的鍛煉[13]。致力于推進(jìn)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)研究的美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)曾提出，適度的體育鍛煉有助于提高個(gè)體對(duì)SARS-CoV-2病毒感染的免疫力[14]。這些建議旨在幫助群眾在疫情期間保持健康，同時(shí)能夠減少COVID-19續(xù)發(fā)癥對(duì)患者身體的不良影響。

隨機(jī)對(duì)照研究表明，運(yùn)動(dòng)能夠有效起到預(yù)防和改善新冠感染病癥及并發(fā)癥的積極作用。COVID-19感染報(bào)告顯示，雖然運(yùn)動(dòng)員感染新冠病毒的風(fēng)險(xiǎn)與普通人群相同，但患并發(fā)癥或重癥的風(fēng)險(xiǎn)較低[15]。一項(xiàng)針對(duì)20名COVID-19感染后出院的患者的研究表明，為期5周的有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和呼吸訓(xùn)練不僅有效改善了患者的心肺健康和生活質(zhì)量，還提高了他們的運(yùn)動(dòng)耐力水平[16]。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，2周的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)有助于降低患者新冠病毒感染相關(guān)癥狀的嚴(yán)重程度并提高患者的生活質(zhì)量。經(jīng)過(guò)進(jìn)一步研究，他們發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)的益處可能是通過(guò)增加白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞以及免疫球蛋白A的數(shù)量，提高機(jī)體的抗病毒感染能力來(lái)實(shí)現(xiàn)的[17]。這些研究發(fā)現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)可改善新冠康復(fù)后患者身體健康提供了科學(xué)依據(jù)。

如前所述，運(yùn)動(dòng)因其簡(jiǎn)單易行的特點(diǎn)以及在改善PASC方面的有效性而受到越來(lái)越強(qiáng)的關(guān)注。相關(guān)文獻(xiàn)表明，在改善PASC病癥的機(jī)制上，運(yùn)動(dòng)介導(dǎo)的預(yù)防感染和緩解持續(xù)癥狀的功能是通過(guò)以下方面來(lái)實(shí)現(xiàn)的：（1）定期運(yùn)動(dòng)可通過(guò)維持外周T細(xì)胞池的穩(wěn)定，提高自然殺傷細(xì)胞的活性來(lái)增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能并降低疾病的復(fù)發(fā)率；（2）運(yùn)動(dòng)能夠?qū)趋馈⒓∪獾认到y(tǒng)以及全身代謝產(chǎn)生有益影響，增強(qiáng)身體機(jī)能，改善患者的虛弱狀態(tài)；（3）運(yùn)動(dòng)是改善肺部功能，治療肺部并發(fā)癥的有效方法；（4）運(yùn)動(dòng)能夠通過(guò)增加線粒體發(fā)生等途徑來(lái)增強(qiáng)心血管系統(tǒng)功能，優(yōu)化心血管健康；（5）作為情緒的調(diào)節(jié)劑，運(yùn)動(dòng)可以改善患者的心理健康和情緒狀態(tài)，在調(diào)節(jié)大腦神經(jīng)功能、改善神經(jīng)退行性疾病方面展現(xiàn)出巨大潛力[18]。此外，最近的一項(xiàng)研究表明，運(yùn)動(dòng)誘導(dǎo)的肌因子鳶尾素的分泌可通過(guò)激活抗炎途徑減少細(xì)胞因子的產(chǎn)生，從而對(duì)于改善患者的新冠感染并發(fā)癥具有積極的作用[19]。總而言之，運(yùn)動(dòng)是促進(jìn)新冠病毒感染患者的健康恢復(fù)、緩解PASC癥狀以及降低再次感染風(fēng)險(xiǎn)的合理方法，應(yīng)推薦患者在總體恢復(fù)后進(jìn)行適宜的運(yùn)動(dòng)來(lái)控制新冠感染后遺癥的進(jìn)展。

1.3 ?新冠病毒感染后運(yùn)動(dòng)的潛在風(fēng)險(xiǎn)

作為一種有效的非侵入性康復(fù)手段，運(yùn)動(dòng)療法被廣泛推薦作為新冠病毒患者的輔助恢復(fù)方法[20]。但令人擔(dān)憂的是，COVID-19感染后的運(yùn)動(dòng)也伴隨著多種潛在風(fēng)險(xiǎn)。心肌炎是一種發(fā)生于心肌部位的非缺血性炎癥類疾病，以胸痛、呼吸困難、心悸、暈厥等癥狀以及心肌肌鈣蛋白（cTn）升高和心電圖異常等臨床檢測(cè)異常為典型特征。研究發(fā)現(xiàn)，新冠病毒感染可能與心肌炎的發(fā)作密切相關(guān)[21]。根據(jù)美國(guó)的一項(xiàng)研究報(bào)道，2020年3月—2021年1月，感染COVID-19的患者患心肌炎的風(fēng)險(xiǎn)是未感染者的16倍[22]。在年輕男性中，原發(fā)性新冠病毒感染導(dǎo)致的心肌炎概率高達(dá)0.45‰[23]。為何新冠病毒感染會(huì)導(dǎo)致發(fā)生心肌炎的風(fēng)險(xiǎn)增加？有證據(jù)表明，這是由于心肌細(xì)胞膜上富含ACE2受體，心臟同樣易遭受SARS-CoV-2感染，從而引發(fā)病毒侵入心肌細(xì)胞、過(guò)度免疫激活和炎性細(xì)胞因子的大量產(chǎn)生，這些因素進(jìn)而可能導(dǎo)致患者心功能不全、心律失常甚至死亡[24]。此外，應(yīng)當(dāng)了解，雖然定期鍛煉是改善心血管系統(tǒng)健康的良好方法，但每次長(zhǎng)時(shí)間、大強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)都會(huì)使心臟承受一定的壓力，尤其是在患者存在COVID-19相關(guān)心臟并發(fā)癥的情況下，劇烈運(yùn)動(dòng)大大增加了產(chǎn)生不良后果的風(fēng)險(xiǎn)[25]。據(jù)報(bào)道，在感染心肌炎等心血管疾病的情況下，運(yùn)動(dòng)員在訓(xùn)練期間發(fā)生心源性猝死的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[4，26]。考慮到上述問(wèn)題的嚴(yán)重性，一般認(rèn)為心肌炎等心肌受損癥狀是患者感染后恢復(fù)運(yùn)動(dòng)最大的潛在威脅。但值得注意的是，當(dāng)前的研究結(jié)果指出，運(yùn)動(dòng)本身并不是心肌炎的直接誘因，但急性感染期間，若患者存在明顯或隱匿性的心肌損傷癥狀，此時(shí)進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)可能導(dǎo)致心臟內(nèi)病毒復(fù)制加速、炎癥反應(yīng)增強(qiáng)和心肌細(xì)胞壞死增加，進(jìn)而引起運(yùn)動(dòng)者發(fā)生心律失常等一系列癥狀，甚至猝死[27]。此外，長(zhǎng)時(shí)間、高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)還會(huì)導(dǎo)致患者體內(nèi)淋巴細(xì)胞數(shù)量減少，并造成持續(xù)數(shù)小時(shí)的免疫功能抑制，形成“開窗戶期”，在此階段機(jī)體對(duì)病毒的識(shí)別和清除能力可能降低，從而使病毒感染進(jìn)一步惡化[28]。

除可能導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)猝死的心肌炎等心肌受損癥狀外，新冠病毒感染導(dǎo)致的患者運(yùn)動(dòng)能力下降也是感染后恢復(fù)運(yùn)動(dòng)的潛在風(fēng)險(xiǎn)之一。COVID-19患者（尤其是需要住院的重癥感染者）出現(xiàn)肺纖維化病變的幾率顯著增加[29]。一方面，肺纖維化病情的發(fā)展可能導(dǎo)致患者肺部一氧化碳擴(kuò)散能力的降低，損害他們的運(yùn)動(dòng)耐受性和所能承受的最大運(yùn)動(dòng)負(fù)荷，并增加發(fā)生運(yùn)動(dòng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)[12]；另一方面，病毒感染引起的多器官功能受損降低了患者機(jī)體在運(yùn)動(dòng)結(jié)束后的恢復(fù)能力。正是由于這些風(fēng)險(xiǎn)的存在，越來(lái)越多的患者產(chǎn)生了對(duì)感染后重返運(yùn)動(dòng)的擔(dān)憂。但讓人欣慰的是，相比于早期新冠病毒感染大流行的嚴(yán)峻形勢(shì)，當(dāng)前傳播的主流毒株奧密克戎變異株表現(xiàn)出更低的毒性及心臟并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。一些研究證明，與初期的病毒相比，奧密克戎毒株導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)員患心肌炎的概率更低，這大大降低了患者恢復(fù)運(yùn)動(dòng)的困難與風(fēng)險(xiǎn)[30-31]。因此，基于病毒模式的變化與臨床證據(jù)的積累，本研究重點(diǎn)探討和解答了新冠病毒感染后患者“如何”與“何時(shí)”恢復(fù)運(yùn)動(dòng)等問(wèn)題，為患者通過(guò)科學(xué)高效地重返運(yùn)動(dòng)來(lái)促進(jìn)身體健康以及規(guī)避心肌炎等并發(fā)癥所帶來(lái)的安全隱患提供指導(dǎo)。

2 ?新冠病毒感染康復(fù)后恢復(fù)運(yùn)動(dòng)的主要原則及注意事項(xiàng)

在COVID-19感染急性期癥狀消退后，患者恢復(fù)運(yùn)動(dòng)需要遵循以下3個(gè)方面的主要原則和注意事項(xiàng)：（1）恢復(fù)運(yùn)動(dòng)前應(yīng)當(dāng)進(jìn)行個(gè)人檢查與評(píng)估；（2）恢復(fù)運(yùn)動(dòng)要注意循序漸進(jìn)地增加負(fù)荷；（3）運(yùn)動(dòng)中注意自我監(jiān)督。

2.1 ?恢復(fù)運(yùn)動(dòng)前應(yīng)進(jìn)行個(gè)人檢查

基于不同個(gè)體的基礎(chǔ)病理狀況以及在感染后表現(xiàn)出的臨床癥狀程度的差異，對(duì)感染后患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)評(píng)估與管理有助于實(shí)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)安全性的最大化，優(yōu)化運(yùn)動(dòng)引起的應(yīng)變-適應(yīng)之間的平衡。根據(jù)世界衛(wèi)生組織指南，可將新冠病毒感染者分為4組：無(wú)癥狀感染者、輕度癥狀感染者、中度癥狀感染者和重癥感染者[32]。隨著疫情形勢(shì)的變化，恢復(fù)運(yùn)動(dòng)前接受臨床檢查的相關(guān)建議也在不斷更新?；仡櫞罅餍谐跗冢恍W(xué)者認(rèn)為新冠病毒感染會(huì)對(duì)多個(gè)器官系統(tǒng)產(chǎn)生影響，且急性感染期病情的嚴(yán)重程度不一定能預(yù)測(cè)后續(xù)或持續(xù)的體征或癥狀，因此醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)通常建議患者在恢復(fù)運(yùn)動(dòng)前普遍接受相應(yīng)的心臟功能篩查[33]。但在病毒模式的深刻變化以及臨床上對(duì)病癥認(rèn)識(shí)不斷加深的背景下，當(dāng)前的研究趨向于認(rèn)為，患者是否需要在恢復(fù)運(yùn)動(dòng)前進(jìn)行臨床檢查，要取決于感染的嚴(yán)重程度以及個(gè)人基礎(chǔ)病理?xiàng)l件。對(duì)于癥狀輕微的感染者而言，即使在不進(jìn)行臨床檢查的情況下也可以謹(jǐn)慎地逐漸恢復(fù)運(yùn)動(dòng)。美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)在最新修訂的共識(shí)聲明中表明，感染新冠病毒后，那些沒(méi)有心肺癥狀的運(yùn)動(dòng)員可在無(wú)需進(jìn)行一系列心臟測(cè)試的情況下逐漸恢復(fù)訓(xùn)練[24]。最近一項(xiàng)調(diào)查認(rèn)為，對(duì)于無(wú)癥狀或輕度感染癥狀的青少年運(yùn)動(dòng)員，其心肌受累的患病率較低，沒(méi)有必要使用超聲心動(dòng)圖進(jìn)行系統(tǒng)的心臟篩查[34]。本研究在充分參考了多項(xiàng)研究與指南的基礎(chǔ)上建議，在恢復(fù)運(yùn)動(dòng)前，無(wú)癥狀或輕癥感染患者不需要均進(jìn)行詳細(xì)的臨床篩查，但可通過(guò)步行測(cè)試、平衡測(cè)試等運(yùn)動(dòng)耐受性評(píng)估來(lái)確定適合自身的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和方式，從而有助于制定更加合適的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，為運(yùn)動(dòng)安全性提供進(jìn)一步的保障。

目前，針對(duì)有明顯并發(fā)癥的重癥感染患者，運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)的學(xué)者普遍認(rèn)為，這類患者在恢復(fù)運(yùn)動(dòng)前應(yīng)接受全面的臨床檢查和個(gè)人診斷。除了進(jìn)行詳細(xì)的病史采集和身體檢查外，還應(yīng)通過(guò)包括心肌損傷三聯(lián)檢測(cè)（12導(dǎo)聯(lián)心電圖、超聲心動(dòng)圖、心肌肌鈣蛋白）、心臟磁共振成像、肌酸激酶和心律監(jiān)測(cè)等身體檢查來(lái)評(píng)估個(gè)體發(fā)生心肌損傷（心肌炎）和心源性猝死的風(fēng)險(xiǎn)。為了排除肺部功能障礙對(duì)患者運(yùn)動(dòng)能力的影響，臨床上需要進(jìn)行胸部成像（X射線或CT）和肺功能測(cè)試以診斷患者是否存在肺部并發(fā)癥和肺功能異常[24]。此外，患者還應(yīng)進(jìn)行血液分析，通過(guò)血細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白等參數(shù)評(píng)估身體的炎癥狀態(tài)[12]?？傊瑢?duì)于COVID-19感染者而言，在恢復(fù)運(yùn)動(dòng)前進(jìn)行必要的個(gè)人檢查和評(píng)估是確保其運(yùn)動(dòng)安全性的基本保證。只有在評(píng)估結(jié)果顯示心臟和肺部健康狀況恢復(fù)到低風(fēng)險(xiǎn)水平后，才可考慮逐漸實(shí)施安全的恢復(fù)鍛煉計(jì)劃。

2.2 ?恢復(fù)運(yùn)動(dòng)期間要注意循序漸進(jìn)和自我監(jiān)督

在完成個(gè)人檢查并確保運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)恢復(fù)到低水平后，患者應(yīng)嚴(yán)格遵照循序漸進(jìn)和自我監(jiān)督的原則，采取結(jié)構(gòu)化、分級(jí)化的方式恢復(fù)運(yùn)動(dòng)。在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，個(gè)體需要時(shí)刻保持對(duì)自身狀態(tài)的監(jiān)控，根據(jù)自身對(duì)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷的主觀耐受性以及運(yùn)動(dòng)時(shí)的癥狀和表現(xiàn)，隨時(shí)對(duì)恢復(fù)運(yùn)動(dòng)方案進(jìn)行調(diào)整，必要時(shí)需要停止運(yùn)動(dòng)并重新進(jìn)行診斷和評(píng)估。發(fā)表在英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志上的一項(xiàng)研究提供了新冠感染康復(fù)患者的詳細(xì)運(yùn)動(dòng)方案，該方案將普通感染者康復(fù)后的恢復(fù)運(yùn)動(dòng)分為5個(gè)階段，每個(gè)階段至少持續(xù)7天，并根據(jù)Borg主觀疲勞感知評(píng)估量表（RPE）對(duì)自身的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度進(jìn)行判斷與控制。在第1階段進(jìn)行極輕強(qiáng)度的活動(dòng)（RPE 6～8），如家務(wù)勞動(dòng)和輕松的園藝活動(dòng)、步行、平衡或瑜伽練習(xí)；在第2階段進(jìn)行7天的輕度活動(dòng)（RPE 6～11），如步行和輕度瑜伽，每天逐漸增加10～15分鐘；在第3階段進(jìn)行快走、上下樓梯、慢跑等更具挑戰(zhàn)性的運(yùn)動(dòng)，RPE在12～14左右；在第4階段可以嘗試更復(fù)雜但仍不會(huì)感到困難的運(yùn)動(dòng)，例如加入了變向、側(cè)步的跑步運(yùn)動(dòng)和循環(huán)自重練習(xí)，最后階段可恢復(fù)到感染前習(xí)慣的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度[35]。這一計(jì)劃為患者循序漸進(jìn)恢復(fù)運(yùn)動(dòng)提供了基本見解。應(yīng)牢記的是，無(wú)論是在新冠感染康復(fù)后的不同階段還是在單次運(yùn)動(dòng)中，都應(yīng)該從低強(qiáng)度活動(dòng)開始，在過(guò)程中逐漸增加運(yùn)動(dòng)時(shí)間和強(qiáng)度，不宜在恢復(fù)運(yùn)動(dòng)初始階段進(jìn)行大強(qiáng)度的鍛煉，以免對(duì)身體造成額外的壓力并導(dǎo)致機(jī)體損傷、免疫功能抑制等危害?；颊唔毟鶕?jù)自身癥狀和運(yùn)動(dòng)水平逐級(jí)恢復(fù)運(yùn)動(dòng)，并且在整個(gè)過(guò)程中需要密切監(jiān)測(cè)自身的心率、疲勞程度以及胸痛、呼吸急促或心悸等異常癥狀，如果出現(xiàn)這些癥狀必須立即停止運(yùn)動(dòng)并尋求醫(yī)療幫助，以盡可能地避免不良情況的發(fā)生。

3 ?不同癥狀患者的康復(fù)運(yùn)動(dòng)建議

針對(duì)不同程度癥狀的患者，應(yīng)根據(jù)具體情況對(duì)其恢復(fù)運(yùn)動(dòng)進(jìn)程的安排和注意事項(xiàng)進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整?；颊邞?yīng)根據(jù)自身需要和癥狀程度，采納合適的恢復(fù)運(yùn)動(dòng)建議，以確保運(yùn)動(dòng)收益和安全性的最大化。

3.1 ?無(wú)癥狀或輕癥感染者

根據(jù)多名領(lǐng)域內(nèi)專家的觀點(diǎn)，無(wú)癥狀或輕度癥狀感染者（發(fā)燒＜38.5℃、咳嗽、喉嚨痛和不適，但無(wú)呼吸困難或胸部影像學(xué)異常）恢復(fù)運(yùn)動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)較低[36]。目前的共識(shí)是：在沒(méi)有明顯癥狀的情況下（味覺(jué)或嗅覺(jué)喪失除外），無(wú)癥狀或輕微癥狀的感染者可以從低強(qiáng)度活動(dòng)開始逐漸恢復(fù)鍛煉，無(wú)需進(jìn)行額外的臨床評(píng)估[37]。美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)的學(xué)者建議：在康復(fù)后，輕癥患者可參考循序漸進(jìn)的指導(dǎo)性運(yùn)動(dòng)計(jì)劃重返運(yùn)動(dòng)。例如，在前4周內(nèi)實(shí)施“50/30/20/10規(guī)則”：在恢復(fù)運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，第1周的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷降低到感染前習(xí)慣采用負(fù)荷的50%以下。如果每周結(jié)束時(shí)能夠適應(yīng)，接下來(lái)的3周將分別減少30%、20%和10%，并根據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度進(jìn)行調(diào)整[33]。值得注意的是，在疫情初期，由于病毒毒性較強(qiáng)且人們對(duì)該病了解尚不充分，確定能適合不同患者的循證運(yùn)動(dòng)建議無(wú)疑是一種巨大的挑戰(zhàn)。因此為確保安全性最大化，這一時(shí)期的恢復(fù)運(yùn)動(dòng)指南都傾向于謹(jǐn)慎和保守化建議。但隨著臨床證據(jù)的積累，醫(yī)學(xué)界對(duì)該病的認(rèn)識(shí)進(jìn)一步加深，新的指南開始傾向于加快新冠康復(fù)后患者的恢復(fù)運(yùn)動(dòng)進(jìn)程。美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)的專家一致認(rèn)為：對(duì)于無(wú)癥狀或輕癥感染者，在癥狀緩解3天后即可分級(jí)恢復(fù)訓(xùn)練[24]。澳大利亞研究者Hughes[30]提供了一份更新的恢復(fù)運(yùn)動(dòng)方案，針對(duì)不同感染癥狀的休閑運(yùn)動(dòng)者和精英運(yùn)動(dòng)員給出了具體的恢復(fù)運(yùn)動(dòng)建議，該方案可幫助無(wú)癥狀或癥狀輕微的患者在大約7～14天左右恢復(fù)到感染前的運(yùn)動(dòng)水平，運(yùn)動(dòng)者在計(jì)劃實(shí)施過(guò)程中要注意進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)和醫(yī)務(wù)監(jiān)督，并根據(jù)需要適當(dāng)調(diào)整各階段的具體執(zhí)行內(nèi)容。

綜上，根據(jù)目前的研究，我們建議無(wú)癥狀或輕癥感染者在癥狀消退至少3～7天后采用漸進(jìn)式方案來(lái)恢復(fù)運(yùn)動(dòng)。對(duì)于體質(zhì)虛弱或患有其他基礎(chǔ)疾病的群體，建議在休息時(shí)間方面進(jìn)行適當(dāng)延長(zhǎng)以保障自身的健康安全。在正式恢復(fù)運(yùn)動(dòng)之前可以先進(jìn)行基本的呼吸練習(xí)和伸展練習(xí)，為恢復(fù)心肺練習(xí)做準(zhǔn)備；隨后，在2～4周左右的時(shí)間內(nèi)，從步行、瑜伽、簡(jiǎn)單的家務(wù)勞動(dòng)等輕度活動(dòng)開始，逐漸遞增到中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，如慢跑、游泳、太極拳等，最終恢復(fù)到運(yùn)動(dòng)者感染前習(xí)慣的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目與強(qiáng)度，并根據(jù)具體情況靈活調(diào)整運(yùn)動(dòng)方案。如果患者在此過(guò)程中出現(xiàn)任何不適，應(yīng)立即停止運(yùn)動(dòng)并重新評(píng)估身體狀況。

3.2 ?中度癥狀感染者

感染后出現(xiàn)明顯的不適感、休息時(shí)呼吸困難、伴有高燒（發(fā)燒>38.5℃）以及頭痛、肌肉、關(guān)節(jié)和四肢疼痛、惡心或腹瀉、持續(xù)咳嗽≥3天癥狀的患者為中度癥狀感染者[36]。與無(wú)癥狀或輕癥感染者相比，中度癥狀感染者在恢復(fù)運(yùn)動(dòng)前需要更長(zhǎng)時(shí)間的休息，而恢復(fù)鍛煉的計(jì)劃與無(wú)癥狀或輕癥患者則沒(méi)有明顯差異。然而，必須強(qiáng)調(diào)的是，由于這類患者發(fā)生心血管或肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高，因此建議在恢復(fù)過(guò)程中采取更加嚴(yán)格的強(qiáng)度控制和醫(yī)務(wù)監(jiān)督。美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)認(rèn)為，中度癥狀的新冠病毒感染者在癥狀緩解2周后才能慢慢恢復(fù)鍛煉，運(yùn)動(dòng)過(guò)程中需要對(duì)身體狀況進(jìn)行密切的監(jiān)測(cè)[14]。美國(guó)兒科學(xué)會(huì)也指出：有新冠感染中度癥狀的兒童青少年群體后續(xù)發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)更高，因此在開始恢復(fù)體力活動(dòng)之前需要得到醫(yī)生的許可，并在運(yùn)動(dòng)中注意身體狀況的監(jiān)測(cè)[38]。從事運(yùn)動(dòng)心臟病學(xué)研究的Phelan等[27]建議，新冠病毒檢測(cè)呈陽(yáng)性并出現(xiàn)輕度或中度癥狀的運(yùn)動(dòng)員至少需要提前2周停止任何運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練以緩解癥狀；而對(duì)于那些準(zhǔn)備在時(shí)間限制后恢復(fù)訓(xùn)練的運(yùn)動(dòng)員，建議結(jié)合心臟生物標(biāo)志物和影像學(xué)檢查以進(jìn)行仔細(xì)的臨床心血管機(jī)能評(píng)估。如果沒(méi)有相關(guān)癥狀和心臟受累的客觀證據(jù)，患者可以在密切的臨床監(jiān)控下恢復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。根據(jù)美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)最新的專家共識(shí)，無(wú)心肺癥狀的中度感染者在急性期癥狀消退后即可恢復(fù)運(yùn)動(dòng)，但如果在運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)新的癥狀則需要進(jìn)一步檢測(cè)[24]。因此，基于現(xiàn)有的臨床實(shí)踐，我們建議中度癥狀感染者在癥狀緩解1～2周后可開始逐漸恢復(fù)鍛煉，并在密切監(jiān)測(cè)自身癥狀的基礎(chǔ)上逐漸增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，同時(shí)需要根據(jù)具體情況進(jìn)行個(gè)性化調(diào)整。

3.3 ?重癥感染者

重癥感染者是指那些需要住院治療或病情更嚴(yán)重的患者[36]?？紤]到新冠感染病癥和并發(fā)癥對(duì)重癥患者身體影響的復(fù)雜性，此類患者需要更加專業(yè)和個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)康復(fù)指導(dǎo)。在嚴(yán)重感染期間，重癥監(jiān)護(hù)治療和機(jī)械通氣可能持續(xù)數(shù)周之久，該過(guò)程會(huì)伴隨著患者的多系統(tǒng)功能退化和身體機(jī)能的急劇下降[12]。使這些問(wèn)題更加復(fù)雜的是，因新冠病毒感染而住院的重癥感染患者具有更高的心肌損傷的概率，這會(huì)增加患者運(yùn)動(dòng)期間發(fā)生心臟驟停的風(fēng)險(xiǎn)[39]。為此，對(duì)于呈重癥特別是伴有心肺癥狀的患者，必須在接受充分的藥物治療和休息后進(jìn)行心肌損傷三聯(lián)檢測(cè)等相關(guān)檢查，并根據(jù)癥狀采取額外的個(gè)人診斷。在一系列評(píng)估和管理完成后，重癥患者方可在專業(yè)醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)下謹(jǐn)慎恢復(fù)鍛煉。從事運(yùn)動(dòng)心臟病學(xué)研究的Phelan等[27]建議，對(duì)于因新冠病毒感染而住院但心臟生物標(biāo)志物和影像學(xué)檢查正常的患者，至少應(yīng)該在癥狀緩解后休息2周，隨后進(jìn)行詳細(xì)的多系統(tǒng)評(píng)估和多次的心臟檢查，最后由專業(yè)的醫(yī)師制定更加復(fù)雜及個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)處方。英國(guó)國(guó)防醫(yī)療康復(fù)中心提出，確診心肌炎的患者應(yīng)進(jìn)行3～6個(gè)月的充分休息，并根據(jù)臨床癥狀的嚴(yán)重程度和潛在并發(fā)癥的持續(xù)時(shí)間對(duì)該休息時(shí)間進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整[40]。根據(jù)目前有關(guān)新冠病毒的科學(xué)研究和精英運(yùn)動(dòng)員的臨床證據(jù)，德國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)科學(xué)理事會(huì)的專家達(dá)成了最新共識(shí)，提出了21項(xiàng)有關(guān)幫助新冠病毒患者康復(fù)后回歸運(yùn)動(dòng)的循證建議[36]。其中，對(duì)于患有重度癥狀的感染者，建議在恢復(fù)體育活動(dòng)前進(jìn)行包括超聲心動(dòng)圖、N端腦鈉肽前體（NT-Pro-BNP）、肌鈣蛋白測(cè)定以及肺功能檢查等在內(nèi)的詳細(xì)醫(yī)學(xué)檢測(cè)，只有當(dāng)檢測(cè)指標(biāo)無(wú)明顯異常的情況下才能考慮采取進(jìn)一步的措施。

然而，并非所有重癥患者在癥狀消退后都可通過(guò)一般的分級(jí)運(yùn)動(dòng)來(lái)恢復(fù)。對(duì)于出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、運(yùn)動(dòng)或直立不耐受及體能退化的患者，可能無(wú)法承受直立運(yùn)動(dòng)（如快走或慢跑）帶來(lái)的負(fù)荷。根據(jù)美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)專家共識(shí)，這類患者需要接受特定的運(yùn)動(dòng)方式，最初可采用仰臥或半平臥位運(yùn)動(dòng)（如劃船、游泳或騎自行車）代替直立運(yùn)動(dòng)，并從5～10分鐘的短時(shí)間運(yùn)動(dòng)開始，在癥狀緩解后逐漸過(guò)渡到直立運(yùn)動(dòng)，并隨著運(yùn)動(dòng)能力的改善而增加時(shí)間[24]?？傊瑢?duì)于重癥感染者，不推薦自行評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)與制定恢復(fù)運(yùn)動(dòng)計(jì)劃。這類患者需要在徹底休息至少2周以上（如出現(xiàn)心肺癥狀則應(yīng)休息更長(zhǎng)時(shí)間，一般為3個(gè)月以上）后進(jìn)行全面的心肺功能檢查。應(yīng)待癥狀基本消失以及臨床指標(biāo)在正常范圍后，在專業(yè)醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下逐步恢復(fù)運(yùn)動(dòng)。重癥患者的運(yùn)動(dòng)恢復(fù)需要非常謹(jǐn)慎，醫(yī)生必須根據(jù)患者具體的癥狀表現(xiàn)來(lái)精確地制定恢復(fù)運(yùn)動(dòng)方案，這對(duì)保障重癥感染后患者的生命安全是至關(guān)重要的。

4 ?總結(jié)與展望

盡管新冠病毒大流行的浪潮已逐漸退去，但其導(dǎo)致的PASC癥狀對(duì)民眾健康的深刻影響成為了全球性的公共衛(wèi)生問(wèn)題。為緩解PASC的發(fā)展，社會(huì)各界應(yīng)重視對(duì)新冠康復(fù)后科學(xué)運(yùn)動(dòng)的推廣，鼓勵(lì)更多的新冠感染康復(fù)后群眾參與到體育運(yùn)動(dòng)中?？紤]到不同病癥患者的運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)存在差異性，基于上述研究與建議，本研究提供了一份合理的恢復(fù)運(yùn)動(dòng)指南（見圖1）。針對(duì)無(wú)癥狀或輕、中度癥狀的感染者，建議在隔離后確保急性期癥狀消退一段時(shí)間，然后分級(jí)恢復(fù)運(yùn)動(dòng)。而對(duì)于重癥感染者，則需要充分休息至急性期癥狀消退后，根據(jù)既往病史和臨床診斷結(jié)果進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并在專業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)下恢復(fù)運(yùn)動(dòng)?；颊邞?yīng)選擇適合自己身體狀況和能力的運(yùn)動(dòng)方式和強(qiáng)度，避免進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)和過(guò)度疲勞，并且要注意自我監(jiān)督，在出現(xiàn)異常狀況時(shí)及時(shí)休息并進(jìn)行臨床檢查。在日常生活中，保持適當(dāng)?shù)娘嬍澈托菹⒁彩菫檫\(yùn)動(dòng)后的恢復(fù)創(chuàng)造良好條件的重要因素。此外，積極接種COVID-19疫苗是預(yù)防心肌炎、多系統(tǒng)炎癥綜合征等新冠并發(fā)癥的有效手段，應(yīng)推薦所有12歲以上的人進(jìn)行接種[41]。

迄今為止，盡管多個(gè)權(quán)威醫(yī)學(xué)團(tuán)體給出了恢復(fù)運(yùn)動(dòng)的指南，但若想針對(duì)不同癥狀和運(yùn)動(dòng)需求的人群，進(jìn)一步開發(fā)出更加安全高效的恢復(fù)運(yùn)動(dòng)算法，未來(lái)仍需要在不斷收集更為準(zhǔn)確、全面的臨床數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上推進(jìn)醫(yī)學(xué)研究，從而為公眾和運(yùn)動(dòng)員個(gè)性化恢復(fù)運(yùn)動(dòng)方案的制定提供更科學(xué)的框架和指導(dǎo)。

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