陳浩 肖雨舟 梁哲

摘 ? ? ?要：運用文獻資料、邏輯推理等方法，對歐美運動員重返賽場身體機能評估的指南建議、診斷流程與實施路徑進行探析。研究認為，歐美各醫(yī)療協(xié)會主張新冠肺炎感染后身體機能評估以疾病癥狀（無癥狀感染、輕度感染、中度感染、重癥感染）作為風險分層依據(jù)，對應實施診斷流程以跟蹤臨床預后發(fā)展趨勢和評估疾病康復跡象。篩查診斷顯示，運動員感染新冠肺炎后對心肺損傷較輕且并發(fā)癥較少，無癥狀、輕度感染的運動員在隔離休息10天無需附加任何篩查診斷可重返賽場，但對中度感染、重癥感染的運動員有待精準篩查。對此，從臨床實踐技能、人工智能技術(shù)、防疫診療方案、監(jiān)視體能狀況和訓練免疫機制5個方面入手，可為我國運動員重返賽場身體機能評估提供理論體系構(gòu)建和策略手段選擇，也為身體機能評估與競技訓練相關理論的構(gòu)建提供參考。

關 ?鍵 ?詞：新冠肺炎疫情；運動員；重返賽場；身體機能評估；診斷流程

中圖分類號：G804.2 ? ?文獻標志碼：A ? ?文章編號：1006-7116（2023）02-0136-09

The experience and enlightenment on the physical fitness assessment of European and American athletes returning to play under the COVID-19 pandemic

CHEN Hao1，XIAO Yuzhou1，LIANG Zhe2

（1.College of Physical Education，Shaoguan University，Shaoguan 512005，China；

2.School of Humanities and Education，F(xiàn)oshan University，F(xiàn)oshan 528225，China）

Abstract： This study uses the methods of literature and logical reasoning to demonstrate and analyze the guidelines and suggestions， diagnostic process and implementation path of the physical fitness assessment of European and American athletes returning to play. The study finds that medical associations in Europe and the United States advocate that disease symptoms （asymptomatic infection/mild infection/moderate infection/severe infection） should be used as the basis for risk stratification in the assessment of physical fitness assessment after COVID-19 infection， and the diagnostic process should be implemented to track the development trend of clinical prognosis and evaluate the signs of recovery. Screening diagnosis shows that athletes infected with COVID-19 have mild cardiopulmonary injury and few complications， and asymptomatic or mildly infected athletes can return to play without any additional screening diagnosis based on the isolation rest of 10 days， but athletes with moderate infection or severe infection need precise screening. In this regard， from the five aspects of clinical practice skills， artificial intelligence technology， epidemic prevention and treatment plan， monitoring physical condition and training immune mechanism， this work can provide the theoretical system construction and the choice of strategic means for the physical fitness assessment of Chinese athletes returning to play， and also provide reference suggestions for the construction of the physical fitness assessment and competitive training theory.

Keywords： COVID-19 pandemic；athlete；return to play；physical fitness assessment；diagnosis process

新冠肺炎（COVID-19）是一種高度傳染性的冠狀病毒（SARS-CoV-2），主要通過呼吸道飛沫和直接接觸進行傳播。由于疫苗和藥物研發(fā)的滯后性，使得人群接種疫苗后依然存在感染風險，以至于全球免疫屏障尚未建立成效，對公共衛(wèi)生和社會發(fā)展造成極大危害。中國疫情防控一貫堅持“動態(tài)清零”的總方針，而歐美等國接連實施的“躺平”式疫情防控政策、采取“與病毒共存”的模式，導致其感染和死亡人數(shù)持續(xù)飆升[1]。由于國內(nèi)外疫情防控政策的不同，新冠疫情對運動員訓練和競賽的沖擊不容忽視。中國運動員長期處于國內(nèi)閉環(huán)管理措施下，盡管能有效地隔斷病毒的傳染源和傳播途徑，確保國內(nèi)訓練和比賽的可持續(xù)進行，但是境外備戰(zhàn)參賽涉及到大范圍跨區(qū)域旅行和觀眾大規(guī)?，F(xiàn)場聚集，無疑加劇了新冠病毒感染的風險。

中國運動員境外備戰(zhàn)參賽后“安全”重返賽場作為疫情下競技訓練不可或缺的重要組成部分，主要關注人員安置轉(zhuǎn)移、身體機能評估、康復治療措施等方面。目前，隨著《新型冠狀病毒肺炎防控方案（第九版）》和《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）》頒布實施，對于入境人員安置轉(zhuǎn)移的管控機制和康復治療的應急方案具有相對完善的體系。然而，中國運動員感染新冠肺炎病例較少造成可研究的臨床實驗數(shù)據(jù)匱乏，尚未證實感染新冠肺炎與運動相關的生理疾病，造成被疑似、感染和康復之后未能對其構(gòu)建規(guī)范性身體機能評估方案。相比之下，歐美學者高度重視運動員重返賽場指南建議的制定與頒布，并且一直圍繞身體機能評估的標準化和策略性進行辯論[2-6]。鑒于此，綜合借鑒歐美運動員重返賽場（return-to-play：RTP）身體機能評估經(jīng)驗，可為我國運動員境外備戰(zhàn)參賽后“如何”重啟體育運動和“何時”恢復體育活動提供理論體系構(gòu)建和策略手段選擇，同時對身體機能評估和競技訓練相關理論的建立也具有重要意義。

1 ?歐美運動員感染新冠肺炎的事件回顧

2020年初，世界衛(wèi)生組織（WHO）將新冠肺炎定義為全球公共衛(wèi)生緊急事件，全球開啟“封鎖”模式，聚集性訓練和賽事被迫暫停、延期甚至取消（東京奧運會延期舉辦），運動員紛紛采取居家隔離或在訓練基地進行封閉訓練，以至于感染新冠肺炎人數(shù)較少。然而，隨著全球疫情緩解和賽事恢復（2020年4～5月）運動員開啟“重返賽場”的模式，由于跨地區(qū)訓練和比賽造成的大規(guī)模人員聚集，以及屬地疫情防控力度松懈，導致運動員感染新冠肺炎數(shù)量激增（2021年東京奧運會依然有參賽運動員被檢測出患有新冠肺炎）。加之自2022年初歐美國家接連實施“躺平”式疫情防控政策，全球運動員感染新冠肺炎迎來確診高峰，居高不下的患病率為運動員備戰(zhàn)和參賽帶來安全隱患。

運動員感染新冠肺炎的癥狀具有相對特殊性和個體差異性。兩次感染新冠肺炎的網(wǎng)球名將德約科維奇先后在2021年贏得“大滿貫”和在2022年贏得澳網(wǎng)冠軍，不僅表現(xiàn)出驚人的恢復能力，而且展示出繼續(xù)刷新記錄的高超運動技能[7]。另外，享譽足球“絕代雙驕”的羅納爾多（C羅）和梅西同樣都感染新冠肺炎，但情況截然不同。C羅經(jīng)歷多次感染和康復在賽場表現(xiàn)絲毫未受影響[7]，而梅西在康復階段則出現(xiàn)持續(xù)性呼吸綜合癥、留下了肺部后遺癥，不幸成為“長新冠”（long COVID）患者[8]。此外，SARS-CoV-2病毒經(jīng)歷從原始株（WT）到奧密克戎（Omicron）等多次變異，其基本傳播數(shù)（RO）有所增強，而感染之后的致命性和嚴重性卻有所減弱，但是“重復感染”和“長新冠”成為全球公共衛(wèi)生安全隱憂的新趨勢，甚至感染后數(shù)周至數(shù)月乃至數(shù)年依然存在持續(xù)性殘留癥狀?？梢娕懦凉撛诘陌踩[患，對于患有新冠肺炎的運動員來說重返賽場勢必是一場“大考驗”。

2 ?歐美運動員重返賽場身體機能評估的經(jīng)驗

2.1 ?歐美運動員重返賽場身體機能評估的指南建議

當原始株（WT）席卷全球時，由于肺部和心臟細胞膜的酶活性較多，成為SARS-CoV-2病毒直接入侵的靶點，造成心肺機能損傷程度較大并且致命性較高[1，4-5]。因此，歐美眾多研究人員認為，運動員感染后會發(fā)生心肌炎和肺纖維化等與普通住院人群類似的嚴重情況，各協(xié)會組織紛紛圍繞心肺損傷為運動員制定重返賽場的指南建議，基于此探討疾病診斷方式和評估預后風險趨勢。如歐洲預防心臟病學會[9]、美國心臟病協(xié)會[10]、加拿大心血管協(xié)會[11]、歐洲心臟病學會[12]、澳大利亞體育協(xié)會[13]、荷蘭心臟病協(xié)會[14]和意大利運動醫(yī)學聯(lián)合會[15]等。

各協(xié)會頒布的指南建議在篩查診斷和操作流程等方面存在差異，這可能與各國疫情防御政策、群體感染程度、篩查診斷方案和疾病定義標準有關，但是基于流行病癥狀為策略而展開身體機能評估的處方檢驗或許是最佳方法[9-15]。首先，對運動員感染新冠肺炎進行風險分層（包括無癥狀感染、輕度感染、中度感染、重癥感染）。其次，根據(jù)風險分層進行自我隔離休息、臨床處方檢驗，可大致分為常規(guī)篩查和終極篩查等兩級篩查（常規(guī)篩查異常時會采取終極篩查診斷）。常規(guī)篩查的內(nèi)容和工具包括：心臟檢查包括12導聯(lián)心電圖、胸部超聲心動圖、24小時動態(tài)心電圖；肺部檢查包括胸部x光和肺活量；生物化學檢查包括心肌肌鈣蛋白、C反應蛋白和D-二聚體。終極篩查內(nèi)容如下：心臟檢查應用心臟核磁共振；肺部檢查包括CT掃描和心肺功能運動試驗等全方位措施與手段[9-17]。最后，根據(jù)檢驗效果決定重返賽場或者轉(zhuǎn)為疾病治療。

2.2 ?歐美運動員重返賽場的風險分層身體機能評估

1）無癥狀感染運動員重返賽場身體機能評估的診斷流程。

無癥狀感染運動員重返賽場身體機能評估的診斷流程主要體現(xiàn)在篩查工具的取舍以及隔離時間的長短。目前，美國心臟病協(xié)會建議，無癥狀感染運動員在自我隔離休息10天基礎上，無需任何篩查可重返賽場[10]。這與歐洲預防心臟病學會[9]、加拿大心血管協(xié)會[11]和荷蘭心臟病協(xié)會[14]等建議相似。上述協(xié)會組織一致認為，無癥狀感染運動員無需附加額外篩查便可順利重返賽場。相反，歐洲心臟病學會[12]提出，無癥狀感染運動員在自我隔離休息14天的基礎上附加心電圖篩查，原因在于無癥狀感染運動員也存在心肌損傷的可能性，通過鑒別心律失常、ST-T抑制和T波倒置等異?，F(xiàn)象可識別心肌炎、心包積液[4，18]。不過事實并非如此，因為心電圖篩查在不伴隨有其他異常的情況下，對于炎癥性心臟檢測具有較低的特異性，更多是一種權(quán)宜之計和成本效益的體現(xiàn)[19]。相關研究發(fā)現(xiàn)，Erickson等[20]對170名感染新冠肺炎的大學生運動員進行心電圖評估，其中16名異?；颊撸?.4%）中并沒有發(fā)現(xiàn)有無癥狀感染運動員。同樣，Cavigli等[4]對90位無癥狀或輕度感染的運動員進行心電圖檢測，結(jié)果均為正常。由此表明，無癥狀感染運動員重返賽場無需附加心電圖測試。

迄今為止，無癥狀感染運動員隔離休息時間尚未形成統(tǒng)一的國際標準，通常有7、10和14天3個選擇方案。盡管研究發(fā)現(xiàn)，無癥狀感染運動員在安全重返賽場之前分別隔離休息7天（3項，20%）和14天（9項，80%）[21]，但是隔離時間長短的依據(jù)標準尚未明確。據(jù)此前報道，SARS-CoV-2病毒載量和傳播速度在第一周內(nèi)達到高峰，潛伏期為2～12天，8天后病毒逐漸喪失繁殖能力[22]；另1項針對運動員在隔離營地確診率的研究發(fā)現(xiàn)，從營地內(nèi)第5天的27%確診率下降到第10天小于5%的確診率[23]，表明病毒載量的傳染性和致命性因隔離時間的延長而相對應減弱。對此，根據(jù)病毒載量的時間節(jié)點，推測無癥狀運動員隔離休息7天后重返賽場會存在病毒逃逸的可能性。然而，無癥狀感染運動員隔離休息14天相比于隔離休息7天，14天的隔離時間超出病毒潛伏期的有效存活載量以及競技能力逐漸喪失等特點。由此來看，依據(jù)病毒潛伏時間和競技能力損失規(guī)律，無癥狀感染運動員10天的隔離休息是比較符合客觀標準的基線?；谏鲜稣撟C，無癥狀感染運動員自我隔離休息10天，無需附加任何篩查診斷即可重返賽場。

2）輕度感染運動員重返賽場身體機能評估的診斷流程。

美國心臟病協(xié)會對于輕度感染運動員重返賽場的建議持相對“放開”策略。從癥狀開始自我隔離休息10天，直到癥狀完全消失之后無需任何篩查便能恢復體育活動，若然癥狀長期尚未解決（“長新冠”）則需轉(zhuǎn)入“中度感染”的篩查診斷[10]。然而，歐洲預防心臟病學會[9]、加拿大心血管協(xié)會[11]、歐洲心臟病學會[12]、荷蘭心臟病協(xié)會[14]和意大利運動醫(yī)學聯(lián)合會[15]等協(xié)會對于輕度感染運動員重返賽場的隔離休息時間尚未做出明確規(guī)定，卻強烈建議附加醫(yī)療篩查診斷。篩查診斷的工具和方法呈現(xiàn)異質(zhì)性特點，原因在于早期臨床實驗數(shù)據(jù)的缺乏以至于對病情了解還處于探討階段，以及專家共識意見的不同造成診斷流程的評估機制和管理決策方面存在爭議。

盡管如此，歐洲預防心臟病學會和歐洲心臟病學會對于輕度感染運動員重返賽場的建議有相似之處，都將心電圖和胸部超聲心動圖作為常規(guī)篩查的第一步。不同之處在于，若常規(guī)篩查結(jié)果正常，歐洲預防心臟病學會建議還需附加運動壓力測試來鑒別能否重返賽場，歐洲心臟病學會建議則是直接重返賽場。若常規(guī)篩查異常，歐洲預防心臟病學會建議采取心臟核磁共振成像進行終極篩查，歐洲心臟病學會建議視其為心肌炎。另外，加拿大心血管協(xié)會對于輕度感染運動員也同樣頒布類似建議，在癥狀痊愈的基礎上詳細考慮心臟病史和體格檢查，心電圖和肌鈣蛋白作為常規(guī)篩查第一步。如果常規(guī)篩查正常則安全重返賽場，否則采取超聲心電圖和心臟核磁共振成像作為終極篩查的評估手段。隨后，荷蘭心臟病協(xié)會和意大利運動醫(yī)學聯(lián)合會相比美國心臟病學會、歐洲預防心臟病學會、加拿大心血管協(xié)會和歐洲心臟病學會較為注重肺部功能篩查，異常情況下還會附加運動相關壓力測試和肺活量檢測。

基于各協(xié)會的建議并從實驗篩查診斷來看，輕度感染運動員的心肺功能損傷程度較低，重返賽場之前如果能夠自愈根除癥狀或藥物消除癥狀，對其不需要采取任何醫(yī)療診斷措施并建議恢復體育活動，這與美國心臟病協(xié)會的建議相一致?；谠\斷流程的實驗研究也同樣表明，如Moulson等[24]和Martinez等[25]分別對感染新冠肺炎的運動員實施心臟“三聯(lián)檢測”（心電圖、肌鈣蛋白、胸超聲心電圖）作為常規(guī)篩查第一步，如有異常并最終進行心臟核磁共振檢測，其診斷心肌炎的占比為0.5%（21/2820）和0.6%（5/789）。Cavigli等[4]對90名輕度感染運動員進行心電圖、肺活量、超聲心電圖和心肺功能運動試驗（CPET）等篩查，除超聲心電圖檢測異常外其余檢測均屬于正常范圍，僅3例患有心包積液3.3%（3/90），表明輕度感染運動員導致機體并發(fā)癥狀發(fā)生率較低而且致命性較弱。另外，Zhan等[2]和Hull等[25]一致認為，癥狀主要局限于上呼吸道感染的群體可考慮盡快恢復體育活動，但是出現(xiàn)下呼吸道感染的群體通常持續(xù)癥狀較長（“長新冠”），可定期隨訪觀察疾病癥狀以便掌握重返賽場的時機。在癥狀有所緩解的情況下考慮到美國心臟病協(xié)會對中度感染所采取的“三聯(lián)檢測”，以及附加肺活量和X光檢測，若癥狀繼續(xù)惡化則需要考慮轉(zhuǎn)入醫(yī)療專家的會診治療。

輕度感染運動員隔離休息時間對于安全重返賽場起到重要作用，不因隔離時間過長或過短而導致競技能力喪失或病毒免疫逃逸。一項針對147名英國運動員感染新冠肺炎的追蹤調(diào)查顯示，其中140名（95%）運動員患有輕微癥狀，癥狀平均持續(xù)時間為10（6～17）天不等[25]；與Cavigli等[4]對意大利90名無癥狀或輕度感染運動員調(diào)查結(jié)果相吻合，癥狀持續(xù)時間為9～14天。然而，Zhan等[2]對感染新冠肺炎的7名中國國家隊運動員進行調(diào)查，其癥狀持續(xù)時間較短，通常5～7天可緩解病情。另外，臨床癥狀出現(xiàn)惡化的第二階段可能發(fā)在在7～9天。根據(jù)輕度感染持續(xù)癥狀時間和惡性階段劃分，運動員感染隔離時間在10天左右是一個安全基線，但是也不排除個別病例其癥狀持續(xù)時間較長，這與感染者的體質(zhì)狀況、自身免疫能力和機能恢復系統(tǒng)有關?；谏鲜?，輕度感染運動員重返賽場在自我隔離10天的基礎上，如果僅上呼吸道感染且癥狀根除，可盡快恢復體育活動。若癥狀在10天之后持續(xù)惡化，可視病情的嚴重程度考慮藥物治療，并在恢復體育活動之前采納心臟的“三聯(lián)檢測”，以及肺活量檢測和X光診斷。

3）中度、重癥感染運動員重返賽場身體機能評估的診斷流程。

盡管中度、重癥感染運動員數(shù)量極為少數(shù)，卻是“長新冠”相對高發(fā)的人群，診斷治療和康復措施要遵照醫(yī)學專家的鑒定。目前，美國心臟病協(xié)會[10]、意大利運動醫(yī)學聯(lián)合會[15]對中度感染運動員重返賽場的診斷流程提出明確建議，歐洲預防心臟病學會[9]、加拿大心血管協(xié)會[11]和歐洲心臟病學會[12]等建議把中度感染運動員視如“輕度感染”的診斷標準。美國心臟病學會認為，從癥狀治愈后至少隔離休息10天，重返賽場之前采取“三聯(lián)檢測”（心電圖、肌鈣蛋白、胸超聲心電圖）；如果檢測正常，則逐步恢復體育訓練和比賽，否則重復檢測肌鈣蛋白并考慮心臟核磁共振。意大利運動醫(yī)學聯(lián)合會認為，在診斷“輕度感染”的基礎上（超聲心電圖、最大氧飽和度試驗和心電圖）附加24小動態(tài)心電圖、心肺功能運動試驗和心臟核磁共振等篩查工具。然而，對于重癥感染運動員通?？紤]專家會診治療，待出院之后依據(jù)感染時癥狀殘留程度轉(zhuǎn)入輕度感染、中度感染的隊列之中并定期隨訪觀察。

美國心臟病學會、加拿大心血管協(xié)會、歐洲心臟病學會認為“重癥感染”診斷流程和診斷工具與“中度感染”的診斷相似，較為認可的是延長隔離休息時間至少14天以上。然而，歐洲預防心臟病學會、意大利運動醫(yī)學聯(lián)合會對于“重癥感染”的運動員附加進一步篩查診斷步驟與工具。歐洲預防心臟病學會認為，“重癥感染”的運動員應把心電圖、肌鈣蛋白、胸超聲心電圖、C反應蛋白和心臟核磁共振作為常規(guī)篩查的第一步，篩查正常則附加運動壓力測試和動態(tài)心電圖檢測作為終極篩查的第二步，篩查正常則重返訓練賽場，否則考慮運動心臟病檢查。另外，意大利運動醫(yī)學聯(lián)合會認為在診斷“中度感染”的方式上必須進行心肺功能運動試驗。

2.3 ?歐美運動員重返賽場身體機能評估的實施路徑

基于上述歐美協(xié)會組織頒布的指南建議，以及結(jié)合運動員感染新冠肺炎的臨床實驗數(shù)據(jù)，加之防止“過度”篩查診斷而導致資源浪費和加重心理承受負擔的考慮，雖說篩查診斷的步驟、內(nèi)容、工具和方法不斷簡化，但是以疾病癥狀為風險分層，需要結(jié)合疫情防控趨勢持續(xù)調(diào)整和優(yōu)化策略。其建議如下[4，9-16，26]：所有運動員重返賽場之前應接受聚合酶鏈反應（PCR）的篩查，其結(jié)果主要有5種情形：（1）對于核酸檢測結(jié)果呈陰性的運動員，則直接重返賽場；（2）對于核酸檢測結(jié)果呈陽性，未曾出現(xiàn)任何癥狀的運動員，在自我隔離休息10天的基礎上無需附加任何篩查即可重返賽場，但要防止向有癥狀的病癥轉(zhuǎn)變；（3）對于核酸檢測結(jié)果呈陽性且“輕度感染”的運動員，在自我隔離休息10天的基礎上，如果僅是上呼吸道感染并且癥狀得到根除，無需附加任何篩查診斷方可重返賽場；然而，如果癥狀在10天之后依然持續(xù)惡化（“長新冠”），可視病情嚴重程度可考慮藥物治療，需要轉(zhuǎn)入“中度感染”進行篩查診斷；（4）對于核酸檢測結(jié)果呈陽性且“中度感染”的運動員，在癥狀治愈之后至少隔離休息10天，重返賽場之前心臟采取“三聯(lián)檢測”（心電圖、肌鈣蛋白、胸超聲心電圖），肺部采取X光和肺活量；如果診斷正常，則逐步恢復體育訓練和比賽，否則重復檢測肌鈣蛋白并考慮心臟核磁共振（CMR）和肺部則進行胸部CT和心肺運動試驗（CPET）；（5）對于核酸檢測結(jié)果呈陽性且“重度感染”的運動員，視病情嚴重程度可考慮入院治療；待完全康復之后再進入第4種情形的診斷，癥狀根除之后至少隔離休息14天以上，重點評估心肌炎和肺纖維化的誘發(fā)。

3 ?歐美運動員重返賽場身體機能評估的內(nèi)因特點

3.1 ?以疾病癥狀為風險分層的篩查診斷

各協(xié)會頒布的指南建議主要是基于疾病癥狀為風險分層而展開身體機能評估的處方檢驗。無癥狀感染、輕度感染、中度感染、重癥感染在常規(guī)篩查和終極篩查有各自的診斷步驟和診斷內(nèi)容，因應臨床處方的適用性和疾病跡象的策略性，使用相應的診斷工具和診斷標準來探討疾病預后發(fā)展趨勢。目前，從全球運動員感染新冠肺炎整體趨勢來看，以無癥狀感染和輕度感染的患者居多[4，19]。雖說“無癥狀感染和輕度感染”的運動員重返賽場身體機能評估的建議相似（在自我隔離休息10天的基礎上無需任何篩查診斷即可重返賽場），但是診斷工具和診斷標準要建立在可持續(xù)性動態(tài)檢測的基礎上，進而識別運動員被感染后機體損傷程度的發(fā)生率以及潛在的隱性危害，以便科學進行分層管理和診斷分析評估。盡管運動員感染新冠肺炎造成疾病癥狀感染程度各不相同，但暫時尚未有任何診斷工具和診斷方法能夠提前預知“急性感染”“重復感染”是否會轉(zhuǎn)變成“長新冠”的損傷機制，目前只能定期隨訪觀察以便了解持續(xù)性的心肺疾病癥狀是否根除。如果運動員預后依然存在不良癥狀，可能會比第一次“急性感染”的患者更需要延長恢復訓練和比賽時間，甚至增加篩查診斷和藥物治療的次數(shù)[27]。這種特殊性和差異性因人體機能免疫效應和接觸傳播病毒載量的不同而產(chǎn)生不確定性風險，要以辯證觀點來鑒別疾病癥狀變化的無常性和診斷治療的策略性。

3.2 ?診斷流程的標準依然處于爭論之中

目前，常規(guī)篩查和終極篩查所使用工具的診斷性和策略性備受質(zhì)疑。從降低傳染風險和了解預后發(fā)展趨勢來看，規(guī)范診斷流程以扭轉(zhuǎn)爭議，進而保障運動員安全重返賽場具有臨床參考價值和實踐指導意義。早期因臨床實驗數(shù)據(jù)的缺乏和專家共識建議的不同，造成對病情了解還處于探討階段以至于診斷流程的評估機制仍然存在爭議。雖然心臟核磁共振作為鑒別運動員感染新冠肺炎誘發(fā)急性心肌炎和后遺癥的循證“利器”，在心臟形態(tài)學和功能評估具有高度的敏感性和特異性，但卻受到眾多專家學者的質(zhì)疑。由于檢測結(jié)果會因應受檢對象和診斷標準而產(chǎn)生差異，從而導致對于心肺功能損傷認識有所偏差[2-3，10，16，20，26-27]。由于高額成本問題，大多協(xié)會組織對昂貴的篩查工具不予考慮，如僅美國心臟病協(xié)會高度重視心臟核磁共振成像技術(shù)的使用，以此作為有效識別心血管疾病所引起的不良風險因素[16]。

同時，各協(xié)會的專家學者持有相互對立的建議：一種是以簡化操作流程以加快推進重返賽場的速率；另一種是以安全可靠的方式逐步推進篩查診斷的機制。全方位的篩查手段從某種意義上體現(xiàn)了對運動員生命健康的保護，但是依然需要以“快速、便捷、節(jié)約”的方式辯證看待有限的醫(yī)療證據(jù)和恢復體育活動的關系。再者，作為特殊群體的運動員從新冠肺炎康復后有其自身機能評估的標準，這需要大量測試設備和測試人員參與其中，以便區(qū)分生理性重構(gòu)和病理性重構(gòu)。此外，隨著運動員“急性感染”后心肺損傷研究成果積累，各協(xié)會管理組織機構(gòu)也要持續(xù)征集前瞻性的臨床實驗數(shù)據(jù)，揭示新冠肺炎的感染與心肺系統(tǒng)損傷之間的關系；診斷流程要以“健康”為標準，有針對性地調(diào)整身體機能評估的指南建議使其更加符合疫情發(fā)展趨勢。

3.3鑒別心肺機能損傷結(jié)果趨于一致性

基于指南建議的診斷流程對運動員重返賽場進行身體機能評估，其較為一致地認為運動員感染新冠肺炎主要以無癥狀和輕度感染居多，并且誘發(fā)心肌炎、心包炎、心包積液和肺纖維化等并發(fā)癥概率較低且損傷程度較小[3-4，6，19-20，24，28-37]。據(jù)文獻研究發(fā)現(xiàn)，盡管運動員感染癥狀相同，但其內(nèi)在傳播鏈的病毒載量不同而造成病原體在宿主組織中繁殖能力的差異性較大，對其機體損傷程度也難以估計。如早期Rajpal等[28]發(fā)現(xiàn)，無癥狀或輕度感染的運動員患有心肌炎并發(fā)癥（15.4%，4/26）的幾率較高。隨著變異毒株的致命性逐代減弱以及接種疫苗合理分配，診斷心肌炎患病率為“零”的結(jié)果與此前截然不同，徹底改變之前對于感染后出現(xiàn)心肌炎并發(fā)癥的判斷[6，20，24，29-30，32，37]。與此同時，常規(guī)篩查中存在較高的異?，F(xiàn)象，如心電圖發(fā)生率為0.7%～17%，肌鈣蛋白發(fā)生率為0.8%～6%，胸超聲心電圖發(fā)生率為0.9%～14.5%，但并不意味著運動員存在較為嚴重的心肌損傷，其終極篩查的心肌炎發(fā)生率為0.4%～15.4%，心包炎發(fā)生率為0.06%～2.2%，心包積液發(fā)生率為0.06%～39.5%[3-4，6，19-20，24，28-37]。這些數(shù)值區(qū)域變化較大可能與病毒復制的急性期、生理效應與病理效應的重疊、心肌病理受累殘留、免疫功能失效和診斷標準基線有關[33-36]。另外，在“急性感染”患者中暫未發(fā)現(xiàn)肺部受損人群，更多擔憂來自“長新冠”患者，其主要癥狀表現(xiàn)為呼吸急促，甚至在嚴重的情況下會影響訓練和競賽成效，且在篩查診斷過程中其肺活量和心肺運動試驗存在下降趨勢，這可能是機體感染新冠病毒后被迫接納“停訓”的事實而導致運動生理效應的減弱。不過，病毒性感染后的肺部損傷是一個具有自我修復能力的可逆過程，其肺間質(zhì)纖維化發(fā)生率為“零”[4-5，34]。

3.4 ?診斷結(jié)果要避免“假陽性”的生理效應

診斷結(jié)果要注意區(qū)分運動性生理重構(gòu)與病理性生理重構(gòu)的特征，避免把“假陽性”生理跡象當作病毒入侵所導致的根源。不管是成像技術(shù)的使用還是血液檢驗的評估，都需要校對運動生理效應的基線來質(zhì)疑病毒所造成的生理跡象，并以此尋找常規(guī)篩查和終極篩查的診斷標準。

其一，運動生理效應引發(fā)“假陽性”病理損傷。高強度的競技訓練和比賽活動會引起運動員心電圖、肌鈣蛋白、胸超聲心動圖等方面發(fā)生短時性的異?，F(xiàn)象。這一種可逆的生理變化意味著，進行常規(guī)篩查和終極篩查時要避免把正常的生理效應混淆于病理之中[10，38]。其二，終極篩查與常規(guī)篩查的患病率之解。雖然終極篩查（心臟核磁共振）要比常規(guī)篩查（心電圖、肌鈣蛋白、胸超聲心動圖）診斷出患有心肌炎、心包炎的比例較高（分別高出7.4倍和4.2倍）[3，24]，但是心臟核磁共振的使用在一定程度上質(zhì)疑疾病跡象的生理基線。心臟核磁共振的誤診（無癥狀的運動員CMR也出現(xiàn)異常）可能會增加精英動員心理壓力從而延遲訓練和比賽，如波蘭26名感染新冠肺炎奧林匹克運動員，常規(guī)篩查（心電圖、超聲心動圖）的結(jié)果正常，即使心臟核磁共振測驗異常卻不符合急性心肌炎診斷標準[6]。篩查步驟和診斷工具的差異性會造成病理性異常表現(xiàn)增多或減少，并在一定程度上影響“假陽性”的生理跡象標準基線。常規(guī)篩查和終極篩查與運動生理效應的“假陽性”的矛盾依舊存在，應以現(xiàn)有科學和實踐證據(jù)為要點，重點針對無癥狀和輕度感染運動員科學地簡化重返賽場步驟，以及重點預防長、短期并發(fā)癥的誘發(fā)而導致相關運動疾病。

4 ?為中國運動員構(gòu)建重返賽場身體機能評估的建議

鏡鑒歐美經(jīng)驗，本研究從臨床實踐技能、人工智能技術(shù)、防疫診療方案、監(jiān)視體能狀況和訓練免疫機制5個方面提出運動員重返賽場身體機能評估的建議。

4.1 ?拓展臨床實踐技能完善運動員機能評估

運動員身體機能評估的科學性、規(guī)范性和標準性需要進一步拓展臨床實踐技能的診斷流程，揭示運動員“急性感染”和“重復感染”對于心肺損傷機制、免疫機能變化和康復治療手段等潛在關系，重點防御機體向“長新冠”轉(zhuǎn)變。提高臨床實踐技能的診斷效果有賴于加快建立機能評估的客觀量表和診斷流程，明確機能評估的測量指標和評估標準，以便區(qū)分運動所帶來的生理性重構(gòu)和病毒帶來的病理性損傷。同時，及時掌握變異毒株對于機體致命性程度和免疫逃逸所造成的危害，并結(jié)合運動員過往病史和疾病癥狀選擇適宜的診斷工具和制定規(guī)范的診斷標準，減少不必要的診斷步驟，再利用檢查、觸診、聽診和叩診等評估技術(shù)重點會診與運動相關的心肺感染區(qū)域。另外，臨床診斷評估要考慮運動員在安靜狀態(tài)、定量負荷狀態(tài)及最大負荷狀態(tài)下的機能反應（即三態(tài)反應），以研判機體對于病毒感染后的損傷程度和恢復狀況。此外，醫(yī)護人員、教練員與運動員之間應建立一種積極融洽的護患關系，統(tǒng)籌收集運動員患者的健康信息量表，從而有效構(gòu)建運動員身體機能評估模型。

4.2 ?人工智能醫(yī)療資源輔助參訓人員健康

疫情防控下人工智能醫(yī)學技術(shù)要以“健康”作為運動員身體機能評估的首要任務，應用相關檢疫、監(jiān)測和評估的實時數(shù)據(jù)庫，建立規(guī)范的追溯體系和預警機制[39]。人工智能醫(yī)學技術(shù)（認知計算，深度學習和機器學習）能夠為運動員重返賽場身體機能評估提供可視化的醫(yī)療數(shù)據(jù)信息并對其進行科學化分析評估，可快速、準確地整理分析數(shù)據(jù)庫的影像模型（如X射線和磁共振成像掃描）和血液指標（肌鈣蛋白、C反應蛋白）等“熱點”問題的持續(xù)追蹤與監(jiān)測，以便向教練員和運動員傳達關于當前形勢下的決策參考[40]。同時，人工智能醫(yī)學技術(shù)有助于改善運動員身體機能評估的護理質(zhì)量和醫(yī)療服務，建立多層次生命健康保護體系；對于護理人員分配、患者精心照顧、醫(yī)療物資籌集和診斷治療措施等方面，有助于形成“網(wǎng)絡化”醫(yī)學信息共享、共用、共知的新局面。另外，人工智能網(wǎng)絡醫(yī)學有助于運動員形成“大衛(wèi)生觀念”，加強身體機能健康知識教育和掌握預防疾病措施是從事競技訓練獲取“健康”生存和發(fā)展的基本要素。

4.3 ?掌握防疫診療新動態(tài)優(yōu)化機能評估方案

世界各國專家學者致力于調(diào)整疫情防控方案和尋求有效的康復治療措施，助力運動員在醫(yī)療層面基礎上逐步建立身體機能評估的防疫診療機制。依據(jù)《新型冠狀病毒肺炎防控方案（第九版）》的規(guī)定，檢疫部門對落地入境的運動員實施核酸檢測和信息追蹤，特別針對“四類”運動員（確診病例、疑似病例、發(fā)熱癥狀和密接者）轉(zhuǎn)運至定點醫(yī)療機構(gòu)進行隔離排查分診和康復治療。運動員感染之后待核酸檢測轉(zhuǎn)為“陰性”時，要根據(jù)疾病感染癥狀選擇適宜的身體機能評估方案。身體機能評估要避免因隔離“靜默”時間過長或過短而導致運動員競技能力減弱，繼而引發(fā)身體機能評估的“假陽性”生理現(xiàn)象，或因病毒免疫逃逸而造成身體機能評估存在漏檢、少檢。同時，短時間多次身體機能評估要避免診斷工具（如，X光、CT等輻射）反復使用而造成人體免疫功能下降，以及隨之而來的高強度競技訓練與比賽所引發(fā)的炎癥因子風暴。

另外，抑制冠狀病毒在體內(nèi)復制和建立免疫調(diào)節(jié)機制依然是運動員康復治療的重點。依據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）》的規(guī)定，建立以“中藥”為主體療法，探索“老藥新用”和“新藥新用”等藥理機制，并結(jié)合運動員身體機能評估要點選擇適合藥物進行治療會診。“中藥”療法不僅在預防疾病治療、改善臨床癥狀、控制疾病進展方面具有療效溫和、安全等優(yōu)勢，而且要比“西藥”療法更具有實效性且疾病轉(zhuǎn)重率明顯較低[41]。其藥理特性表現(xiàn)減少體內(nèi)不必要代謝產(chǎn)物堆積和減輕內(nèi)臟器官排泄負擔，還能避免因服用“西藥”等激素類藥物（抗生素）而誘發(fā)身體機能評估的血檢異常和內(nèi)臟器官病變[2，42]。運動員作為特殊人群要謹慎使用激素類藥物，避免人體免疫機能持續(xù)下降，并與身體機能評估建立因病施治、藥劑用量等辯證關系。

4.4 ?密切監(jiān)視運動員體能狀況防止受傷風險

身體機能評估密切監(jiān)測運動員重返訓練賽場的生理機能狀況和體能健康水平，要防止因入境隔離的“停訓”、減量訓練，以及感染新冠之后其生理適應性下降而出現(xiàn)難以承受高強度訓練和比賽的現(xiàn)象，這種特殊變化無形中會增加運動受傷風險。運動員感染新冠肺炎最主要會導致心肺功能損傷，人體運動依賴心臟、血液、肺部和肌肉等組織器官的吸收氧、運輸氧和利用氧；恢復競技訓練和比賽活動之前需要加大力監(jiān)控和評估力度，心肺機能狀況是“健康”生理機能的表現(xiàn)，也是“健康”體能的基礎。依托循序漸進的訓練方式維持和提升“健康”的體能水平，不僅可以在訓練和比賽過程中避免過度疲勞與免疫機制的關系，而且有助于維持關節(jié)、韌帶的穩(wěn)定功能和提升肌肉力量，共同降低運動損傷的概率。對此，體能訓練（尤其是有氧耐力和抗阻力量訓練）需要控制運動員身體成分、減少訓練可逆性損失、延長負荷累積效應、緩解過度疲勞、促進訓練和比賽后的恢復和診斷受傷病史，充分利用上述恢復機制來預防運動損傷的發(fā)生。

4.5 ?調(diào)整訓練和免疫平衡機制構(gòu)成機能評估

密切關注機體免疫機制建立與負荷謹慎選擇是開展篩查診斷獲取客觀、準確數(shù)據(jù)的“物質(zhì)條件”。盡管高強度的競技訓練有助于彌補運動員生理效應的損失和加快適應激烈比賽的負荷，能夠最大化提升運動員在血液運輸氧和肌肉利用氧的氧閾值，但是過度疲勞的產(chǎn)生與獲取免疫機制所構(gòu)成的對抗關系是運動員身體機能評估重點關注的環(huán)節(jié)，需要避免長時間劇烈運動后乳酸鹽和皮質(zhì)醇上升（與免疫抑制有關）而導致炎癥生物標志物增加，進而加大呼吸道感染。另外，運動員要避免因高強度競技訓練引起身體機能評估出現(xiàn)“假陽性”的病理現(xiàn)象[10，38]，杜絕把運動生理反應當作病毒入侵的根源，以至于篩查步驟和診斷工具在有一定程度要質(zhì)疑生理跡象的標準基線。同時，通過營養(yǎng)膳食的補充、有規(guī)律的身體活動（訓練時間、頻率、類型和強度）和訓練干預手段能夠有效杜絕運動員劇烈運動后病毒的入侵感染，并且切斷傳播感染的路徑，確保身體機能評估的可靠性和真實性。

目前身體機能評估的診斷流程是我國運動員重返賽場較為薄弱的領域，需要大量借鑒和參考國際經(jīng)驗。盡管基于疾病癥狀為風險分層的診斷方案一直處于爭論之中，但隨著臨床實驗數(shù)據(jù)的更新發(fā)展，世界各國對于臨床預后發(fā)展趨勢和疾病跡象診斷評估有了新的認識：運動員感染新冠肺炎主要以無癥狀和輕度感染者居多，對心肺系統(tǒng)損傷程度較弱且并發(fā)癥較小。因此，無癥狀、輕度感染的運動員在隔離休息10天無需附加任何篩查診斷可重返賽場，但是面對“長新冠”患者則需要考慮篩查工具的應用與選擇。為了幫助教練員和運動員在未來時期面對未知冠狀病毒時，能夠加快適應因病毒環(huán)境的變化，建立適宜的篩查診斷方式和疾病鑒定標準；甚至不久的將來接種疫苗人群增多以及特效藥物的問世，興許能夠簡化操作流程以鑒別運動員身體機能狀況。此外，從臨床實踐技能、人工智能技術(shù)、防疫診療方案、監(jiān)視體能狀況和訓練免疫機制5個方面服務于我國運動員重返賽場身體機能評估提供參考建議和注意事項，以促進身體體能評估與競技訓練相關理論的構(gòu)建。

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