馬兆麗 王爽 樸藝蘭

[摘要]?乳腺導(dǎo)管原位癌（ductal?carcinoma?in?situ?of?the?breast，DCIS）是交界性癌前病變，具有發(fā)展為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌的可能，易被漏診或誤診。近年來(lái)，隨著超聲、乳腺X射線攝影、磁共振成像等多模態(tài)影像學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，DCIS的特征性影像學(xué)表現(xiàn)在其篩查和治療中具有重要意義。本文對(duì)DCIS多模態(tài)影像學(xué)特征性表現(xiàn)的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，旨在為臨床應(yīng)用多模態(tài)影像學(xué)技術(shù)對(duì)DCIS進(jìn)行早期診斷提供理論依據(jù)。

[關(guān)鍵詞]?乳腺導(dǎo)管原位癌；超聲；乳腺X射線攝影；磁共振成像；多模態(tài)成像技術(shù)

[中圖分類號(hào)]?R445；R737.9??????[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.13.029

乳腺導(dǎo)管原位癌（ductal?carcinoma?in?situ?of?the?breast，DCIS）是局限于基底膜的非侵入性導(dǎo)管內(nèi)腫瘤性病變[1]。若不及時(shí)治療，20%～30%的DCIS會(huì)發(fā)展為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌（invasive?ductal?carcinoma，IDC）[2]。如何通過(guò)超聲、乳腺X射線攝影（mammography，MG）、磁共振成像（magnetic?resonance?imaging，MRI）等多模態(tài)影像學(xué)方法對(duì)乳腺癌進(jìn)行早期診斷，并為臨床個(gè)性化治療和預(yù)后提供更多依據(jù)是當(dāng)前研究的熱點(diǎn)。本文對(duì)DCIS多模態(tài)影像學(xué)特征性表現(xiàn)的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，旨在為臨床應(yīng)用多模態(tài)影像學(xué)技術(shù)對(duì)DCIS進(jìn)行早期診斷提供理論依據(jù)。

1??超聲

1.1??二維超聲檢查

臨床工作中，超聲診斷以二維聲像圖為基礎(chǔ)。乳腺癌的二維超聲檢查表現(xiàn)分為腫塊型、非腫塊型、腫塊與非腫塊并存型[3]。

腫塊型包括實(shí)性、囊性及混合性腫塊[3]。實(shí)性腫塊最常見(jiàn)，大多數(shù)形態(tài)不規(guī)則，邊緣不光整，常見(jiàn)微分葉，內(nèi)部回聲不均勻，與周圍組織分界清晰；囊性腫塊中的彌漫性分布囊腫多數(shù)是良性病變，而聚集性或節(jié)段性分布囊腫有惡性病變的可能；混合性腫塊多表現(xiàn)為囊性部分囊壁增厚、實(shí)性部分形態(tài)不規(guī)則及基底部邊界欠清晰[3-4]。

非腫塊型包括低回聲區(qū)、導(dǎo)管改變、結(jié)構(gòu)紊亂及單純鈣化型[3]。低回聲區(qū)型最常見(jiàn)，常表現(xiàn)為局灶或節(jié)段分布，與周圍組織分界不清晰，不能被識(shí)別為腫塊；導(dǎo)管改變通常指導(dǎo)管階段性擴(kuò)張及管壁增厚，伴隨導(dǎo)管內(nèi)充滿等回聲或低回聲改變；結(jié)構(gòu)紊亂型常表現(xiàn)為皮膚增厚、組織結(jié)構(gòu)變形、韌帶形態(tài)改變或局部腺體增厚，在動(dòng)態(tài)掃查中易被識(shí)別；單純鈣化型通常表現(xiàn)為病灶內(nèi)、病灶外或?qū)Ч軆?nèi)強(qiáng)回聲光點(diǎn)及光斑，其中微鈣化（鈣化點(diǎn)直徑<0.5mm）、多形性鈣化、呈簇狀（鈣化點(diǎn)數(shù)目>5個(gè)/cm2）、呈線樣或呈段樣分布的鈣化在惡性病灶中較多見(jiàn)[3-5]。

1.2??多普勒超聲

多普勒超聲主要用于描述血流特征，分為彩色多普勒超聲、能量多普勒超聲、頻譜多普勒超聲；多普勒超聲可提高DCIS診斷率。在彩色多普勒超聲中，DCIS病灶區(qū)域可檢測(cè)出中等程度或豐富的血流信號(hào)；在頻譜多普勒超聲中，DCIS阻力指數(shù)>0.7，表現(xiàn)為惡性腫瘤血流特征，為臨床診斷提供參考依據(jù)[6-7]。

1.3??超聲造影

超聲造影是用微泡劑評(píng)估和量化組織血流灌注的檢查方法，可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)顯示病變組織的微血管和血流灌注壓等情況，可用于評(píng)估微循環(huán)灌注并區(qū)分乳腺良惡性病變[8]。Li等[8]研究顯示，DCIS具有特定的超聲造影特征，包括早期高增強(qiáng)、充盈缺損、周邊高增強(qiáng)、增強(qiáng)范圍擴(kuò)大、血管扭曲粗糙及病灶內(nèi)穿透性血管等。

1.4??超聲彈性成像

超聲彈性成像分為剪切波彈性成像（shear?wave?elastography，SWE）和應(yīng)變彈性成像（strain?elastography，SE）。SWE利用探頭發(fā)射力源，通過(guò)顏色疊加形式實(shí)時(shí)顯示病變和周圍組織的定量信息；SE使組織在不同應(yīng)力水平下變形，將壓力回波信號(hào)振幅轉(zhuǎn)變?yōu)閷?shí)時(shí)彩色圖像[9]。SE通過(guò)E/B比值、5分法和應(yīng)變率對(duì)乳腺癌良性和惡性腫瘤進(jìn)行判斷。E/B比值是病變?cè)趶椥詧D上的長(zhǎng)度與在二維聲像圖上的長(zhǎng)度之比，E/B比值與腫瘤惡性程度相關(guān)，DCIS的E/B比值接近1，而侵襲性腫瘤的E/B比值可達(dá)3.5。5分法可用于乳腺病變的定性：1分代表病變軟，2分代表病變同時(shí)包含軟和硬的成分，3分代表病變硬且病變?cè)趶椥詧D上比二維聲像圖小，4分代表病變硬且病變?cè)趶椥詧D上與二維聲像圖大小相同，5分代表病變硬且病變?cè)趶椥詧D上比二維聲像圖大；1～3分提示良性病變，4～5分提示惡性病變。應(yīng)變率即病變組織和參照組織的硬度比值，常用脂肪作為參照組織，這時(shí)應(yīng)變率常被稱作病變/脂肪比值[10]。SWE應(yīng)用平均彈性模量（mean?elastic?modulus，Emean）及最大彈性模量（maximum?elastic?modulus，Emax）定量評(píng)估病變硬度。IDC的Emean和Emax均高于DCIS，SWE可將DCIS組織學(xué)升級(jí)為IDC進(jìn)行預(yù)測(cè)[11]。

1.5??自動(dòng)乳腺超聲成像系統(tǒng)

自動(dòng)乳腺超聲成像系統(tǒng)（automated?breast?ultrasound?system，ABUS）通過(guò)自動(dòng)掃查獲得全乳矢狀面和冠狀面影像，可用于術(shù)前DCIS病灶評(píng)估[12]。ABUS對(duì)病灶的評(píng)估內(nèi)容與二維超聲檢查一致，在此基礎(chǔ)上增加冠狀面圖像信息。乳腺病灶邊緣存在幾種特征性表現(xiàn)，有利于乳腺良惡性病變的鑒別：①匯聚征。表現(xiàn)為病灶周邊向中心匯聚的放射狀排列高回聲，為乳腺惡性病變的典型表現(xiàn)，以腺體結(jié)構(gòu)紊亂為表現(xiàn)的DCIS在ABUS冠狀面呈典型的“匯聚征”；②暈環(huán)。表現(xiàn)為環(huán)繞在病灶邊緣的一圈高回聲或低回聲環(huán)，完整暈環(huán)一般出現(xiàn)在良性腫塊型病灶周圍，高回聲暈對(duì)乳腺惡性腫瘤超聲具有重要意義[13-14]。此外，ABUS還可直觀顯示導(dǎo)管擴(kuò)張程度、導(dǎo)管新生物情況及導(dǎo)管與腫物的相互關(guān)系，且能對(duì)病灶鈣化的大小、形態(tài)、部位及分布進(jìn)行直觀顯示[13]。

2??X射線攝影

2.1??乳腺X射線攝影表現(xiàn)

鈣化DCIS在MG中最常見(jiàn)的表現(xiàn)為無(wú)癥狀鈣化（約80%）[15]。高級(jí)別和伴有壞死的DCIS多為細(xì)小多形性、線樣或線樣分支狀鈣化，而低級(jí)別DCIS多為圓形鈣化；對(duì)具有線樣或線樣分支狀鈣化特征的DCIS患者，乳房全切除術(shù)較保乳手術(shù)更安全[16-17]。張敏等[18]研究發(fā)現(xiàn)，DCIS中的鈣化通常呈團(tuán)簇狀分布，而乳腺導(dǎo)管原位癌伴微浸潤(rùn)（ductal?carcinoma?in?situ?with?microinvasion，DCIS-MI）中的鈣化通常呈區(qū)域性分布，推測(cè)與DCIS-MI相比較而言，DCIS病灶壞死可能不明顯；但并非所有受累區(qū)域都會(huì)鈣化，MG也可能會(huì)低估DCIS的范圍[19]。

非鈣化DCIS在MG中通常表現(xiàn)為腫塊、局灶性不對(duì)稱或結(jié)構(gòu)扭曲等[19]。腫塊型DCIS通常表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則、邊緣模糊和等密度，與浸潤(rùn)性癌相似，且腫塊型是低級(jí)別DCIS的預(yù)測(cè)因子[20]。非鈣化DCIS在MG上無(wú)特征性表現(xiàn)，易漏診，發(fā)現(xiàn)時(shí)病灶常較鈣化DCIS更大[21-22]。

2.2??對(duì)比增強(qiáng)乳腺X射線攝影

對(duì)比增強(qiáng)乳腺X射線攝影（contrast?enhancement?spectral?mammography，CESM）利用對(duì)比劑觀察病變血管血流供應(yīng)情況與正常乳腺組織的差異，從而發(fā)現(xiàn)MG難以顯示的病灶[23]。研究表明，未增強(qiáng)的微鈣化多為DCIS，增強(qiáng)的微鈣化多為IDC，推測(cè)可能原因DCIS較為沉默或攻擊性較小[24]。

2.3??數(shù)字乳腺體層合成

數(shù)字乳腺體層合成（digital?breast?tomosynthesis，DBT）從不同角度快速拍攝采集圖像，重組獲取三維圖像，可提高病灶的可見(jiàn)度和檢出率。DBT對(duì)非腫塊型早期乳腺癌的診斷效能更高，更適合檢出結(jié)構(gòu)扭曲、非對(duì)稱結(jié)構(gòu)等病灶及不對(duì)稱增厚病灶[25]。

3??磁共振成像

3.1??常規(guī)磁共振成像表現(xiàn)

DCIS在MRI上最常見(jiàn)的表現(xiàn)為非腫塊樣增強(qiáng)（約78.7%），以不均勻增強(qiáng)最常見(jiàn)，其產(chǎn)生的原因?yàn)檠芎突啄さ臐B透性使造影劑在導(dǎo)管內(nèi)聚集[26-27]。因DCIS局限于導(dǎo)管，可直觀觀察大多數(shù)呈節(jié)段性或線樣分布，這種分布反映DCIS典型的增殖方式，即從導(dǎo)管內(nèi)開始發(fā)生，隨后通過(guò)導(dǎo)管途徑發(fā)生局部增殖；DCIS內(nèi)部形態(tài)學(xué)特征有助于了解其增殖生長(zhǎng)模式，聚集的內(nèi)部增強(qiáng)可反映管腔內(nèi)癌細(xì)胞的斑片狀生長(zhǎng)，而聚集的環(huán)狀增強(qiáng)可反映癌細(xì)胞外周生長(zhǎng)和導(dǎo)管周圍基質(zhì)血管生成，聚集的環(huán)狀增強(qiáng)更易升級(jí)為侵襲性疾??；DCIS的MRI表現(xiàn)反映其潛在的生物學(xué)特征并與其預(yù)后相關(guān)，與MG相比，MRI檢測(cè)到的DCIS可能級(jí)別更高[16]。部分乳腺M(fèi)RI特征可預(yù)測(cè)術(shù)前有侵襲性成分的DCIS。與DCIS術(shù)中組織學(xué)升級(jí)有關(guān)的MRI征象包括較大的病灶、形狀不規(guī)則、邊界不清晰、不均質(zhì)或邊緣強(qiáng)化腫塊、簇樣或簇樣環(huán)形強(qiáng)化的非腫塊樣強(qiáng)化病灶、高峰值強(qiáng)化等；當(dāng)存在這些情況時(shí)，應(yīng)考慮腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能；制定手術(shù)計(jì)劃前應(yīng)考慮組織學(xué)升級(jí)，包括前哨淋巴結(jié)活檢[28]。

目前，利用MRI對(duì)DCIS進(jìn)行放射學(xué)評(píng)估是非常熱門的研究領(lǐng)域。MRI是確定疾病范圍最準(zhǔn)確的方法。近期研究表明，與MG相比，MRI術(shù)前大小評(píng)估值更接近病理大小估計(jì)值，標(biāo)準(zhǔn)化MRI檢查可提高DCIS整體和單個(gè)（即無(wú)重復(fù)切除）廣泛局部切除成功率[16]。

3.2??磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像

磁共振彌散加權(quán)成像（diffusion?weighted?imaging，DWI）通過(guò)測(cè)量水的流動(dòng)性，提供有關(guān)乳腺病變微觀結(jié)構(gòu)信息[16]。DCIS病變?cè)贒WI上可見(jiàn)其表觀擴(kuò)散系數(shù)明顯低于正常乳腺組織，但高于浸潤(rùn)性癌，推測(cè)DWI可能有助于DCIS分級(jí)[16]。

3.3??動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振成像

動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振成像（dynamic?contrast?enhanced-?magnetic?resonance?imaging，DCE-MRI）通過(guò)靜脈注射造影劑并觀察其進(jìn)入、分布、流出情況，反映腫瘤內(nèi)部的血流動(dòng)力學(xué)概況，對(duì)DCIS有較高的診斷價(jià)值。其時(shí)間–信號(hào)強(qiáng)度曲線可分為流入型（Ⅰ型）、平臺(tái)型（Ⅱ型）和流出型（Ⅲ型）[29]。非腫塊樣強(qiáng)化DCIS的DCE-MRI通常表現(xiàn)為早期強(qiáng)化速升、延遲期平臺(tái)型（Ⅱ型），但因病灶所在乳腺腺體背景強(qiáng)化明顯，易被誤認(rèn)為是背景強(qiáng)化而漏診；以腫塊樣強(qiáng)化為主要表現(xiàn)的DCIS的DCE-MRI多呈速升、流出型（Ⅲ型）[29]。Lamb等[26]研究證實(shí)，在手術(shù)中約21.3%經(jīng)DCE-MRI檢測(cè)到的DCIS升級(jí)為浸潤(rùn)性癌。

4??小結(jié)與展望

各種影像學(xué)技術(shù)在DCIS診斷中各具優(yōu)勢(shì)。超聲具有無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射、費(fèi)用低、操作簡(jiǎn)便、易于反復(fù)操作等優(yōu)點(diǎn)，且超聲對(duì)致密型乳腺腫瘤敏感度高，是目前我國(guó)乳腺癌篩查的首選方法。MG對(duì)細(xì)小鈣化敏感，能夠準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)并精細(xì)描述鈣化，用于鈣化型乳腺癌篩查，可明顯降低乳腺癌病死率。MRI在評(píng)估DCIS大小和范圍方面更準(zhǔn)確，有助于手術(shù)完整切除病變區(qū)域，獲得更好的手術(shù)效果；對(duì)檢測(cè)多灶、多中心和對(duì)側(cè)病灶均有重要意義。綜上所述，利用單一影像學(xué)技術(shù)難以準(zhǔn)確診斷DCIS，臨床中應(yīng)使用多模態(tài)影像學(xué)檢查方法，提高DCIS診斷率，早發(fā)現(xiàn)、早治療，改善乳腺癌患者預(yù)后。

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