孫 麗，崔志明，顧海燕，徐冠華

（南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院1 手外和足踝外科，2 脊柱外科，3 護(hù)理部，南通 226014）

骨骼肌肉疾病已成為我國居民致殘的首要病因[1]，骨質(zhì)疏松癥和肌肉減少癥（簡稱肌少癥）都是與增齡相關(guān)的骨骼肌肉疾病。骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量丟失，骨微結(jié)構(gòu)受損，骨強(qiáng)度下降和骨脆性增加導(dǎo)致骨折危險(xiǎn)性增加為特征的全身性骨病[2]。肌少癥是一種以進(jìn)行性的全身肌肉質(zhì)量減少、肌肉力量和（或）肌肉功能下降為特征的全身性肌病[3-4]。

隨著全球老齡化問題的日益凸顯，骨質(zhì)疏松癥及肌少癥已成為老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)，其患病率也逐年增加。近年來，我國60 歲以上人群骨質(zhì)疏松癥患病率達(dá)36.0%～37.7%[5-6]。肌少癥的患病率因診斷標(biāo)準(zhǔn)不同差異較大。2016 年，我國60 歲以上女性肌少癥患病率達(dá)12.5%，老年男性達(dá)8.2%[6]。

骨質(zhì)疏松癥常伴隨著肌少癥的發(fā)生，其發(fā)生發(fā)展有共同的發(fā)病機(jī)制，兩者相互影響而緊密關(guān)聯(lián)。2009 年，N.BINKLEY 等[7]基于肌少癥和骨質(zhì)疏松癥相似的病理生理基礎(chǔ)以及密切的相關(guān)性，提出了肌少-骨質(zhì)疏松癥的概念。有學(xué)者[8]提出，將骨質(zhì)疏松癥和肌少癥作為同一類疾病進(jìn)行治療，命名為活動(dòng)障礙綜合征。與單獨(dú)的骨質(zhì)疏松癥或肌少癥相比，骨質(zhì)疏松合并肌少癥可大大增加老年人發(fā)生跌倒、骨折、活動(dòng)障礙的風(fēng)險(xiǎn)[9]，給個(gè)人、家庭及社會(huì)帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

由于骨質(zhì)疏松癥和肌少癥早期缺乏特異的臨床表現(xiàn)，大部分患者往往在發(fā)生跌倒、骨折等嚴(yán)重并發(fā)癥后才知曉和被診斷，因其診斷流程復(fù)雜、價(jià)格昂貴等原因被廣泛忽視，我國骨質(zhì)疏松癥和肌少癥的評估工作也未得到廣泛普及[10]。面對越來越多的骨質(zhì)疏松癥與肌少癥人群，如何快速評估、早期診斷，針對性地開展治療干預(yù)，避免不良結(jié)局的發(fā)生顯得尤為重要。雖然目前已有關(guān)于骨質(zhì)疏松癥和肌少癥的評估工具，但因多數(shù)評估方法缺乏在不同種族人群有效性及臨床預(yù)測能力的進(jìn)一步驗(yàn)證，未在臨床廣泛規(guī)范使用。本研究對骨質(zhì)疏松癥和肌少癥的診斷及護(hù)理評估要點(diǎn)進(jìn)行綜述，以期為骨質(zhì)疏松癥和肌少癥患者建立可行性的、規(guī)范化的診斷和評估方法提供參考依據(jù)。

1 骨質(zhì)疏松癥

1.1 診斷 骨質(zhì)疏松癥的診斷目前主要依據(jù)1994年世界衛(wèi)生組織[11]和2017 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)的原發(fā)性骨質(zhì)疏松診療指南中基于對患者進(jìn)行的骨密度（bone mineral density,BMD）測量的診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]。對絕經(jīng)后婦女及50 歲以上男性，BMD 測量采用雙能X線吸收儀（dual energy X-ray absorptiometry,DXA），使用T 值代表BMD 值，當(dāng)T 值≤-2.5SD（SD 為同種族同性別正常青年人峰值）即可診斷為骨質(zhì)疏松癥。DXA 因其測量方法簡便，且輻射量低、安全性高、速度快和重復(fù)性好等特點(diǎn)，目前已成為骨質(zhì)疏松癥最常用的一種影像學(xué)診斷方法[13]。

定量CT（quantitative computed tomography,QCT）是采用CT 掃描儀加上體模和分析軟件檢測體積BMD，其測量結(jié)果不受體質(zhì)量、脊柱側(cè)凸、退行性變和主動(dòng)脈壁鈣化等因素的影響，在臨床中已得到認(rèn)可。有研究[14]應(yīng)用QCT 制定了適用于中國人群骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即QCT＜80 mg/cm3為骨質(zhì)疏松，80～120 mg/cm3為低骨量，＞120 mg/cm3為正常。

1.2 護(hù)理評估 老年骨質(zhì)疏松癥依靠DXA 或QCT檢測即可診斷，患者行DXA、QCT 檢測前需確保患者無金屬物品佩戴或金屬內(nèi)植物，孕婦或可能懷孕者為禁忌對象。此外，需評估患者在過去的3～5 d 內(nèi)有無服用或注射放射性核素和造影劑，如有需等待3 d 使放射性藥品從體內(nèi)完全排出；另DXA 測量易受體位影響，不能平臥者無法完成DXA 檢查。DXA易受體質(zhì)量和身高的影響，且腰椎骨質(zhì)增生和間盤退變等也會(huì)影響B(tài)MD 測量結(jié)果的準(zhǔn)確性，QCT 可避免上述因素影響造成的DXA 假陰性，在測量肥胖或低BMI 患者時(shí)，測量結(jié)果也較DXA 更準(zhǔn)確。

2 肌少癥

2.1 診斷 2010 年歐洲老年人肌少癥工作組（European Working Group on Sarcopenia in Older People,EWGSOP）提出，診斷肌少癥要同時(shí)評估肌肉質(zhì)量、肌肉力量和肌肉功能3 項(xiàng)指標(biāo)[15-16]。2019 年亞洲肌少癥工作組（Asian Working Group for Sarcopenia,AWGS）（簡稱AWGS2019）認(rèn)為肌肉力量和肌肉功能下降均是肌肉質(zhì)量下降的結(jié)果，而且對預(yù)后有不良影響，因此只要在肌肉質(zhì)量減少的基礎(chǔ)上，合并肌肉力量或功能下降，即可診斷肌少癥，若肌肉力量和功能同時(shí)下降，則為嚴(yán)重肌少癥[17]。

首選DXA 測量肌肉質(zhì)量，DXA 測定時(shí)肌肉質(zhì)量≤-2SD 即可診斷為肌肉質(zhì)量減少，該標(biāo)準(zhǔn)以相對骨骼肌質(zhì)量指數(shù)（relative skeletal muscle index,RSMI）：身高校正后的四肢骨骼肌量（appendicular skeletal mass,ASM）為參照指標(biāo)，AWGS2019 調(diào)整肌少癥診斷界值：DXA 測定RSMI 男性＜7.0 kg/m2、女性＜5.4 kg/m2。采用握力測試測定肌肉力量，男性握力＜26 kg、女性握力＜18 kg，即可診斷為肌肉力量下降[17]。采用步速測試（gait speed test,GST）或簡易機(jī)體功能評估（short physical performance battery,SPPB）等方法評估肌肉功能，AWGS2019 界定男女性步速均為＜1 m/s[16]或SPPB≤9 分可診斷為肌肉功能下降[17]。

2.2 護(hù)理評估

2.2.1 肌肉質(zhì)量評估 測量肌肉質(zhì)量的方法很多，DXA、生物電阻抗分析法（bioelectrical impedance analysis,BIA）、CT、MRI 可直接測量肌肉質(zhì)量，人體測量學(xué)可間接判斷肌肉質(zhì)量。但由于DXA、CT、MRI需要醫(yī)療器械，不能移動(dòng)，價(jià)格昂貴，在實(shí)際應(yīng)用中具有一定的局限性，而BIA 及人體測量學(xué)操作簡單，可由護(hù)理人員進(jìn)行篩查評估。

2.2.1.1 BIA 雖然DXA 作為肌肉質(zhì)量測定的首選，但考慮到在社區(qū)中測量肌肉質(zhì)量的難度，AWGS2019支持使用BIA 進(jìn)行肌量測定[17]。BIA 是利用人體內(nèi)脂肪、水分等不同成分的導(dǎo)電性差異來測定人體成分含量的一項(xiàng)體成分測量技術(shù)，具有快速、簡單、便攜、無創(chuàng)、安全等特點(diǎn)，適用于各類人群，尤其適合大規(guī)模人群的篩查，可由護(hù)理人員操作。BIA 測量對受檢者及環(huán)境均有一定的要求，需要受檢者排空大小便，保持空腹或至少禁食2 h，禁止劇烈活動(dòng)，坐位休息0.5 h，著單衣赤足，禁止攜帶較重物品、飾物及電子設(shè)備，保持環(huán)境溫度24～26 ℃，濕度50%～60%，測量前需保持平靜站立姿勢5 min。此外，使用的估算方程、受檢者的年齡、疾病狀態(tài)等均會(huì)影響B(tài)IA 測量結(jié)果的準(zhǔn)確性。BIA 測量RSMI 的診斷界值為男性＜7.0 kg/m2，女性＜5.7 kg/m2。關(guān)于BIA 測量的準(zhǔn)確性，有研究[18]顯示，與DXA 相比，BIA 測量會(huì)高估患者的ASM，誤診率較高。未來應(yīng)繼續(xù)研究BIA 和DXA的比較方式，包括單次或多頻設(shè)備、估算方程以及人群特征（如年齡、疾病狀態(tài)）如何注入BIA 測量值，以提高BIA 測量的準(zhǔn)確性。

2.2.1.2 人體測量學(xué) 目前對肌少癥的人體測量學(xué)評估主要指小腿圍的測量，可間接判斷肌肉質(zhì)量。測量小腿圍（calf circumference,CC）是一種簡單、無創(chuàng)的評估方法，且在社區(qū)和初級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)很容易操作，世界衛(wèi)生組織建議使用CC 作為老年人肌肉質(zhì)量的標(biāo)志，AWGS2019 建議使用CC 對肌少癥進(jìn)行病例篩查[17]。

CC 時(shí)應(yīng)采用無彈性的皮尺，保持直立位，兩腳分開與肩同寬，使體質(zhì)量均勻分布在雙腿之間，保持膝關(guān)節(jié)屈曲90°，測量小腿最粗的位置，取雙側(cè)小腿周徑的平均值，測量精確到0.1 cm[19]，也有研究[20]建議取坐位或仰臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲90°，測量小腿最粗處2 次，取數(shù)值大的作為最終小腿圍。CC 應(yīng)考慮到患者下肢是否水腫或偏癱，可通過按壓右踝關(guān)節(jié)或脛骨評估是否存在凹陷性水腫，若一側(cè)下肢存在水腫或偏癱，則測量健側(cè)下肢[21]，對雙下肢水腫的患者實(shí)際CC 為測得值-2 cm[22]。

在歐洲55 個(gè)國家進(jìn)行的研究[23]表明，使用CC作為肌肉質(zhì)量指數(shù)比DXA 或CT 等診斷性成像的應(yīng)用更為頻繁。對中國臺灣護(hù)理機(jī)構(gòu)老年人的橫斷面研究[21]將CC 與其他3 種篩查肌少癥工具進(jìn)行比較，結(jié)果顯示CC 的AUC 達(dá)0.819，靈敏度達(dá)80.4%，提示測量CC 最準(zhǔn)確，其高靈敏度可以幫助養(yǎng)老院等護(hù)理機(jī)構(gòu)針對高危老年人群進(jìn)行簡單的飲食和鍛煉干預(yù)，CC 預(yù)測肌少癥的最佳切點(diǎn)值為男性34 cm（靈敏度73.5%，特異度72.7%），女性33 cm（靈敏度88.4%，特異度65.9%），和AWGS2019 建議篩查肌少癥的臨界值相符。

2.2.2 肌肉力量評估 肌少癥共識均推薦肌力下降作為肌少癥評價(jià)的首要參數(shù)，因此AWGS2019 仍推薦使用握力評估肌肉力量[17]。測量握力最常用的設(shè)備是彈簧式測力計(jì)，其次是液壓式。使用彈簧式測力計(jì)時(shí)最常見的方法是站立位、肘部完全伸展，使用液壓式測力計(jì)時(shí)最常見的方法是坐位、肘部90°屈曲，無法站立的老年人可以選擇坐位。建議使用優(yōu)勢手或兩只手行最大力量的等距收縮，測試至少2 次，選取最大讀數(shù)。AWGS2019 推薦肌少癥的握力診斷界值為男性＜28.0 kg、女性＜18.0 kg[17]。

對合并關(guān)節(jié)炎或卒中等手部殘疾無法測量握力的患者，可使用等長扭矩方法測定下肢肌力。研究[24]表明僅用握力來代表全身肌力狀況過于片面，且老年肌少癥患者的肌力衰退以雙下肢更為顯著。與握力相比，下肢力量與軀體功能活動(dòng)的相關(guān)性更好[25]。上肢、下肢肌力與軀體功能相關(guān)性研究[26-27]發(fā)現(xiàn)，握力與快速步速顯著相關(guān)，下肢肌力尤其是膝關(guān)節(jié)伸肌和屈肌力量與日常步速的相關(guān)性更強(qiáng)，而日常步速是基于肌少癥共識評估患者軀體肌肉功能的顯著特征，與患者的殘疾、嚴(yán)重活動(dòng)能力受限和死亡率密切相關(guān)?？梢?，下肢肌力更能體現(xiàn)老年患者的軀體功能，對老年患者的臨床結(jié)局有一定的預(yù)后價(jià)值。

2.2.3 肌肉功能評估 肌肉功能可作為肌少癥嚴(yán)重程度的分級依據(jù)，AWGS2019[17]建議可依據(jù)GST 或5 次坐起試驗(yàn)（five times sit to stand,FTSS）或SPPB評估肌肉功能。

2.2.3.1 GST 歐洲和亞洲肌少癥共識均推薦使用步速評估肌肉功能。6 m GST（6GST）其快速、安全、可靠的優(yōu)點(diǎn)，在臨床實(shí)踐中應(yīng)用廣泛，推薦肌少癥步速的臨界值為＜1 m/s[28]。B.P.MARTINEZ 等[29]對110 例老年住院患者每人進(jìn)行3 次6GST 以評估該測試的安全性和可重復(fù)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)第3 次測試結(jié)果與患者的最大平均速度相關(guān)性和準(zhǔn)確性最高，證實(shí)了6GST 的安全性和可重復(fù)性。但由于老年患者合并癥多，諸多疾病都會(huì)影響步速，因此GST 作為肌肉功能評估方法的特異性還有待研究。

2.2.3.2 FTSS 測試患者從椅子上站起的能力以評估下肢肌肉的力量和耐力，測試前囑患者坐于椅背40 cm 高的椅子上，以最快的速度從椅子上連續(xù)站起坐下5 次，使用秒表記錄患者從開始坐姿到第5 次站起所需的時(shí)間，測試過程中確?；颊唠p眼正視前方、雙手交叉置于胸前、不可借助外力、保證完全站起坐下。FTSS≤11.19 s 評4 分，＞11.19～＜13.70 s 評3 分，13.70～＜16.70 s 評2 分，16.70～60.00 s 或無法完成評0 分。關(guān)于FTSS 所需時(shí)間與肌少癥的關(guān)系，P.A.PINHEIRO 等[30]調(diào)查結(jié)果顯示，F(xiàn)TSS 完成時(shí)間與肌少癥風(fēng)險(xiǎn)呈顯著正相關(guān)（OR=1.08,P=0.024），F(xiàn)TSS每延長1 s，肌少癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加8%，該方法預(yù)測肌少癥風(fēng)險(xiǎn)的靈敏度為85.7%，特異度為53.2%。

2.2.3.3 SPPB SPPB 是1994 年美國學(xué)者J.M.GURALNIK 等[31]提出的一種側(cè)重于評估下肢平衡能力、移動(dòng)能力和下肢力量的方法，分別包括平衡測試、4 m GST（4GST）和FTSS 3 項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)測試0～4 分，總分0～12 分，分3 個(gè)等級，0～6 分為活動(dòng)能力差，7～9 分為活動(dòng)能力中等，10～12 分為活動(dòng)能力好，測試需10～15 min。（1）平衡測試：測試患者是否能按先后次序維持以下3 個(gè)姿勢以評估患者的平衡能力，包括前足足后跟內(nèi)側(cè)緊貼后足母趾站立、雙足并攏站立、雙足前后并聯(lián)站立。護(hù)士先給予示范，讓患者一只手臂在有支撐的基礎(chǔ)下先模仿相應(yīng)的姿勢，待準(zhǔn)備好松開手臂開始計(jì)時(shí)，要求每種姿勢保持至少10 s。若患者移動(dòng)足底或支撐外物以保持平衡時(shí)，停止計(jì)時(shí)。前2 種姿勢站立≥10 s 評1 分，＜10 s 評0 分；第3 種姿勢站立＞10 s 評2 分，3～10 s 評1 分，＜3 s 評0 分。（2）4GST：測試患者日常步速以評估患者的移動(dòng)能力，囑患者以日常速度行走4 m，測試2 次，取最短時(shí)間，＜4.82 s評4 分，4.82～6.20 s 評3 分，＞6.20～8.70 s 評2 分，＞8.70 s 評1 分，無法完成評0 分。（3）FTSS 同2.2.3.2。SPPB 的3 項(xiàng)特定組成部分可以獨(dú)立預(yù)測患者的日常生活活動(dòng)下降、跌倒、住院和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。作為下肢功能的敏感監(jiān)測工具，SPPB 得分改變哪怕只有1分都被認(rèn)為具有臨床意義。研究[32]表明，SPPB 篩查肌少癥最佳切點(diǎn)值為≤11 分，此時(shí)具有最佳的靈敏度和特異度，可用于鑒別社區(qū)重度肌少癥的老年人群。S.PHU 等[33]對294 例65 歲以上社區(qū)人群進(jìn)行了橫斷面分析，當(dāng)SPPB 最佳切點(diǎn)值設(shè)為≤6 分時(shí)，其靈敏度和特異度分別為65%和63%，提示跌倒的風(fēng)險(xiǎn)增加3 倍；當(dāng)最佳切點(diǎn)值提高為≤8 分時(shí)，靈敏度增至100%，特異度為41%。未來可針對不同年齡的老年人群開展SPPB 研究，以確定不同年齡水平的最佳切點(diǎn)值，并分析其影響因素，以期能更精準(zhǔn)地評估老年人群的機(jī)體功能，為制定合理、有效的干預(yù)措施，促使健康老齡化提供有力參考。

3 肌少-骨質(zhì)疏松癥

肌少-骨質(zhì)疏松癥是肌少癥與骨質(zhì)疏松癥并存，即符合骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)并存在肌肉質(zhì)量減少及肌肉力量或肌肉功能下降的患者。即BMD 低下（T≤-2.5 或發(fā)生過脆性骨折）同時(shí)骨骼肌質(zhì)量減少（男性＜7.0 kg/m2、女性＜5.4 kg/m2），肌肉力量下降（男性握力＜28 kg、女性握力＜18 kg），肌肉功能下降（步行速度＜1 m/s 或SPPB≤9 分）[16]。肌少-骨質(zhì)疏松癥患者通常早期是無癥狀的，因盡早對此類患者開展護(hù)理評估，即在骨質(zhì)疏松癥確診基礎(chǔ)上重點(diǎn)開展肌少癥的護(hù)理評估，以早期確診肌少-骨質(zhì)疏松癥重點(diǎn)人群及嚴(yán)重程度，及時(shí)進(jìn)行干預(yù)。

綜上所述，骨質(zhì)疏松癥和肌少癥是老年人骨骼肌肉系統(tǒng)的衰退，造成骨質(zhì)減少、肌肉萎縮，進(jìn)而引起肌力減退、平衡運(yùn)動(dòng)能力下降、跌倒骨折風(fēng)險(xiǎn)增加，最終導(dǎo)致老年人生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，造成了重大的臨床和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。建立骨質(zhì)疏松癥和肌少癥規(guī)范化、可行性的診斷和評估方法至關(guān)重要，需注重診斷界值對不良臨床結(jié)局的預(yù)測價(jià)值，由此強(qiáng)調(diào)診斷對治療、干預(yù)的意義，更好地為老年骨質(zhì)疏松癥和肌少癥甚至兩者疾病并存的人群服務(wù)，提升老年人群的生活質(zhì)量。