荊曉雷 王克芳 徐昊

Keywords? elective craniotomy； pulmonary complications； assessment tools； risk factors； management； prevention； review

摘要? 綜述擇期開顱手術病人術后肺部并發(fā)癥的評估工具、危險因素和管理策略，以期為臨床預防和控制術后肺部并發(fā)癥提供參考。

關鍵詞? 擇期開顱手術；肺部并發(fā)癥；評估工具；危險因素；管理；預防；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2023.08.014

擇期開顱手術是腦腫瘤等疾病的主要救治措施[1]，因手術操作復雜、時間長，創(chuàng)傷大等因素，導致術后并發(fā)癥發(fā)生率高。其中，肺部并發(fā)癥發(fā)生率為12.1%～53.2%[2?4]，占術后并發(fā)癥的50%[5?6]，包括肺不張、肺部感染、胸腔積液、呼吸衰竭、急性呼吸窘迫綜合征等[7]。術后肺部并發(fā)癥的發(fā)生會延長病人的住院時間、增加住院費用、導致病人再入院率提高，嚴重影響病人的預后[8?9]。因此，為擇期開顱手術病人術后肺部并發(fā)癥制定預防與管理策略十分重要。現(xiàn)就擇期開顱手術病人術后肺部并發(fā)癥的評估工具、危險因素和管理策略進行綜述，以期為臨床有效預防和管理擇期開顱手術病人術后肺部并發(fā)癥提供參考。

1? 擇期開顱手術病人術后肺部并發(fā)癥評估工具

1.1 加泰羅尼亞外科肺部并發(fā)癥風險評估表（Assess Respiratory Risk in Surgical Patients in Catalonia，ARISCAT） 該量表由Mazo等[10]編制，用于評估術后肺部并發(fā)癥風險，包括術前血氧飽和度、年齡、近期呼吸道感染、術前貧血、是否為胸內(nèi)或上腹部手術、手術時間、急診手術7個方面。根據(jù)累計總分將病人發(fā)生術后肺部并發(fā)癥的風險分為低風險（<26分）、中風險（26～45分）和高風險（>45分）。ARISCAT通常用于普通外科手術病人術后肺部并發(fā)癥的預測，涵蓋項目未涉及心腦血管疾病史，因此對開顱手術及老年病人術后肺部并發(fā)癥的評估較為片面[11]。

1.2 肺炎嚴重程度評分量表（Pneumonia Severity Index，PSI） 該量表由Fine等[12]編制，包括年齡、性別、護理人員、腫瘤、意識障礙、肝臟疾病、充血性心力衰竭、腎臟疾病、腦血管疾病、體溫<35 ℃或≥40 ℃、脈搏≥120/min、呼吸頻率>30/min、收縮壓<90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、輔助檢查pH<7.35、尿素氮≥11 mmol/L、血鈉<130 mmol/L、血糖>14 mmol/L、血細胞比容<30%、動脈血氧分壓<60 mmHg或動脈血氧飽和度<90%以及胸腔積液共20個參數(shù)，計算20個參數(shù)總分，女性病人減10分。危險分層劃分標準：Ⅰ級，無預測標準；Ⅱ級，總分≤70分；Ⅲ級，總分71～90分；Ⅳ級，總分91～130分；Ⅴ級，總分>130分。Ⅰ～Ⅲ級為低危；Ⅳ級為中危，Ⅴ級為高危。Ⅰ級、Ⅱ級病人給予門診治療；Ⅲ級收入觀察病房或短期收住院治療；Ⅳ級、Ⅴ級住院治療。劉學東等[13]研究發(fā)現(xiàn)，以PSI≥119分預測醫(yī)療、護理相關性肺炎病死的靈敏度、特異度與受試者工作特征曲線下面積（area under curve，AUC）分別為100.0%、87.2%、0.946。PSI測評的優(yōu)點在于不僅可以評價肺炎進展程度，而且可以結合病人的基礎疾病做出綜合評價；缺點是評分標準及分數(shù)計算相對繁雜、耗時較長[14]。

1.3 臨床肺部感染評分量表（Clinical Pulmonary Infection Score，CPIS） 由Luna等[15]開發(fā)，包括體溫、白細胞計數(shù)、氣道分泌物、氧合指數(shù)、X線浸潤影、氣道吸取物培養(yǎng)6項指標。評分標準如下。①體溫，36.0～38.0 ℃為0分；38.1～<39.0 ℃為1分；≥39.0 ℃或<36 ℃為2分。②白細胞計數(shù)：（4～11）×109/L為0分；（>11～17）×109/L為1分；<4×109/L或>17×109/L為2分。③氣道分泌物：無痰或少許為0分；中量或大量，非膿性為1分；中量或大量，膿性為2分。④氧合指數(shù)>240 mmHg或急性呼吸窘迫綜合征為0分；≤240 mmHg且無急性呼吸窘迫綜合征證據(jù)為2分。⑤X線浸潤影：無為0分；斑片狀為1分；融合片狀為2分。⑥氣道吸取物培養(yǎng)：無致病菌生長為0分；有致病菌生長為1分；2次培養(yǎng)到同一種細菌或者革蘭染色與培養(yǎng)一致為2分。謝柏梅等[16]研究發(fā)現(xiàn)，CPIS評分≥6分在呼吸機相關性肺炎診斷和預后評估中具有一定的價值，特異度分別為67.75%、65.18%，敏感度分別為87.15%、81.39%。祁鑫華[17]研究認為，CPIS評分可作為腦外傷昏迷合并肺部感染臨床預后的重要預測指標，對于病人的病情變化、臨床療效及預后狀況具有良好的預測和判斷價值。CPIS量表不僅是預測病人使用抗生素時調(diào)整或者停止的主要指標，還是呼吸機相關性肺炎診斷的重要依據(jù)[18?19]。

2? 擇期開顱手術病人術后肺部并發(fā)癥危險因素

擇期開顱手術病人術后肺部并發(fā)癥可能受社會人口學、合并基礎疾病、手術相關因素等多種危險因素的影響，明確其危險因素，能夠幫助臨床護理人員早期識別并規(guī)避可控的危險因素，降低術后肺部并發(fā)癥發(fā)生率，并為制定有效預防與控制術后肺部并發(fā)癥的措施提供依據(jù)與指導。

2.1 社會人口學因素 術后肺部并發(fā)癥受年齡、性別等社會人口學因素的影響。年齡是擇期顱腦手術病人術后肺部并發(fā)癥發(fā)生的危險因素，≥50歲病人術后肺部并發(fā)癥發(fā)生率是<50歲病人的1.71倍[3]，且隨著年齡的增長，術后肺部并發(fā)癥發(fā)生率呈逐漸上升趨勢[20]。性別差異會影響術后肺部并發(fā)癥發(fā)生。田甜[21]研究發(fā)現(xiàn)，男性術后肺部并發(fā)癥發(fā)生率是女性的5倍，這可能與男性吸煙率較高有關。個人吸煙史也是術后肺部并發(fā)癥發(fā)生的危險因素之一，且吸煙量與術后肺部并發(fā)癥發(fā)生率呈正相關[9]。

2.2 合并基礎疾病因素 當病人合并呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病、低蛋白血癥、高尿酸血癥等基礎疾病時，術后肺部并發(fā)癥發(fā)生風險較高。楚輝等[5]報道，162例術前合并呼吸系統(tǒng)疾病的擇期開顱手術病人，術后肺部并發(fā)癥發(fā)生率為57.14%。因此，術前合并1種或多種呼吸系統(tǒng)疾病，是術后肺部并發(fā)癥發(fā)生的危險因素。糖尿病病人術前多存在肺微血管通透性改變、肺間質(zhì)纖維化、肺氣腫等病理和生理變化，身體基礎狀況較差，使術后肺部并發(fā)癥發(fā)生風險增高[22]。Smetana等[23]通過系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)，血清清蛋白<30 g/L和（或）尿素氮>30 mg/dL（約11 mmol/L）都是術后肺部并發(fā)癥發(fā)生的風險因素，其OR值分別為2.53和2.29，并且血清清蛋白低比尿素氮升高在術后肺部并發(fā)癥發(fā)生風險預測中具有更高價值。

2.3 手術相關因素

2.3.1 術中危險因素 包括美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級、術中輸血量、術中輸液量、機械通氣時間、手術時間、氣管插管時間。ASA分級反映病人的體質(zhì)狀況和手術危險等級，≥3級病人術后肺部并發(fā)癥發(fā)生風險較高[2]。術中過量輸血、輸液均可能引起容量超負荷及血流動力學改變，增加術后肺部并發(fā)癥發(fā)生風險[24]。當手術時間超過4 h時，術后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率為25.0%，手術時間越長，術后肺部并發(fā)癥發(fā)生風險越高[25]。另外，機械通氣及氣管插管時間越長術后肺部并發(fā)癥發(fā)生風險越高[5，26?27]。

2.3.2 術后危險因素 包括術后惡心、嘔吐、疼痛、留置各種管道（留置胃管、氣管插管、氣管套管、胸腔引流管）。術后惡心、嘔吐增加誤吸及吸入性肺炎、肺不張等呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生率[28]。術后疼痛導致病人常?？咕苌詈粑蛴行Э人?，通常是造成病人術后肺不張或分泌物排出不暢的主要原因[29]。留置各種管道易引發(fā)導管相關性感染，增加術后肺部并發(fā)癥發(fā)生概率[30]。

3? 擇期開顱手術病人術后肺部并發(fā)癥管理策略

3.1 術前管理策略

3.1.1 術前戒煙 告知病人術前戒煙可降低術后肺部并發(fā)癥發(fā)生風險，楊笑笑等[31]通過回顧性分析1 751例行胸腔手術病人，發(fā)現(xiàn)戒煙時間<4周比戒煙時間≥4周的病人術后肺部并發(fā)癥增加了1倍。Bardia等[32]通過Meta分析探討1 335例胃部手術病人戒煙時間與術后肺部并發(fā)癥發(fā)生率關系。與非吸煙者相比，持續(xù)吸煙或戒煙時間不足4周的病人、戒煙4～8周的病人和戒煙≥8周的病人發(fā)生術后肺部并發(fā)癥的OR值分別為2.92[95%CI（1.45，5.90）]、0.98[95%CI（0.28，3.45）]和1.42[95%CI（0.66，3.05）]。Mastracci等[33?34]總結相關證據(jù)發(fā)現(xiàn)，戒煙8周以上可能使傷口更快愈合，縮短術后肺康復時間。因此，建議病人術前至少4周停止吸煙，最好術前戒煙時間≥8周。

戒煙干預的方法[35]：①個人咨詢，包括面對面咨詢，鼓勵病人戒煙，戒煙后1周內(nèi)隨訪，告知病人可以嚼口香糖和/或錠劑替代吸煙行為。②團體療法，包括介紹戒煙過程，團體互動，識別吸煙觸發(fā)因素，制定應對技巧以及預防復吸的建議，建立微信群、戒煙俱樂部，進行戒煙經(jīng)驗分享。③手機APP，智能手機可安裝戒煙APP，APP定期推送戒煙短片和認知行為戒煙技巧，幫助病人戒煙。通過以上戒煙干預方法幫助、指導病人戒煙，幫助病人克服戒斷癥狀，提高戒煙成功率。

3.1.2 術前口腔護理 術前口腔護理可降低口腔細菌負荷量，降低術后肺部并發(fā)癥發(fā)生率[36]。Nicolosi等[37]通過系統(tǒng)評價納入5篇開顱手術病人術后肺部并發(fā)癥管理方法文獻，發(fā)現(xiàn)在手術前使用氯己定含漱劑組的術后肺炎發(fā)生率較低[RR=0.52，95%CI（0.39，0.70）]。因此，建議術前給予病人氯己定含漱劑（從術前2 d或3 d開始使用0.12%～0.20%氯己定含漱劑，每次15 mL，含漱30 s，每日2次），可減少術后肺炎發(fā)生率[38?40]。

3.1.3 術前肺康復管理 術前肺康復管理包括呼吸訓練、呼吸肌訓練和肺擴張訓練[41?42]。呼吸訓練包括縮唇呼吸、腹式呼吸及吹笛樣呼吸法等[43]。呼吸肌訓練包括吸氣肌訓練、膈肌訓練、腹肌訓練。肺擴張訓練包括胸部物理方法、誘發(fā)性呼吸訓練、間歇正壓呼吸等。術前肺康復訓練是一種成本低、安全性高、效果較好的預康復方法，有效的術前肺康復管理能降低術后肺不張的發(fā)生率[44?45]。

3.2 術中管理策略

3.2.1 術中液體治療方案 中國神經(jīng)外科術后快速康復外科專家共識[24]推薦使用目標導向液體治療方案（goal?directed fluid therapy，GDFT），恰當?shù)哪繕藢蛐灾委熆梢员苊馊萘坎蛔愫腿萘砍摵?，降低病人術后肺部并發(fā)癥發(fā)生率。GDFT方案是根據(jù)病人的性別、年齡、體重、疾病種類、術前全身狀況、容量狀態(tài)以及并發(fā)癥等監(jiān)測相關的容量指標，確立個體化的目標值，通過液體治療快速達到目標。

3.2.2 術中氣道管理 Ruggieri等[46]一項隨機對照研究表明，術中潮氣量為6～8 mL/kg、呼氣末正壓5 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）、氧合指數(shù)<60%能有效降低術后肺部并發(fā)癥發(fā)生率。中國神經(jīng)外科術后快速康復外科專家共識[24]建議在拔除氣管插管之前至少肺復張1次，減少術后肺不張的發(fā)生率。

3.2.3 術中體溫管理 由于開顱手術時間較長，術中鹽水沖洗術野或體溫中樞周圍區(qū)域，易導致病人發(fā)生低體溫，增加術后肺部并發(fā)癥發(fā)生率[47]。建議維持術中生理體溫>36 ℃，采取主動保溫措施，防止術中低體溫的發(fā)生[24]。張曼曼等[48]采用回顧性分析法，對456例開顱病人采用將手術室的環(huán)境溫度設置為≥21 ℃、使用輸液加溫裝置（保溫毯、保溫墊等）等措施，有效地保證了圍術期病人體溫，降低了術后肺部并發(fā)癥發(fā)生率。

3.3 術后管理策略

3.3.1 惡心、嘔吐管理 術后惡心嘔吐（post?operative nausea and vomiting，PONV）是麻醉和手術后病人的常見并發(fā)癥，開顱手術中PONV的發(fā)生率為47%～70%[49]。嚴重惡心、嘔吐或干嘔可能導致病人發(fā)生吸入性肺炎、窒息及氣胸等并發(fā)癥[24]。一旦發(fā)生PONV，首先做好氣道保護，立即清除口腔及氣道內(nèi)的嘔吐物或分泌物，保持氣道通暢，防止嘔吐物誤吸造成吸入性肺炎。Wig等[50]認為多模式策略可以預防和減少病人PONV的發(fā)生，包括降低基線風險、藥物預防及中醫(yī)非藥物干預。①降低基線風險：術中維持適度的麻醉深度和足夠的器官灌注，避免顱內(nèi)高壓和頭位過低等情況[49]。②藥物預防：治療PONV的藥物包括5?HT3受體拮抗劑（昂丹司瓊、托烷司瓊、格雷司瓊等）、糖皮質(zhì)激素（地塞米松、甲潑尼龍）、抗組胺藥物、抗膽堿能藥物、丁酰苯類藥物、NK?1受體拮抗劑（阿瑞匹坦、卡索匹坦）[16]。其中，5?HT3受體拮抗劑和糖皮質(zhì)激素的不良反應較少，推薦為預防PONV的一線用藥。抗膽堿能藥物、抗組胺藥物、丁酰苯類藥物因為具有鎮(zhèn)靜作用，影響術后神經(jīng)認知功能的評價，不推薦作為預防開顱術后PONV一線藥物。③中醫(yī)非藥物預防，以內(nèi)關穴為主，配合合谷、足三里等穴位刺激，可有效減少PONV的發(fā)生，此方法聯(lián)合止吐藥物應用效果更佳[51]。

3.3.2 體位管理 體位管理主要包括抬高床頭、患側臥位、俯臥位通氣[52]。擇期開顱手術病人抬高床頭30°～45°能有效預防呼吸機相關性肺炎、反流及誤吸發(fā)生[53?54]。國內(nèi)一項隨機對照研究報道，病人每次經(jīng)口進食或鼻飼前抬高床頭30°～45°，飯后仍保持同樣體位30 min，能夠有效降低吸入性肺炎的發(fā)生率[54]。中國神經(jīng)外科重癥管理專家共識[55]建議，術后發(fā)生肺部炎癥時，應采取患側臥位，減少患側活動，防止病灶向健側擴散。中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會重癥呼吸學組[56]推薦急性呼吸窘迫綜合征病人行俯臥位通氣治療，能改善氧合及高碳酸血癥，有利于肺保護性通氣策略的實施。王健等[53]采用回顧性研究報道85例不同體位排痰對顱腦損傷病人肺部感染的影響，結果發(fā)現(xiàn)每日實施俯臥位排痰且持續(xù)俯臥位姿勢≥4 h，能夠改善肺功能，降低術后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率。

3.3.3 疼痛管理 充分控制術后疼痛能讓病人更早活動并提高深呼吸的能力，從而有助于減少術后肺部并發(fā)癥發(fā)生率[56]。龐啟英等[57]開展的一項開顱手術術后疼痛管理的循證護理實踐總結了10個條目證據(jù)，認為術后疼痛管理需抓住3個關鍵點：①查找造成病人疼痛或各種不適的原因，盡可能消除這些因素或采取物理治療、心理護理的方法減輕病人不適及睡眠紊亂；②通過病人主動傾訴疼痛，病友間經(jīng)驗分享及相互鼓勵等形成正向激勵作用，轉(zhuǎn)移病人疼痛注意力；③術后鎮(zhèn)痛管理推薦采取多模式鎮(zhèn)痛管理[58]，即以對乙酰氨基酚、非選擇性非甾體類消炎藥為基礎用藥，聯(lián)合阿片類藥物，使鎮(zhèn)痛作用協(xié)同或相加，實現(xiàn)最佳的預期理想效果[59]。但多模式鎮(zhèn)痛式方案中未涉及使用阿片類藥物，因此此類藥物易出現(xiàn)呼吸抑制、顱內(nèi)壓增高、掩蓋急性神經(jīng)系統(tǒng)改變的風險等情況[60]。

3.3.4 術后肺康復管理

3.3.4.1 術后肺康復物理管理 重癥患者氣道廓清技術專家共識[61]建議，采用多種形式肺康復物理管理方法，提高病人肺功能，降低術后肺部并發(fā)癥發(fā)生率。包括呼吸控制訓練、有效咳嗽訓練、胸部叩擊、體位引流。①呼吸控制訓練：同術前肺康復管理中呼吸訓練及呼吸肌訓練內(nèi)容。②有效咳嗽訓練：意識清楚、依從性好、咳痰能力下降的擇期開顱手術病人，應掌握正確的咳嗽、排痰方法，包括手法協(xié)助咳嗽、物理刺激誘發(fā)咳嗽法等，能有效預防術后肺不張的發(fā)生[24，62]。③胸部叩擊：病人取側臥位或坐臥位，叩擊者用肘關節(jié)或腕部力量（為主）叩擊病人背部，使滯留在氣道內(nèi)的分泌物通過咳嗽排出體外。該操作應在3餐前進行，且早餐前效果最佳。④體位引流：頭低足高俯臥位引流，同時配合間歇深呼吸并用力咳嗽（適合病情平穩(wěn)病人，頭低足高體位可能是顱內(nèi)壓增高的誘因，因此顱內(nèi)壓高的病人慎用）[30]。

3.3.4.2 術后中醫(yī)肺康復管理 中醫(yī)傳統(tǒng)療法作為術后肺部并發(fā)癥綜合治療方案的一部分，主要包括穴位刺激、中藥治療、針灸推拿等。王明洋等[63]報道，經(jīng)皮穴位電刺激可抑制炎性反應，減少術后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率。孫墨淵等[64]利用中藥3期辨證療法有效降低老年髖部骨折手術后病人肺部并發(fā)癥發(fā)生率。因此，在術后肺部并發(fā)癥預防方面可根據(jù)病人實際情況采用中醫(yī)治療及中醫(yī)康復護理方案。

3.3.5 術后活動管理 病人術后開始活動的時間每延遲1 d都會增加術后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率[OR=3.0，95%CI（1.2，8.0）][65]。因此，病人麻醉清醒后，可進行早期床上活動，如下肢屈曲、踝泵運動、抬臀、翻身等肢體功能鍛煉，以提高病人的耐受性[62]。術后第1天進行床上端坐、床旁坐起、床旁站立活動，逐漸過渡到下床活動。根據(jù)病人的自身狀況逐漸增加活動量，并制定量化活動目標，活動期間由醫(yī)護人員或家屬全程陪護，以保證病人的安全[44]。術后早期下床活動有助于促進病人深呼吸，從而降低術后肺部并發(fā)癥發(fā)生率。

3.3.6 術后氣道常用藥物管理 術后氣道常用藥物包括抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素、支氣管舒張劑和黏液溶解劑。對于擇期開顱手術術后肺部并發(fā)癥高風險病人，預防性應用抗菌藥物能夠減少術后肺部并發(fā)癥發(fā)生率[66]。氣道高反應病人術后預防性吸入糖皮質(zhì)激素能夠改善氣道順應性，有利于清除氣道內(nèi)分泌物。糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法專家共識[67]建議吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合支氣管舒張劑（β2受體激動劑，如硫酸特布他林霧化液等）可以協(xié)同提高療效。黏液溶解劑可減少手術時機械損傷造成的肺表面活性物質(zhì)下降，術后肺部并發(fā)癥高危病人預防性應用，可降低肺不張的發(fā)生率[24]。

4? 小結

早期識別、預防和有效管理術后肺部并發(fā)癥對擇期開顱手術病人的預后及恢復具有積極意義。由于擇期開顱手術病人術后肺部并發(fā)癥預防與管理方案證據(jù)主要來源于國外的指南、系統(tǒng)評價和隨機對照研究。國內(nèi)擇期開顱手術病人術后肺部并發(fā)癥預防與管理方面的研究多局限于危險因素分析、流行病學調(diào)查等方面，國內(nèi)雖有一定量的干預性研究原始數(shù)據(jù)，但在研究的樣本量、研究區(qū)域、研究方法等方面需要進一步完善。為解決上述問題，一方面要通過科學、嚴謹?shù)姆椒ǐ@取證據(jù)，并對其進行嚴格、審慎地評價與分析，制定真正適用于國內(nèi)擇期開顱手術病人術后肺部并發(fā)癥預防與管理的最佳證據(jù)；另一方面要將抽象的證據(jù)轉(zhuǎn)化為臨床護理人員可操作的、具體明確的實施方案。

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（收稿日期：2022-09-12；修回日期：2023-01-30）

（本文編輯 張建華）