郝晉慧 許寧

Keywords? chlorhexidine； oral care； ICU； ventilator?associated pneumonia，VAP； bacteria； nursing

摘要? 目的：探討不同濃度氯己定口腔護(hù)理液在重癥監(jiān)護(hù)室病人中的應(yīng)用效果。方法：選取2019年6月—2019年12月在山西省汾陽醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）住院行機(jī)械通氣的84例病人為研究對象，隨機(jī)分為生理鹽水組、0.12%氯己定組、0.20%氯己定組、2.00%氯己定組，各21例，分別使用相應(yīng)的口腔護(hù)理液干預(yù)，比較4組口腔情況、細(xì)菌定植及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率。結(jié)果：4組護(hù)理前及護(hù)理后第1天、第2天、第3天、第4天口腔評估指標(biāo)量表（OAG）評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；4組銅綠假單胞菌及鮑曼不動桿菌定植情況差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；4組呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：不同濃度的氯己定溶液及生理鹽水均有助于改善ICU病人的口腔環(huán)境，0.12%氯己定口腔護(hù)理液抑制口腔鮑曼不動桿菌作用顯著。

關(guān)鍵詞? 氯己定；口腔護(hù)理；重癥監(jiān)護(hù)室；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；細(xì)菌；護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2023.08.036

重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）病人極易出現(xiàn)口腔健康問題，微生物在口腔繁殖，增加了呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator?associated pneumonia，VAP）的發(fā)生風(fēng)險。有效的口腔護(hù)理對改善口腔環(huán)境、預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生有重要意義。氯己定口腔護(hù)理液具有安全高、毒性及刺激性小的特點，近年來在國內(nèi)重癥監(jiān)護(hù)室口腔護(hù)理中獲得較為廣泛的應(yīng)用。但不同濃度的氯己定溶液在重癥監(jiān)護(hù)室病人口腔護(hù)理中的效果仍存在爭議[1]。本研究擬探討不同濃度氯己定護(hù)理液對重癥監(jiān)護(hù)室病人口腔狀況及細(xì)菌定植的影響，為重癥監(jiān)護(hù)室病人的口腔護(hù)理選擇合適濃度的氯己定溶液提供參考。

1? 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年6月—2019年12月在山西省汾陽醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室住院行機(jī)械通氣的84例病人為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表將其分為生理鹽水組、0.12%氯己定組、0.20%氯己定組、2.00%氯己定4組，各21例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～70歲；②入重癥監(jiān)護(hù)室第1天就行氣管插管并進(jìn)行機(jī)械通氣；③病人或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①天生牙齒缺失；②有口腔手術(shù)史；③低血小板計數(shù)、白細(xì)胞減少者；④有口腔炎、口腔潰瘍、念珠菌病和牙齦炎；⑤2周內(nèi)有口腔用藥史。4組年齡、性別等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已獲山西醫(yī)科大學(xué)汾陽學(xué)院倫理委員會批準(zhǔn)，審批號：No2019060。

1.2 研究方法 生理鹽水組、0.12%氯己定組、0.20%氯己定組、2.00%氯己定組分別采用生理鹽水、0.12%氯己定、0.20%氯己定及2.00%氯己定溶液擦拭口腔，進(jìn)行口腔護(hù)理，4組口腔護(hù)理均按常規(guī)口腔護(hù)理技術(shù)操作，于每日07：00及17：00進(jìn)行，持續(xù)4 d。

1.3 評價指標(biāo) ①口腔評估：采用口腔評估指導(dǎo)（Oral Assessment Guide，OAG）量表于護(hù)理前07：00及護(hù)理后第1天、第2天、第3天、第4天對4組口腔狀況進(jìn)行評估，該量表包括聲音、吞咽、唇、舌頭、唾液、口腔黏膜、牙齦、牙齒8個評估項目，每個項目評分1～3分，總評分1～24分，1～8分為Ⅰ級（正常），9～16分為Ⅱ級（無異常改變），17～24分為Ⅲ級（中重度改變）。②口腔菌群定植：在護(hù)理前及護(hù)理第5天07：00檢測4組口腔菌群定植情況，采用消毒棉簽對咽部、齦上菌斑進(jìn)行取材，并于2 h內(nèi)送本院檢驗科，評估病人口腔菌群定植情況并計算陽性率。③于護(hù)理第5天17：00統(tǒng)計4組呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率。

1.4 質(zhì)量控制 試驗前對參加本研究的8名護(hù)士進(jìn)行口腔護(hù)理方案及OAG評分等培訓(xùn)，使其熟悉本研究方案及程序，確保干預(yù)效果與獲得數(shù)據(jù)的可靠性。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，OAG量表評分為符合正態(tài)分布的定量資料，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，行重復(fù)測量方差分析；口腔菌群定植及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率為定性資料，以例數(shù)、百分比（%）表示，行χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 口腔評估（見表1）

2.2 口腔菌群定植（見表2）

2.3 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（見表3）

3? 討論

口腔護(hù)理是重癥監(jiān)護(hù)室的基本護(hù)理程序，但目前國內(nèi)外對口腔護(hù)理尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[2]。不同醫(yī)院在選擇口腔護(hù)理液上存在差異。本研究結(jié)果表明，4組護(hù)理前及護(hù)理后第1天、第2天、第3天、第4天OAG評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），可認(rèn)為不同的口腔護(hù)理液均有助于改善病人的口腔環(huán)境，氯己定護(hù)理液效果優(yōu)于生理鹽水。王楠等[3]研究表明，氯己定護(hù)理液與生理鹽水對改善重癥監(jiān)護(hù)室病人OAG評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），可能因為口腔護(hù)理方式、復(fù)方氯己定濃度等因素均可能對病人OAG評分產(chǎn)生影響。盡管氯己定溶液在口腔護(hù)理中的有效性、安全性日益得到肯定，但有研究表明，高濃度氯己定溶液可能會對口腔黏膜產(chǎn)生損傷[4]，影響口腔護(hù)理效果。本研究亦發(fā)現(xiàn)，不同濃度的氯己定溶液與生理鹽水護(hù)理后口腔克雷伯肺炎菌、金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、白色念珠菌、大腸埃希氏菌陽性檢出率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；但與生理鹽水比較，0.20%及2.00%氯己定溶液增加了銅綠假單胞菌陽性檢出率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），可能與其影響病人口腔黏膜完整性相關(guān)[5]。研究表明，0.20%氯己定溶液對降低病人口腔銅綠假單胞菌的增殖無效果[5]。本研究結(jié)果表明，與生理鹽水比較，不同濃度的氯己定溶液均能降低病人口腔鮑曼不動桿菌陽性率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），與?zden等[5]的研究結(jié)果一致。鮑曼不動桿菌被認(rèn)為是引發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的重要微生物之一[5]。研究表明，氯己定口腔護(hù)理液與生理鹽水口腔護(hù)理液比較，可降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率[6?7]。但本研究結(jié)果顯示，4組呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。重癥監(jiān)護(hù)室病人免疫系統(tǒng)功能、營養(yǎng)狀況、基礎(chǔ)疾病、上呼吸道感染、鎮(zhèn)靜劑、口腔護(hù)理方式等均是影響呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的危險因素[8]。

綜上所述，不同濃度的氯己定溶液及生理鹽水溶液均有助于改善重癥監(jiān)護(hù)室病人的口腔環(huán)境，氯己定護(hù)理液抑制口腔致病菌（鮑曼不動桿菌）定植作用顯著。

參考文獻(xiàn)：

[1]? ZAND F，ZAHED L，MANSOURI P，et al.The effects of oral rinse with 0.2% and 2% chlorhexidine on oropharyngeal colonization and ventilator associated pneumonia in adults' intensive care units[J].Journal of Critical Care，2017，40：318-322.

[2]? BUGGESKOV K B，JAKOBSEN J C，SECHER N H，et al.Detailed statistical analysis plan for the pulmonary protection trial[J].Trials，2014，15（1）：510.

[3]? 王楠，盧先本，楊偉英，等.ICU患者應(yīng)用口腔護(hù)理液降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的臨床研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2016，26（14）：3342-3344.

[4]? 香映芳，羅月荷，陳莉莉，等.氣管插管病人口腔護(hù)理干預(yù)聯(lián)合不同濃度氯己定預(yù)防VAP的臨床效果分析[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2016，10（13）：245-247.

[5]? ?ZDEN D，T?RK G，D?GER C，et al.Effects of oral care solutions on mucous membrane integrity and bacterial colonization[J].Nursing in Critical Care，2014，19（2）：78-86.

[6]? 韓娟，李潔瓊，馬佳佳，等.不同濃度氯己定口腔護(hù)理液在機(jī)械通氣病人中的應(yīng)用效果分析[J].國際護(hù)理學(xué)雜志，2018，37（24）：4-6.

[7]? KES D，AYDIN YILDIRIM T，KURU C，et al.Effect of 0.12% chlorhexidine use for oral care on ventilator-associated respiratory infections：a randomized controlled trial[J].Journal of Trauma Nursing：the Official Journal of the Society of Trauma Nurses，2021，28（4）：228-234.

[8]? JACKSON L，OWENS M.Does oral care with chlorhexidine reduce ventilator-associated pneumonia in mechanically ventilated adults[J].Br J Nurs，2019，28（11）：682-689.

（收稿日期：2022-10-20；修回日期：2023-03-26）

（本文編輯 曹妍）