楊可娜 徐玲芬 吳文瑾 趙佳鑫 呂斌彬

Keywords? pressure injury； infrared thermography； nursing assessment； review

摘要? 對(duì)紅外熱成像技術(shù)定義、應(yīng)用機(jī)制、臨床應(yīng)用現(xiàn)狀等進(jìn)行綜述，為護(hù)理人員在臨床中使用紅外熱成像技術(shù)評(píng)估壓力性損傷提供借鑒，為壓力性損傷早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)提供參考。

關(guān)鍵詞? 壓力性損傷；紅外熱成像；護(hù)理評(píng)估；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2023.08.023

壓力性損傷（pressure injury，PI）是指由壓力和剪切力導(dǎo)致的皮膚和/或底層軟組織的局部損傷，通常位于骨骼隆起處，也可能與醫(yī)療或其他設(shè)備有關(guān)[1]。壓力性損傷在重癥病人中的發(fā)病率和患病率高達(dá)39.3%和32.7%[2]，損傷的發(fā)生不僅增加病人身體痛苦，而且治療周期漫長(zhǎng)，給社會(huì)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和家庭帶來(lái)了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。目前，臨床對(duì)壓力性損傷的分級(jí)評(píng)估主要依靠視覺(jué)模擬評(píng)估（VAS）、觸診和問(wèn)診等相對(duì)主觀的指標(biāo)[4]，評(píng)估的可靠性和有效性差異很大，很難評(píng)估壓力性損傷是否出現(xiàn)在更深層的組織中，且不能正確評(píng)估深色皮膚病人發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)[5]。研究表明，受壓界面皮膚溫度升高是壓力性損傷發(fā)生的重要原因[6?7]，但現(xiàn)階段我國(guó)與壓力性損傷相關(guān)的研究大多致力于壓力因素的分析，對(duì)于皮膚溫度的關(guān)注相對(duì)較少。紅外熱成像技術(shù)（infrared thermography，IRT）是一種非侵入性且安全的臨床創(chuàng)傷評(píng)估法，可以用來(lái)評(píng)估傷口溫度與周圍皮膚溫度，從而對(duì)存在壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)的病人實(shí)施早期檢測(cè)和干預(yù)，阻止壓力性損傷的進(jìn)一步發(fā)展，為壓力性損傷的可視診療和護(hù)理提供了重要的支持和幫助[8?10]。本研究對(duì)紅外熱成像在壓力性損傷中的應(yīng)用情況進(jìn)行綜述，為臨床護(hù)理中早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)提供參考。

1? 紅外熱成像在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的起源和發(fā)展

紅外熱成像技術(shù)是一種快速、非接觸、非侵入性的技術(shù)，該裝置可快速記錄人體釋放的輻射能量和溫度分布，將物體熱輻射產(chǎn)生的紅外波段由光敏成像裝置轉(zhuǎn)換成可識(shí)別的溫度圖案，通過(guò)彩色等值線圖像來(lái)確定傷口區(qū)域的相對(duì)皮膚溫度[11]。紅外熱成像技術(shù)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域已廣泛應(yīng)用，包括神經(jīng)病學(xué)、心臟手術(shù)、泌尿系統(tǒng)疾病、腫瘤學(xué)等領(lǐng)域[12?15]。熱成像技術(shù)早在20世紀(jì)70年代就已經(jīng)被用于評(píng)估壓力性損傷[16]，這項(xiàng)技術(shù)的準(zhǔn)確性已經(jīng)在多項(xiàng)研究中得到證實(shí)，具有可重復(fù)性和可靠性，能夠以非常低的溫度差預(yù)測(cè)壓力性損傷的發(fā)展[17]。2014年，壓力性潰瘍的國(guó)際預(yù)防和治療：臨床實(shí)踐指南指出，局部發(fā)熱是壓力損傷發(fā)展的預(yù)警信號(hào)，建議在每次皮膚評(píng)估中評(píng)估病人皮膚溫度[18]。2016年，全球醫(yī)學(xué)工程物理交流/美國(guó)衛(wèi)生保健交流會(huì)議上有學(xué)者提議，將熱成像技術(shù)應(yīng)用于壓力性損傷的早期診斷。2019年，臨床實(shí)踐指南中發(fā)布的循證聲明推薦，皮膚評(píng)估中的溫度測(cè)量應(yīng)作為全面皮膚和組織評(píng)估的一部分[19]。目前，紅外熱成像技術(shù)在發(fā)達(dá)國(guó)家中的應(yīng)用較多，但是在發(fā)展中國(guó)家關(guān)于壓力性損傷中的應(yīng)用研究較少。

2? 紅外熱成像技術(shù)評(píng)估壓力性損傷的機(jī)制

壓力性損傷的形成是多種因素共同作用的結(jié)果，通常是由于強(qiáng)烈或持續(xù)的壓力和/或者剪切力的作用導(dǎo)致細(xì)胞變形、死亡，導(dǎo)致流向某一區(qū)域的血流量減少，進(jìn)而導(dǎo)致缺血、細(xì)胞變形、淋巴排出障礙、間質(zhì)液體流動(dòng)障礙和再灌注損傷[20]。來(lái)自動(dòng)物和健康人體研究的數(shù)據(jù)表明，血流的恢復(fù)伴隨著超過(guò)壓力點(diǎn)的皮膚溫度升高[21]。人體皮膚是近乎完美的紅外線發(fā)射體，在室溫下的發(fā)射率為0.98[11]。紅外熱成像技術(shù)測(cè)量人體皮膚釋放的紅外能量光譜的一部分，并將其描繪在不同顏色相當(dāng)于皮膚溫度變化的圖像中[22]。因此，當(dāng)一個(gè)區(qū)域的血液供應(yīng)增加或減少時(shí)，它將顯示可由熱成像測(cè)量熱能的增加或減少，測(cè)量的熱能被轉(zhuǎn)換成熱像，熱像可以反映溫度，因此熱成像變化可以捕捉到皮膚溫度的變化[4，23]。

3? 紅外熱成像技術(shù)在壓力性損傷評(píng)估中的應(yīng)用

3.1 早期識(shí)別壓力性損傷 早期預(yù)防和療效評(píng)價(jià)是壓力性損傷護(hù)理中的兩大難點(diǎn)。由于壓力性損傷是“從下到上”的損傷，當(dāng)損傷在視覺(jué)上變得明顯時(shí)，要阻止壓力性損傷進(jìn)展為時(shí)已晚[24]。因此，在入院后的早期階段或在住院期間對(duì)病人病情的變化做出反應(yīng)，識(shí)別有風(fēng)險(xiǎn)的病人并采取預(yù)防措施至關(guān)重要。目前，Braden量表常應(yīng)用于早期評(píng)估，但其為基于視覺(jué)評(píng)估的主觀評(píng)價(jià)法，不能正確評(píng)估深色皮膚病人發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)[20]。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究表明，與使用Braden量表相比，紅外成像可識(shí)別出更多發(fā)生壓力性損傷的高風(fēng)險(xiǎn)病人[24]。Simman等[10]使用長(zhǎng)波紅外熱像儀對(duì)70例病人的骶骨區(qū)域和雙側(cè)腳后跟進(jìn)行了掃描評(píng)估，入院時(shí)病人有131個(gè)解剖區(qū)域皮膚完好無(wú)損，最初皮膚完好的4個(gè)區(qū)域進(jìn)展為視覺(jué)上可識(shí)別的深部組織壓力性損傷，對(duì)于這4個(gè)區(qū)域，長(zhǎng)波紅外熱像儀在視覺(jué)上可識(shí)別的深部組織壓力性損傷之前發(fā)現(xiàn)了溫度異常。江小瓊等[6]選取成人重癥監(jiān)護(hù)病房收治的415例病人，通過(guò)紅外熱成像技術(shù)獲取骶骨區(qū)域的熱圖像，進(jìn)行為期10 d的隨訪監(jiān)測(cè)，結(jié)果顯示，紅外熱成像技術(shù)預(yù)測(cè)壓力性損傷的有效率優(yōu)于Braden量表，且骶尾部低溫是壓力性損傷發(fā)生的預(yù)警信號(hào)，比視覺(jué)識(shí)別提前48 h。由此可見(jiàn)，紅外熱成像技術(shù)在常規(guī)壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中的應(yīng)用為護(hù)理從業(yè)人員提供了一種及時(shí)、可靠的方法，使用紅外熱成像可以快速、方便地記錄和篩查高危病人壓力性損傷發(fā)展，提醒臨床護(hù)理人員提前干預(yù)，避免壓力性損傷的進(jìn)一步發(fā)展，從而降低壓力性損傷的發(fā)生率。

3.2 確定壓力性損傷解剖部位 目前，壓力性損傷范圍一般通過(guò)視覺(jué)評(píng)估來(lái)判斷，只能了解到表象損傷，難以辨別壓力性損傷源于皮膚損傷或肌層破壞。磁共振成像和計(jì)算機(jī)斷層掃描通常用來(lái)識(shí)別傷口周圍皮膚下的異常，均可進(jìn)一步診斷壓力性損傷的部位、性質(zhì)，但重癥病人不宜搬動(dòng)外出檢查，CT存在電離輻射，同時(shí)這些方式成本高昂，增加病人醫(yī)療支出[4]。紅外熱成像技術(shù)具有實(shí)時(shí)、可重復(fù)性、非接觸等優(yōu)點(diǎn)，可同時(shí)使用相鄰正常皮膚的參考溫度，可以在病人接受常規(guī)護(hù)理的同時(shí)根據(jù)病人的傷口面積（長(zhǎng)度、寬度和周長(zhǎng)）和溫度梯度，對(duì)傷口狀態(tài)進(jìn)行全面、實(shí)時(shí)地評(píng)估，使得護(hù)理人員可以評(píng)估多個(gè)解剖區(qū)域，并潛在地識(shí)別偶然的熱異常，特別是在沒(méi)有明顯壓力性損傷跡象的區(qū)域[9]。Aloweni等[23]使用手持紅外熱成像技術(shù)對(duì)發(fā)生壓力性損傷的病人與非壓力性損傷病人進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果表明，病人體內(nèi)壓力性損傷部位和非損傷部位之間的平均皮膚溫度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Koerner等[25]研究表明，紅外熱成像技術(shù)顯示，炎癥區(qū)域與相鄰正常皮膚的溫度梯度為+2.0 ℃，在第4天炎癥區(qū)域表現(xiàn)為視覺(jué)上可識(shí)別的深部組織壓力性損傷，研究小組對(duì)異常病人實(shí)施強(qiáng)化傷口預(yù)防程序，緩解了損傷繼續(xù)發(fā)展，并且在2個(gè)月的研究期間，與歷史發(fā)病率相比，深部組織壓力性損傷的發(fā)病率降低了60%。雖然紅外熱成像提供了對(duì)皮膚進(jìn)行實(shí)時(shí)2D評(píng)估的巨大優(yōu)勢(shì)，但它不能提供特定皮下深度的數(shù)據(jù)。超聲檢查具有提供特定深度數(shù)據(jù)的優(yōu)勢(shì)。因此，未來(lái)可將超聲技術(shù)與紅外熱成像技術(shù)結(jié)合起來(lái)，以提高對(duì)傷口損傷部位的判斷。

3.3 評(píng)估傷口愈合狀態(tài) 溫度變化與創(chuàng)面愈合狀態(tài)存在密切關(guān)系，準(zhǔn)確、連續(xù)地監(jiān)測(cè)壓力性損傷病人創(chuàng)面溫度能夠?yàn)樽o(hù)理人員提供及時(shí)、有效的數(shù)據(jù)，以采取相應(yīng)的措施，促進(jìn)創(chuàng)面的愈合。傷口創(chuàng)面高溫可能有多種原因，如感染、嚴(yán)重定植、充血、機(jī)械負(fù)荷緩解不足和缺血。傷口雖然結(jié)痂，但由于傷口表面血流不足，熱成像會(huì)顯示低溫[26]。Higashino等[27]應(yīng)用紅外熱成像技術(shù)評(píng)估壓力性損傷創(chuàng)面的溫度，將其分為低溫組、正常組和高溫組，研究發(fā)現(xiàn)，低溫組的13個(gè)潰瘍均顯示出良好的結(jié)果，并且與深部組織損傷無(wú)關(guān)，而高溫組12個(gè)潰瘍愈合較差，并且其中2個(gè)潰瘍與深部組織損傷有關(guān)。Lin等[28]使用紅外熱成像技術(shù)記錄了傷口床、傷口周圍和正常皮膚的溫度，共分析了50個(gè)壓力性損傷和248個(gè)紅外熱像溫度記錄，研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)創(chuàng)面周圍皮膚溫度高于創(chuàng)面溫度時(shí)，創(chuàng)面愈合效果較好。Li等[4]通過(guò)紅外熱成像技術(shù)評(píng)估傷口邊緣溫度及傷口床和傷口周圍皮膚的溫度，跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)連續(xù)2周隨訪了22例3期、4期或不可分期壓力性損傷病人，研究發(fā)現(xiàn)，壓力性損傷傷口床的高溫會(huì)使病人1周內(nèi)惡化的風(fēng)險(xiǎn)增加4倍。隨著移動(dòng)設(shè)備的更新迭代，拍攝能力、存儲(chǔ)容量和處理能力的提升，熱成像和視覺(jué)外觀相結(jié)合用于創(chuàng)面評(píng)估已成為趨勢(shì)。Yi等[29]已經(jīng)開(kāi)發(fā)了傷口監(jiān)控智能手機(jī)應(yīng)用程序，可記錄傷口溫度變化，計(jì)算傷口愈合指數(shù)和傷口血流量，但是成像無(wú)法區(qū)分治療后的傷口和未治療的傷口，未來(lái)仍需要進(jìn)一步開(kāi)發(fā)。通過(guò)紅外熱成像技術(shù)測(cè)量創(chuàng)面溫度或許可以成為早期評(píng)估創(chuàng)面狀態(tài)及預(yù)后的有效方式，但未來(lái)還需進(jìn)一步研究來(lái)明確證實(shí)其在預(yù)測(cè)感染、創(chuàng)面愈合中的作用機(jī)制。

3.4 檢測(cè)復(fù)發(fā)性壓力性損傷（recurrent pressure ulcers，RPUs） 防止壓力性損傷復(fù)發(fā)有助于降低壓力性損傷的總發(fā)生率。據(jù)報(bào)道，復(fù)發(fā)性壓力性損傷的發(fā)生率高于壓力性損傷，保守治療后復(fù)發(fā)性壓力性損傷的發(fā)生率為25.9%～26.7%[30]。復(fù)發(fā)性壓力性損傷發(fā)病率高的原因之一是沒(méi)有根據(jù)愈合區(qū)域皮膚的特征和狀況建立局部護(hù)理，且目前的指南主要集中于防止正常皮膚組織壓力性損傷的發(fā)展，并促進(jìn)其愈合[31]。與正常皮膚相比，愈合區(qū)域的皮膚組織具有臨時(shí)的、更密集的血管網(wǎng)絡(luò)，疤痕形成和新的上皮化[32]。因此，有必要在早期實(shí)時(shí)確定愈合區(qū)域的復(fù)發(fā)性壓力性損傷相關(guān)特征，以減少?gòu)?fù)發(fā)性壓力性損傷的發(fā)生率[33]。Oohashi等[34]對(duì)30例壓力性損傷已愈合的病人使用紅外熱成像，每周記錄1次，直到復(fù)發(fā)，研究結(jié)束時(shí)8例出現(xiàn)復(fù)發(fā)性壓力性損傷，且與周圍皮膚相比，愈合區(qū)域皮膚溫度的升高與復(fù)發(fā)性壓力性損傷相關(guān)（P<0.05）。但目前關(guān)于紅外熱成像技術(shù)在復(fù)發(fā)性壓力性損傷中的應(yīng)用較少，需要更多的研究評(píng)估未暴露于復(fù)發(fā)性壓力性損傷區(qū)域的皮膚溫度，并將這些區(qū)域與暴露于復(fù)發(fā)性壓力性損傷的區(qū)域進(jìn)行比較，以檢驗(yàn)紅外熱成像在復(fù)發(fā)性壓力性損傷檢測(cè)中的作用。

4? 小結(jié)

壓力性損傷的早期發(fā)現(xiàn)、識(shí)別以及合理處置具有重要意義。熱成像技術(shù)具有無(wú)創(chuàng)性、操作簡(jiǎn)便、信息實(shí)時(shí)獲取等特點(diǎn)，能幫助護(hù)士有效早期識(shí)別壓力性損傷。但目前紅外熱成像評(píng)估存在缺乏明確、科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的操作流程和適用范圍以及對(duì)臨床人員的操作及技術(shù)要求較高，臨床應(yīng)用受到局限。在今后的研究中可對(duì)皮膚溫度與壓力性損傷相關(guān)的客觀指標(biāo)或臨界值等進(jìn)行探索，得出預(yù)防壓力性損傷的客觀依據(jù)，將熱像設(shè)備作為常規(guī)篩查過(guò)程的一部分，在出現(xiàn)表明壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)的異常時(shí)提醒衛(wèi)生專業(yè)人員，從而及早啟動(dòng)預(yù)防干預(yù)措施。

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（收稿日期：2022-07-12；修回日期：2023-03-16）

（本文編輯 曹妍）