萬羽潔 鐘美容 黎景徽 陳秋婷

Keywords? stroke； self?efficacy； upper limbs； functional training； elderly； hemiplegia； nursing

摘要? 目的：探討基于自我效能理論的雙側(cè)上肢功能訓練在老年腦卒中偏癱病人中的應(yīng)用研究。方法：選擇2022年1月—6月在我院住院治療的70例腦卒中偏癱病人作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組，各35例。對照組采用常規(guī)康復護理與治療，觀察組在此基礎(chǔ)上實施基于自我效能理論的雙側(cè)上肢功能訓練。干預(yù)前和干預(yù)4周后采用健康行為自我效能感量表（GSES）、Fugl?Meyer上肢運動功能評分（FMA?UE）、WOLF上肢功能評價量表（WMFT）和改良Barthel指數(shù)測驗（MBI）評價干預(yù)效果。結(jié)果：干預(yù)后，觀察組GSES、FMA?UE、WMFT和MBI評分分別為（23.52±4.95）分、（35.00±3.25）分、（30.21±3.56）分、（60.91±7.25）分，對照組GSES、FMA?UE、WMFT和MBI評分分別為（18.82±3.27）分、（30.47±3.94）分、（27.21±2.24）分、（55.76±6.05）分，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.001）。結(jié)論：基于自我效能理論的雙側(cè)上肢功能訓練可提高老年腦卒中偏癱病人上肢肢體運動功能和日常生活能力，能夠改善病人的自我效能感。

關(guān)鍵詞? 腦卒中；自我效能；上肢；功能訓練；老年人；偏癱；護理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2023.08.035

隨著我國老齡化進程加速，老年腦卒中人數(shù)日益增多[1]。70%～80%的腦卒中病人在患病早期出現(xiàn)上肢功能障礙，6個月后仍有30%～60%的病人存在持續(xù)上肢功能障礙[2?3]，影響病人日常生活能力，導致生存質(zhì)量下降。據(jù)報道，雙側(cè)訓練可以促進左右大腦半球的活動及交互作用，同時激活受損和未損的大腦皮層，從而更好地促進功能恢復[4?5]。由于康復過程漫長、艱辛，加之老年腦卒中病人健康素養(yǎng)低、依從性差，照顧者照護能力欠缺等問題存在[6]，使得康復結(jié)局難以達到預(yù)期效果。因此，自我效能在康復領(lǐng)域的運用越發(fā)受到關(guān)注。有研究證實，自我效能理論以病人的個人信念為基礎(chǔ)，通過幫助病人在康復過程中形成堅定的康復信念，加快病人的康復進程，有效改善病人的上肢功能及日常生活能力[7?8]。因此，本研究基于自我效能理論對老年腦卒中偏癱病人進行雙側(cè)上肢功能訓練，取得較滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1? 對象與方法

1.1 研究對象 選取廣西壯族自治區(qū)某醫(yī)院腦病康復科2022年1月—6月住院的腦卒中偏癱病人為研究對象。納入標準：①經(jīng)顱腦CT或MRI檢查確診為首次腦卒中；②年齡60歲以上；③病程≤3個月；④單側(cè)肢體癱瘓，無失語；⑤患側(cè)上肢Brunnstrom分級為Ⅰ～Ⅳ級；⑥簡明精神狀況檢查量表（MMSE）評分>25分；⑦上肢坐位平衡可完成 30 min治療。排除標準：①失語或認知障礙；②雙上肢有殘缺、活動受限；③存在嚴重呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤；④進展性腦卒中、惡性進行性高血壓：⑤不能堅持治療、中途改變治療方案或失訪者。脫落標準：①中途出現(xiàn)的肩部不適、損傷癥狀病人；②出現(xiàn)嚴重病情變化，如癲癇發(fā)作、高熱、心力衰竭等；③主動退出研究。樣本量計算參考相關(guān)文獻[9]，采用兩樣本均數(shù)相等的樣本量公式：n1=n2=2[（Z1-α/2+Zβ）2S2]/d2，取雙側(cè)α=0.05，β=0.1，查表得t0.05/2=1.96，t0.1=1.82，得n1=n2=25例，考慮失訪以及拒訪的情況按20%計算，至少需要研究對象總計63例，最終確定總樣本量為70例，按隨機數(shù)字表法分為對照組35例和觀察組35例。所有研究對象均知情同意，自愿參與本研究。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 按照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[10]給予常規(guī)治療和康復護理以及健康宣教，指導病人使用降壓藥、降血糖藥、調(diào)血脂藥、抗血小板藥等。病人以Bobath康復方案訓練為主，強度遵照循序漸進、個性化原則進行，主要內(nèi)容包括關(guān)節(jié)活動訓練、肌力訓練、骨盆及軀干控制訓練、橋式運動、起?立姿勢控制訓練、坐?站位平衡訓練等，每日訓練2次，每次30 min，每周5 d，持續(xù)訓練4周。

1.2.2 觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上實施基于自我效能理論的雙側(cè)上肢功能訓練，具體內(nèi)容如下。

1.2.2.1 直接經(jīng)驗 幫助病人培養(yǎng)自我護理意識，指導病人建立自我康復的能力。給病人及其家屬發(fā)放雙側(cè)上肢功能康復訓練手冊，護理人員結(jié)合訓練手冊給予病人動作講解示范，使病人掌握正確的雙側(cè)上肢功能訓練方法；病人在護理人員的指導下進行雙側(cè)上肢康復訓練。具體內(nèi)容：①病人端坐位，雙手抓握體操棒緊貼胸前，雙手距離與肩同寬，由健側(cè)手臂帶動患側(cè)手臂充分向前伸直肘關(guān)節(jié)，同時聯(lián)合肩關(guān)節(jié)緩慢向上平舉，隨后緩慢回到起始位置，如果病人存在肌力不足或整體動作完成不充分及過度代償時，護理人員可以通過體操棒的兩端給予適當幫助，保證動作規(guī)范；②病人在訓練桌前取坐位，按護理人員拿的標有數(shù)字的號碼牌順序用雙手依次敲擊桌面上擺放的數(shù)字鍵盤；③病人取坐位，桌面上放置兩個水杯，一個為空杯，一個盛有半杯水，雙側(cè)手進行交替倒水動作；④穿衣訓練、轉(zhuǎn)移物品訓練、梳洗訓練等。以上訓練每日2次，每次30 min，每周5 d，持續(xù)訓練4周。訓練結(jié)束后護理人員對訓練情況進行評估并及時反饋給病人及其家屬，協(xié)助病人達到康復目標。

1.2.2.2 間接經(jīng)驗 利用榜樣示范的作用，幫助病人提高康復信心?？剖以诟深A(yù)的第1周、第3周舉行腦卒中康復健康講座、播放相關(guān)康復訓練視頻，并發(fā)放腦卒中防治健康宣教手冊供病人及家屬學習；邀請依從性及康復效果良好的病友講述康復訓練經(jīng)歷，給病人樹立榜樣。

1.2.2.3 言語勸說 在康復訓練過程中，通過口頭建議、引導、解釋使病人意識到康復訓練的重要性，對康復意愿較好和訓練方法掌握較好的病人給予言語鼓勵。

1.2.2.4 身心支持 通過心理護理緩解病人在康復過程中產(chǎn)生的負性情緒。鼓勵家屬積極參與病人康復訓練過程，共同支持病人，指導家屬對病人進行監(jiān)督指導，鼓勵家屬與病人互相交流，提高病人的支持、理解、呵護程度。醫(yī)護人員與病人及家屬溝通，建立信任關(guān)系，注重傾聽，給予心態(tài)調(diào)節(jié)，促使病人以積極的情緒進行康復訓練。

1.3 評價工具

1.3.1 健康行為自我效能感量表（General Self?Efficacy Scale，GSES） 由王才康等[11]于2001年修訂，用于評估個體遭遇困境時表現(xiàn)出解決問題的自信心。該量表包括10個條目，采用Likert 4級評分法進行評分，“完全不正確”計1分，“有點正確”計2分，“多數(shù)正確”計3分，“完全正確”計4分，總分為10～40分，得分越高表明自我效能感越強。該量表的Cronbach's α系數(shù)為0.830，校標效度為0.770，信效度良好。

1.3.2 Fugl?Meyer 上肢運動功能評分（the Fugl?Meyer Upper Limb Extremity Assessment，F(xiàn)MA?UE） FMA?UE在康復醫(yī)學上廣泛用于腦卒中病人上肢運動功能和運動控制的評估，是Brunnstrom評定方法的完善版，該量表是一種累加式積分量表，滿分為66 分，得分越高表示病人上肢運動和控制功能越好[12]。

1.3.3 WOLF上肢功能評價量表（Wolf Motor Function Test，WMFT） WMFT可用來評估上肢在執(zhí)行任務(wù)導向性動作時的運動狀態(tài)，包括15項測試內(nèi)容，其中6項是關(guān)于上肢的基礎(chǔ)運動能力，9項是關(guān)于任務(wù)導向性動作。動作順序按照由易到難排列，評估時對每項動作完成程度進行評分，每個動作分為6個等級（0～5分），總分75分，評分越高表示上肢運動能力和功能狀態(tài)越好[13]。

1.3.4 改良 Barthel 指數(shù)（Modified Barthel Index，MBI） 對病人日常生活活動能力進行評定，包括洗澡、修飾、穿衣、進食、用廁、控制小便、控制大便、床?椅轉(zhuǎn)移、上下樓梯、平地行走共10項[14]，每個項目計分0～15分，總分100分，得分越高表示病人日常生活活動能力越好。

1.4 資料收集方法 征得研究對象的同意并向其闡述本研究的目的、意義以及方法。在干預(yù)前和干預(yù)4周后由同一康復師采用GSES、FMA?UE、WMFT、MBI對病人進行測評，現(xiàn)場發(fā)放、回收問卷。另外，調(diào)查病人的基線資料，包括年齡、性別、腦卒中類型、偏癱側(cè)、病程、文化程度等，問卷資料收集后由2名護理專業(yè)研究生進行整理錄入，雙人核對，保證數(shù)據(jù)的準確性。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用EpiData 3.1錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 25.0進行統(tǒng)計學分析。定性資料采用例數(shù)、百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或秩和檢驗；符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組病人一般資料比較 對照組1例病人腦卒中復發(fā)，觀察組1例病人轉(zhuǎn)院、1例病人病情變化退出，最終對照組34例、觀察組33例完成本次研究。兩組病人性別、年齡、病程、腦卒中類型、偏癱側(cè)、文化程度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組病人GSES評分比較（見表2）

2.3 兩組病人FMA?UE評分比較（見表3）

2.4 兩組病人WMFT評分比較（見表4）

2.5 兩組病人MBI評分比較（見表5）

3? 討論

3.1 基于自我效能理論的雙側(cè)上肢功能訓練可以有效提高老年腦卒中偏癱病人的自我效能水平 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)4周末觀察組GSES評分為（23.52±4.95）分，明顯高于對照組（18.82±3.27）分，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001），與楊瑜等[8]結(jié)果相似。分析其可能的原因：①自我效能感作為自我效能理論的核心要素，能夠影響個體在行為過程中的選擇、付出的努力程度、個體的思維過程和情感反應(yīng)，進而影響最終的行為表現(xiàn)和結(jié)果。有研究表明，腦卒中病人在自我效能理論的指導下可以有效提高自我效能水平和康復依從性[15]。②國內(nèi)外一些研究[15?16]認為，腦卒中病人的自我效能與功能導向性的任務(wù)、日常生活中的心理狀態(tài)呈正相關(guān)關(guān)系。因此，本研究在Benight等[17]提出的自我效能感形成的4個因素（即直接經(jīng)驗、間接經(jīng)驗、言語勸說及身心支持）基礎(chǔ)上建立了一系列針對自我效能不同方面內(nèi)容的干預(yù)方案，通過康復指導、行為塑造、運動鍛煉等方法讓病人掌握正確的康復動作，增強康復信念；通過榜樣示范、健康講座、知識宣教等途徑提供腦卒中及腦卒中后康復鍛煉的相關(guān)知識；通過在康復訓練中與醫(yī)護人員的交流，提高了病人康復的積極性，并且調(diào)動家庭成員的加入，一方面給予病人心理上的支持，另一方面也督促病人的康復行為。腦卒中后康復訓練是一項長期連續(xù)的過程[18]，在訓練過程中形成康復信念，否則易出現(xiàn)動作不規(guī)范、惰性情緒等情況，自我效能的提升有助于改善病人的康復積極性，加速康復進程。

3.2 基于自我效能的雙側(cè)功能訓練可以有效改善老年腦卒中偏癱病人的康復結(jié)局 本研究結(jié)果顯示，通過基于自我效能理論的雙側(cè)功能訓練，兩組病人FMA?UE評分、WMFT評分與MBI評分明顯提升，觀察組優(yōu)于對照組（P<0.001）。分析其可能的原因，大腦半球之間存在交叉遷移現(xiàn)象，主要由“交叉刺激”“雙向環(huán)路”得出[19]。Munn等[20]研究表明，只針對一側(cè)肢體某幾塊肌肉進行一段時間的肌力鍛煉后，發(fā)現(xiàn)不僅該側(cè)肌力增強，相應(yīng)的另一側(cè)肌力也得到改善，為雙側(cè)訓練提供了依據(jù)。同時雙側(cè)訓練還涉及胼胝體抑制、大腦可塑性、運動再學習等理論，大幅度降低了患側(cè)上肢的失用性，提高了病人的生存質(zhì)量。觀察組治療后FMA?UE評分、WMFT評分，較對照組明顯改善（P<0.001）。國內(nèi)外研究[21?22]均顯示雙側(cè)訓練能影響雙側(cè)大腦半球，減少大腦半球間皮質(zhì)區(qū)域的抑制性，從而利于激活患側(cè)大腦半球，降低健側(cè)大腦半球皮質(zhì)區(qū)域的興奮性，通過胼胝體的聯(lián)系作用“共享”健側(cè)大腦半球傳遞的正常神經(jīng)信號指令，改善患側(cè)運動功能，從而達到患側(cè)腦功能和運動功能的恢復和重建。本研究兩組病人治療后日常生活活動能力有不同程度提高，觀察組優(yōu)于對照組（P<0.001），表明對老年腦卒中偏癱病人進行基于自我效能理論的雙側(cè)上肢功能康復訓練能夠有效改善病人的上肢運動功能與日常生活能力。

4? 小結(jié)

基于自我效能的雙側(cè)功能訓練可以增加病人的自我效能感，提高病人康復積極性，有效改善病人的上肢功能運動能力，推進病人康復進程，降低家庭及社會的經(jīng)濟負擔，提高病人的生存質(zhì)量。腦卒中后偏癱康復訓練是一個長期漸進的過程，本研究樣本量較小、干預(yù)時間短、未在療程結(jié)束后進行隨訪、未就不同程度的功能障礙進行討論，導致研究結(jié)果在臨床應(yīng)用存在一定的局限，未來還需進行進一步的探索。

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（收稿日期：2022-10-11；修回日期：2023-01-28）

（本文編輯 張建華）