涂舒涵 關(guān)紅 王秋節(jié) 朱云 解秀娟

Keywords? heart failure； remote rehabilitation； heart rehabilitation； review； nursing

摘要? 就遠(yuǎn)程康復(fù)技術(shù)在心力衰竭病人心臟康復(fù)中的相關(guān)研究進(jìn)行綜述，包括遠(yuǎn)程康復(fù)概述、常見應(yīng)用方式、應(yīng)用效果及現(xiàn)存的問題與建議，以期為促進(jìn)我國遠(yuǎn)程康復(fù)技術(shù)在心力衰竭病人心臟康復(fù)中的發(fā)展和實(shí)踐提供參考。

關(guān)鍵詞? 心力衰竭；遠(yuǎn)程康復(fù)；心臟康復(fù)；綜述；護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2023.08.018

心力衰竭是所有心血管疾病的嚴(yán)重表現(xiàn)或終期階段，發(fā)病率和病死率居高不下，給家庭和社會(huì)帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。全世界約有2 600萬例成年人患有心力衰竭，美國有570萬例成年人患有心力衰竭，預(yù)計(jì)到2030年將超過800萬例[1]。2012年—2015年我國關(guān)于心血管健康研究表明，≥35歲的成年人心力衰竭患病率為1.3%[2]；研究顯示，住院心力衰竭病人的病死率為4.1%[3]。心臟康復(fù)被認(rèn)為是心力衰竭病人疾病管理不可或缺的一部分。多項(xiàng)研究顯示，參與心臟康復(fù)可以改善慢性心力衰竭病人的身體功能和生活質(zhì)量，減輕癥狀和情緒障礙，降低再入院風(fēng)險(xiǎn)和病死率，合理控制醫(yī)療成本[4?6]。雖然心臟康復(fù)在心力衰竭病人中可產(chǎn)生多種積極影響，但病人依從性不高、參與率低、效果不持續(xù)。近年來，隨著信息技術(shù)和智能設(shè)備的發(fā)展，遠(yuǎn)程康復(fù)技術(shù)逐漸應(yīng)用于心臟康復(fù)領(lǐng)域，相較于傳統(tǒng)康復(fù)，遠(yuǎn)程康復(fù)技術(shù)有益于在空間和時(shí)間上受限病人的延續(xù)心臟康復(fù)，使康復(fù)效應(yīng)最大化，成為提高病人依從性的有效工具[7?8]。目前，遠(yuǎn)程康復(fù)技術(shù)在國外心力衰竭病人心臟康復(fù)中已有一定研究，國內(nèi)尚處于發(fā)展階段。因此，本研究將遠(yuǎn)程康復(fù)技術(shù)在心力衰竭病人心臟康復(fù)中的相關(guān)研究進(jìn)行綜述，以期為促進(jìn)我國遠(yuǎn)程康復(fù)技術(shù)在心力衰竭病人心臟康復(fù)中的發(fā)展和實(shí)施提供參考。

1? 心臟康復(fù)概述

1964年，世界衛(wèi)生組織（WHO）對心臟康復(fù)的定義為：確保心臟病病人獲得最佳的體力、精神、社會(huì)功能的所有方法的總和，以便使病人通過自己的努力在社會(huì)上盡可能恢復(fù)正常的功能。隨著現(xiàn)代心臟康復(fù)計(jì)劃的開展和醫(yī)療水平的不斷改進(jìn)，心臟康復(fù)已逐漸發(fā)展為具有多個(gè)組成部分的綜合干預(yù)措施，包括運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、醫(yī)學(xué)評估、危險(xiǎn)因素調(diào)整（包括飲食建議）、生活方式調(diào)整、戒煙咨詢、心理咨詢以及健康教育[9]。其中，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練又稱運(yùn)動(dòng)康復(fù)，是心臟康復(fù)的核心內(nèi)容。運(yùn)動(dòng)康復(fù)適應(yīng)證為紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)的穩(wěn)定性心力衰竭（癥狀、體征穩(wěn)定1個(gè)月以上）[10]。2020年，《慢性心力衰竭心臟康復(fù)中國專家共識(shí)》[11]指出，慢性心力衰竭心臟康復(fù)的核心內(nèi)容包括病人評估、體力活動(dòng)咨詢、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、飲食/營養(yǎng)咨詢、體重控制管理、血脂管理和心理管理。我國心力衰竭病人心臟康復(fù)尚處于發(fā)展階段。近年來，國內(nèi)一些大型醫(yī)院已經(jīng)開始心臟康復(fù)臨床實(shí)踐，但從事心臟康復(fù)治療的專業(yè)人員不足，且缺乏規(guī)范化實(shí)踐指南，費(fèi)用尚未納入國家醫(yī)療保險(xiǎn)體系，心力衰竭病人參與率低、依從性不高。隨著國家衛(wèi)生方針政策的發(fā)展及國家健康戰(zhàn)略的發(fā)布，心臟康復(fù)迎來了發(fā)展的機(jī)遇和挑戰(zhàn)，醫(yī)務(wù)工作人員需要思考如何更好地推動(dòng)和發(fā)展心力衰竭病人的心臟康復(fù)。

2? 遠(yuǎn)程康復(fù)概述

遠(yuǎn)程康復(fù)是遠(yuǎn)程醫(yī)療的一個(gè)重要分支，通過遠(yuǎn)程通信技術(shù)提供一系列康復(fù)服務(wù)，包括評估、預(yù)防、干預(yù)、監(jiān)督、教育和咨詢[12]。病人和康復(fù)專業(yè)人員之間的通信可以通過各種技術(shù)進(jìn)行，如電話、應(yīng)用程序、互聯(lián)網(wǎng)及可穿戴設(shè)備等。遠(yuǎn)程康復(fù)相較于傳統(tǒng)康復(fù)服務(wù)，有益于農(nóng)村和偏遠(yuǎn)地區(qū)開展康復(fù)項(xiàng)目、長期支持、延續(xù)康復(fù)服務(wù)及節(jié)省醫(yī)療成本[13]。目前，遠(yuǎn)程康復(fù)已被廣泛應(yīng)用到腦卒中[14]、關(guān)節(jié)置換術(shù)[15]、慢性阻塞性肺疾病[16]等病人的康復(fù)訓(xùn)練中，近年來，正被逐漸運(yùn)用于心臟康復(fù)領(lǐng)域中。研究顯示，心臟遠(yuǎn)程康復(fù)是中心型心臟康復(fù)的一種安全且具有成本效益的替代方案[17]，實(shí)施心臟遠(yuǎn)程康復(fù)能提高病人的參與水平，改善身體功能和生活質(zhì)量，并最終減少心血管不良事件的發(fā)生。隨著信息技術(shù)的快速發(fā)展，遠(yuǎn)程康復(fù)將成為未來醫(yī)療保健的重要組成部分。

3? 遠(yuǎn)程康復(fù)技術(shù)在心力衰竭病人心臟康復(fù)中的常見應(yīng)用形式

3.1 智能手機(jī) 智能手機(jī)作為遠(yuǎn)程康復(fù)的一種重要載體，可以通過語音、短信以及應(yīng)用程序（APP）等形式提供醫(yī)療服務(wù)，在衛(wèi)生保健方面具有積極的推動(dòng)作用。Chen等[18]在出院后為心力衰竭病人提供180 d短信服務(wù)，包括教育短信（提供心力衰竭的重要知識(shí)）和提醒短信（提醒病人執(zhí)行服藥、運(yùn)動(dòng)等行為）。其中，心力衰竭的相關(guān)知識(shí)根據(jù)心力衰竭診斷、管理指南及美國心力衰竭協(xié)會(huì)的教育材料等制定，包括癥狀監(jiān)測、藥物治療、生活方式改變等，結(jié)果顯示，其降低了心力衰竭病人的死亡率和再入院率。Son等[19]在一項(xiàng)Meta分析中探討了基于手機(jī)的遠(yuǎn)程康復(fù)對改善慢性心力衰竭病人健康結(jié)果的有效性，結(jié)果顯示，語音通話在縮短住院時(shí)間方面更有效。Wei等[20]研發(fā)了一款Habits Heart APP，包括每日待辦事項(xiàng)列表（促使病人每日觀看心力衰竭教育性視頻）、學(xué)習(xí)（醫(yī)患互動(dòng)課程學(xué)習(xí)）、跟蹤（包括癥狀、飲食、體重及運(yùn)動(dòng)監(jiān)測）、教練（醫(yī)患消息傳遞平臺(tái)）。Beatty等[21]對一款用于心臟康復(fù)的移動(dòng)應(yīng)用程序（VA FitHeart）進(jìn)行了可行性分析，但尚未進(jìn)行臨床試驗(yàn)，其主要以運(yùn)動(dòng)康復(fù)為主，未涉及其他康復(fù)內(nèi)容。國內(nèi)學(xué)者Liu等[22]設(shè)計(jì)了一款基于安卓系統(tǒng)的智能手機(jī)運(yùn)動(dòng)康復(fù)APP，病人佩戴耳機(jī)及具有監(jiān)測心率功能的智能手環(huán)，根據(jù)APP語音提示節(jié)奏進(jìn)行熱身運(yùn)動(dòng)、正式運(yùn)動(dòng)及整理運(yùn)動(dòng)，實(shí)時(shí)獲取運(yùn)動(dòng)參數(shù)，心臟康復(fù)中心通過移動(dòng)終端反饋的數(shù)據(jù)進(jìn)行遠(yuǎn)程指導(dǎo)和健康宣教，并及時(shí)調(diào)整病人運(yùn)動(dòng)處方。智能手機(jī)是最具吸引力、使用人數(shù)最多的移動(dòng)設(shè)備，今后可以進(jìn)一步探討基于智能手機(jī)的不同干預(yù)方式對心力衰竭病人心臟康復(fù)中的近期和遠(yuǎn)期影響以及不同方式相結(jié)合的應(yīng)用效果。目前，基于智能手機(jī)的干預(yù)多以心力衰竭自我管理、服藥等內(nèi)容為主，針對心力衰竭病人心臟康復(fù)主題相關(guān)的研究有待進(jìn)一步完善。

3.2 可穿戴設(shè)備 可穿戴設(shè)備是可以直接穿戴在身上的便攜式健康電子設(shè)備，可在相關(guān)軟件的支持下感知、記錄、分析、管理健康數(shù)據(jù)，甚至治療疾病[23]。在心臟康復(fù)過程中可以通過可穿戴設(shè)備進(jìn)行心率、心電圖、體重、步數(shù)等指標(biāo)的監(jiān)測，從而有助于保證心力衰竭病人心臟康復(fù)的安全性及有效性，常見的可穿戴設(shè)備包括腕戴式設(shè)備、心電極貼片、紡織品傳感器、加速度計(jì)等[24]。大多數(shù)腕戴式設(shè)備通過光電容積脈搏波（PPG）監(jiān)測心率，即使用發(fā)光二極管（LED）來照亮毛細(xì)血管床，從而監(jiān)測光吸收的脈動(dòng)變化，其方式與脈搏血氧儀相同[25]。國外腕戴式設(shè)備種類眾多，Shcherbina等[26]對比了8款不同腕戴式設(shè)備測量心率的準(zhǔn)確性，結(jié)果顯示，心率測量值均在誤差允許范圍內(nèi)。由此可知，腕帶式設(shè)備是心率測量的重要便攜式工具，但是哪種設(shè)備在心力衰竭心臟康復(fù)中的監(jiān)測效能最佳尚未可知。Li等[27]研發(fā)了一款醫(yī)用級(jí)便攜式心臟監(jiān)護(hù)儀（Inticare?MC?06），該監(jiān)護(hù)儀使用一體式電極粘貼在胸前，通過藍(lán)牙智能技術(shù)將心電數(shù)據(jù)傳輸?shù)街悄苁謾C(jī)應(yīng)用上。如果佩戴者在運(yùn)動(dòng)過程中發(fā)生心律失常等異常，系統(tǒng)會(huì)提醒病人暫停運(yùn)動(dòng)或調(diào)整運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，并實(shí)時(shí)上傳數(shù)據(jù)供專家進(jìn)行分析。此外，當(dāng)病人出現(xiàn)胸部不適、心悸、頭暈時(shí)，可以通過一鍵標(biāo)記按鈕標(biāo)記心電圖數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)上傳后可供醫(yī)生、護(hù)士檢查和診斷，提供監(jiān)測報(bào)告。但是電極片長期粘貼皮膚，需要考慮是否會(huì)出現(xiàn)過敏等不良反應(yīng)，其舒適度和便攜度也有待進(jìn)一步提高。Elian等[28]探索了安裝在鞋子上的壓力傳感器自動(dòng)和遠(yuǎn)程估計(jì)慢性心力衰竭病人體重的變化情況。加速度計(jì)是用于測量個(gè)體體力活動(dòng)強(qiáng)度和能量消耗的無創(chuàng)傳感器，是心力衰竭病人身體活動(dòng)客觀評估的有效工具[29]。加速度計(jì)可輸出步數(shù)、活動(dòng)強(qiáng)度、能量消耗等數(shù)值，還可用于不同姿態(tài)（站、坐、躺等）的識(shí)別，測量準(zhǔn)確度高，但單純加速度計(jì)功能較為局限，用戶體驗(yàn)單一。可穿戴設(shè)備逐漸用于心力衰竭病人的心臟康復(fù)中，但在監(jiān)測數(shù)據(jù)的精準(zhǔn)性、數(shù)據(jù)分析的可靠性、數(shù)據(jù)保護(hù)的隱私性等方面還需要不斷完善。此外，可穿戴設(shè)備在運(yùn)用過程中側(cè)重于單一內(nèi)容，為保證心臟康復(fù)的有效性和全面性，應(yīng)在原有基礎(chǔ)上進(jìn)一步強(qiáng)化。

3.3 虛擬現(xiàn)實(shí)（VR）技術(shù) 虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)是以計(jì)算機(jī)為載體，結(jié)合人工智能、傳感器、多媒體與計(jì)算機(jī)圖片合成等多種技術(shù)于一體而建立的虛擬環(huán)境，使人從視覺、聽覺、觸覺，甚至嗅覺獲得真實(shí)感受[30]。Klompstra等[31]在心力衰竭病人中測試了一項(xiàng)運(yùn)動(dòng)鍛煉款游戲Exergame（Nintendo Wii），其是一個(gè)帶有無線控制器的平臺(tái)，通過藍(lán)牙連接到Wii控制臺(tái)。Wii遙控器使病人能夠通過動(dòng)作與Wii控制臺(tái)進(jìn)行互動(dòng)，完成Wii Sports中的游戲，包括保齡球、網(wǎng)球、棒球、高爾夫和拳擊游戲，研究人員在第2周、第4周、第8周和第12周時(shí)通過電話聯(lián)系病人，實(shí)時(shí)討論并解決游戲中出現(xiàn)的問題。Gulick等[32]開發(fā)了一種Bionautica Trails系統(tǒng)（高清平板電視）與跑步機(jī)相結(jié)合的虛擬現(xiàn)實(shí)步行跑道平臺(tái)，病人佩戴頭盔后可以選擇在顯示屏中提供的6種不同步行道，當(dāng)病人走路時(shí)，屏幕上彈出視覺標(biāo)記，當(dāng)病人走過時(shí)，觸發(fā)隨機(jī)選擇的心臟教育信息將開始播報(bào)，聽覺和視覺相結(jié)合的心臟康復(fù)可能更有利于病人參與。虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)能吸引病人興趣，但病人在佩戴頭盔中可能產(chǎn)生眩暈、視疲勞等不適感，有眼部疾病、眩暈癥史等人群不建議使用。

3.4 其他 互網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)、移動(dòng)醫(yī)療平臺(tái)、綜合遠(yuǎn)程康復(fù)計(jì)劃等其他干預(yù)形式也逐漸用于心臟康復(fù)領(lǐng)域中。Antypas等[33]創(chuàng)建了互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)“ikkegideg.no”（挪威語為“不要放棄”），參與者可以通過該平臺(tái)訪問心臟康復(fù)相關(guān)的飲食、身體活動(dòng)、吸煙和藥物信息。同時(shí)，病人可訪問在線討論論壇，通過電子郵件和SMS短信登錄并回答問卷，根據(jù)問卷內(nèi)容計(jì)劃培訓(xùn)活動(dòng)或設(shè)定每周目標(biāo)，最后依照目標(biāo)實(shí)現(xiàn)情況進(jìn)行實(shí)時(shí)反饋。Rawstorn等[34]基于證據(jù)和理論開發(fā)了移動(dòng)醫(yī)療平臺(tái)（REMOTE?CR），在運(yùn)動(dòng)康復(fù)過程中其可以通過帶有藍(lán)牙功能的可穿戴傳感器收集病人心電圖、心率、心率變異性、呼吸頻率等數(shù)據(jù)，隨后上傳至智能手機(jī)應(yīng)用程序，心臟康復(fù)專家通過云端平臺(tái)獲取病人的數(shù)據(jù)，為病人提供實(shí)時(shí)遠(yuǎn)程運(yùn)動(dòng)監(jiān)控和指導(dǎo)，回顧性評估運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)、設(shè)定目標(biāo)，進(jìn)行行為改變的健康教育和社會(huì)支持等。Piotrowicz等[35]探討了一種綜合遠(yuǎn)程康復(fù)計(jì)劃，由醫(yī)療團(tuán)隊(duì)（醫(yī)生、物理治療師、護(hù)士和心理學(xué)家）制定計(jì)劃，使用EHO mini設(shè)備記錄來自3個(gè)心前導(dǎo)聯(lián)的心電圖數(shù)據(jù)，并通過移動(dòng)電話網(wǎng)絡(luò)將其傳輸?shù)奖O(jiān)測中心。該設(shè)備為每例病人單獨(dú)預(yù)先編程了訓(xùn)練課程，包括2個(gè)階段：在醫(yī)院進(jìn)行的初始階段（1周）和每周5次的家庭遠(yuǎn)程康復(fù)基礎(chǔ)階段（8周）。綜上所述，遠(yuǎn)程康復(fù)支持平臺(tái)種類眾多，心臟康復(fù)病人應(yīng)綜合考慮個(gè)人的經(jīng)濟(jì)情況和具體需求，選擇適合自己的遠(yuǎn)程康復(fù)手段。

4? 遠(yuǎn)程康復(fù)技術(shù)在心力衰竭心臟康復(fù)中的應(yīng)用效果

4.1 提高病人心臟康復(fù)依從性 傳統(tǒng)心臟康復(fù)對改善心力衰竭病人預(yù)后有效，但其受多種因素影響，依從性和參與度仍不高。遠(yuǎn)程康復(fù)技術(shù)安全、有效，可突破時(shí)間和空間的限制，可能成為提高病人依從性的有效工具。Rit等[36]將53例心力衰竭病人隨機(jī)分為對照組和試驗(yàn)組，試驗(yàn)組使用在線視頻會(huì)議軟件接受為期12周的實(shí)時(shí)鍛煉和教育干預(yù)，對照組接受傳統(tǒng)醫(yī)院門診治療，兩組持續(xù)時(shí)間和頻率相同，均接受類似的運(yùn)動(dòng)處方，干預(yù)12周后結(jié)果顯示，家庭遠(yuǎn)程心臟康復(fù)與門診心臟康復(fù)有同樣的效果，且遠(yuǎn)程康復(fù)病人的依從性更高。我國學(xué)者Liu等[22]設(shè)計(jì)了一款基于安卓系統(tǒng)的智能手機(jī)運(yùn)動(dòng)康復(fù)APP，該APP可為心力衰竭病人提供個(gè)性化運(yùn)動(dòng)處方、實(shí)時(shí)讀取運(yùn)動(dòng)數(shù)據(jù)、語音預(yù)警提示、康復(fù)教育知識(shí)推送等功能，將其應(yīng)用于心力衰竭病人出院后的心臟康復(fù)中，結(jié)果顯示，干預(yù)12周后心力衰竭病人的依從性明顯改善，表明基于APP的家庭心臟康復(fù)可提高病人心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)的依從性。Guiraud等[37]在一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)研究中將心臟病病人（包括心力衰竭）分為對照組和試驗(yàn)組，試驗(yàn)組佩戴加速度計(jì)8周，每隔15 d通過電話提供反饋和支持，對照組僅在干預(yù)的8周內(nèi)佩戴加速度計(jì)，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組在第1周～第8周的活動(dòng)時(shí)間逐漸延長，說明基于加速度計(jì)記錄的電話支持是提高心臟康復(fù)依從性的有效策略，但在干預(yù)結(jié)束后，病人的長期心臟康復(fù)依從性尚未可知，且干預(yù)時(shí)長是否影響其康復(fù)依從性也有待進(jìn)一步探究。

4.2 改善病人身體功能 身體功能下降是心力衰竭病人的主要臨床表現(xiàn)，與生活質(zhì)量下降和預(yù)后不良有關(guān)[38]。Frederix等[39]進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)納入了140例心臟康復(fù)病人，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對照組，各70例，對照組給予常規(guī)心臟康復(fù)，試驗(yàn)組給予為期24周的遠(yuǎn)程康復(fù)計(jì)劃，通過電子郵件和短信接收半自動(dòng)遠(yuǎn)程教練信息，鼓勵(lì)病人逐步實(shí)現(xiàn)預(yù)定的鍛煉目標(biāo)。此外，其還提供針對病人飲食和/或戒煙的建議，干預(yù)24周后，與對照組比較，試驗(yàn)組峰值攝氧量增加，自我報(bào)告的身體活動(dòng)改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。范小清等[40]將88例心力衰竭病人分為對照組和試驗(yàn)組，對照組接受常規(guī)治療，試驗(yàn)組在對照組的基礎(chǔ)上進(jìn)行基于移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)（運(yùn)動(dòng)康復(fù)APP）指導(dǎo)下的家庭心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，實(shí)施干預(yù)12周后，試驗(yàn)組6 min步行距離長于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。一項(xiàng)薈萃分析顯示，與沒有運(yùn)動(dòng)處方的常規(guī)護(hù)理比較，接受遠(yuǎn)程康復(fù)的病人在6 min步行試驗(yàn)和峰值攝氧量方面均有所改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）[41]，表明了遠(yuǎn)程康復(fù)在心力衰竭病人功能改善中的有效性。

4.3 改善病人生活質(zhì)量 生活質(zhì)量已被廣泛用于評價(jià)心力衰竭病人的健康狀態(tài)[42]。美國一項(xiàng)大規(guī)模隨機(jī)臨床試驗(yàn)[43]將1 437例心力衰竭病人隨機(jī)分為對照組和試驗(yàn)組，對照組給予常規(guī)護(hù)理，試驗(yàn)組結(jié)合由護(hù)士進(jìn)行健康指導(dǎo)的電話和遠(yuǎn)程監(jiān)控，包括出院前心力衰竭教育（發(fā)放教育小冊子）、定期安排的電話輔導(dǎo)以及體重、血壓、心率和癥狀的家庭遠(yuǎn)程監(jiān)測，干預(yù)6個(gè)月后，采用明尼蘇達(dá)州心力衰竭生活質(zhì)量問卷（MLHFQ）評價(jià)兩組生活質(zhì)量，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組生活質(zhì)量優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。國內(nèi)學(xué)者Peng等[44]將98例心力衰竭病人隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對照組各49例，對照組給予常規(guī)護(hù)理，試驗(yàn)組給予為期8周的家庭遠(yuǎn)程醫(yī)療運(yùn)動(dòng)培訓(xùn)計(jì)劃，包括32次運(yùn)動(dòng)培訓(xùn)課程（使用QQ和微信通過在線網(wǎng)絡(luò)攝像頭通信和監(jiān)督進(jìn)行），并定期進(jìn)行電話或即時(shí)消息跟進(jìn)和咨詢，干預(yù)前后采用MLHFQ評價(jià)兩組生活質(zhì)量，結(jié)果顯示，干預(yù)后試驗(yàn)組生活質(zhì)量優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明家庭遠(yuǎn)程醫(yī)療運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練計(jì)劃可改善心力衰竭病人的生活質(zhì)量。Piotrowicz等[45]選取131例心力衰竭病人進(jìn)行隨機(jī)對照試驗(yàn)，對照組接受門診標(biāo)準(zhǔn)心臟康復(fù)，試驗(yàn)組接受家庭遠(yuǎn)程康復(fù)，包括基于遠(yuǎn)程監(jiān)測設(shè)備的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練（以有氧耐力訓(xùn)練為主，每周3次，共8周）與基于電話的個(gè)體化心理支持，并使用簡明健康狀況調(diào)查表（SF?36）評價(jià)兩組生活質(zhì)量，干預(yù)結(jié)束后兩組SF?36總分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。分析原因可能與該研究的生活質(zhì)量測量工具、人群特點(diǎn)等因素有關(guān)。

4.4 降低病人再入院率 對于符合推薦心臟康復(fù)篩查標(biāo)準(zhǔn)的慢性心力衰竭病人，遠(yuǎn)程康復(fù)是安全的。Indraratna等[46]研究招募了164例受試者，對照組給予常規(guī)治療，試驗(yàn)組接受基于智能手機(jī)的遠(yuǎn)程干預(yù)，參與者每日活動(dòng)數(shù)據(jù)通過智能手機(jī)或健身帶獲得，通過藍(lán)牙自動(dòng)傳輸?shù)街悄苁謾C(jī)應(yīng)用程序上，然后上傳到基于Web的服務(wù)器，其結(jié)果以圖表形式呈現(xiàn)給心臟病學(xué)專家；該應(yīng)用程序每周提供3次健康教育推送通知，以促進(jìn)病人的健康行為（包括飲食建議、體育鍛煉和戒煙）。6個(gè)月隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)兩組30 d再入院情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但是6個(gè)月后隨訪發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組計(jì)劃外再入院率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。Szalewska等[47]研究納入425例符合心臟康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)的心力衰竭病人，將其隨機(jī)分為對照組和試驗(yàn)組，對照組接受常規(guī)護(hù)理，試驗(yàn)組接受綜合遠(yuǎn)程康復(fù)計(jì)劃，包括2個(gè)階段：在醫(yī)院進(jìn)行的初始階段（1周）和基本的家庭階段（8周），每周進(jìn)行5次干預(yù)，初始階段的目標(biāo)是基線臨床檢查、治療優(yōu)化、病人教育、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練計(jì)劃以及提供5個(gè)受監(jiān)測的教育培訓(xùn)課程；基本階段在病人家中進(jìn)行，接受由遠(yuǎn)程心電圖控制的監(jiān)督運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，測量體重和血壓，并通過移動(dòng)電話網(wǎng)絡(luò)將數(shù)據(jù)傳輸?shù)奖O(jiān)測中心，結(jié)果顯示，兩組存活率和住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；且14～26個(gè)月的隨訪發(fā)現(xiàn)，兩組死亡率和再入院率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。分析原因可能與該研究未定期督促病人完成康復(fù)計(jì)劃有關(guān)。因此，在遠(yuǎn)程康復(fù)過程中可以增加電話、短信、應(yīng)用程序等方式提醒和督促病人完成心臟康復(fù)。

5? 存在的問題與建議

隨著遠(yuǎn)程康復(fù)技術(shù)在心臟康復(fù)領(lǐng)域中的發(fā)展，為了保證干預(yù)措施的有效性和安全性，需要注意以下問題。①病人安全：出院后病人在使用電子設(shè)備期間，如出現(xiàn)身體不適或設(shè)備故障等問題時(shí)的解決方案有待完善[8]。為保障病人安全，一方面，在出院前應(yīng)根據(jù)指南嚴(yán)格篩選符合遠(yuǎn)程心臟康復(fù)的對象；另一方面，應(yīng)提前制定應(yīng)急預(yù)案，并教會(huì)病人及家屬正確的應(yīng)對方法。②病人隱私：使用電子設(shè)備后如出現(xiàn)個(gè)人信息泄露等問題，可能會(huì)影響病人對電子類產(chǎn)品的使用感受[48]，今后在研發(fā)電子產(chǎn)品時(shí)應(yīng)提前做好個(gè)人隱私和數(shù)據(jù)安全的保護(hù)設(shè)置。③康復(fù)團(tuán)隊(duì)：目前，實(shí)施心臟康復(fù)的人員組成尚未有統(tǒng)一定論，且干預(yù)內(nèi)容和評價(jià)指標(biāo)有待進(jìn)一步規(guī)范[49]，今后應(yīng)考慮增加醫(yī)護(hù)人員心臟康復(fù)專業(yè)學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，提高醫(yī)務(wù)人員的康復(fù)認(rèn)知，完善培訓(xùn)機(jī)制，加強(qiáng)心臟康復(fù)團(tuán)隊(duì)的培養(yǎng)和建設(shè)。④人群特點(diǎn)：心力衰竭病人多為老年人，其視力、聽力、記憶力等均有所下降，在技術(shù)研發(fā)過程中可以考慮采取放大字體、語音播報(bào)等措施提高病人的接受度。

6? 小結(jié)

基于智能手機(jī)、可穿戴設(shè)備、虛擬現(xiàn)實(shí)等技術(shù)為心力衰竭病人提供遠(yuǎn)程心臟康復(fù)是一種安全、有效的方式，可發(fā)展成為傳統(tǒng)心臟康復(fù)的替代方案，在提高心臟康復(fù)依從性、改善生活質(zhì)量和降低心血管不良事件等方面發(fā)揮重要作用。未來，還需要開展更多大樣本、多中心和高質(zhì)量的研究去探討遠(yuǎn)程康復(fù)技術(shù)在心力衰竭病人心臟康復(fù)發(fā)展中存在的關(guān)鍵問題，組建多學(xué)科心臟康復(fù)專業(yè)團(tuán)隊(duì)，不斷規(guī)范和健全心臟遠(yuǎn)程康復(fù)的操作流程與評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，以期不斷促進(jìn)我國心臟康復(fù)領(lǐng)域的發(fā)展。

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（收稿日期：2022-07-09；修回日期：2023-03-20）

（本文編輯 曹妍）