張 倢,王 永,王 瑋,龔曉英,虞 勛,朱建國

(蘇州大學附屬第一醫(yī)院藥學部,江蘇 蘇州 215006)

靜脈輸液治療作為世界衛(wèi)生組織推薦的最后一種給藥方式,在我國長期處于過度應用的狀態(tài)。國內(nèi)30個省市156家公立醫(yī)院住院患者靜脈輸液的流行病學調(diào)查結(jié)果顯示,2003年平均73.53%的患者、2016年平均93.13%的患者在住院期間接受了靜脈輸液治療[1]。根據(jù)2020年國家衛(wèi)生健康委等部門印發(fā)《關于加強醫(yī)療機構藥事管理 促進合理用藥的意見》[2],提出要強化藥師或其他藥學技術人員對處方的審核,提高醫(yī)師臨床合理用藥水平;其中明確指出要遵循合理用藥原則,能口服不肌內(nèi)注射,能肌內(nèi)注射不輸液。在保證療效的前提下有效降低患者輸液量,是藥師面對的巨大挑戰(zhàn)。有研究基于“醫(yī)-藥-護”預警監(jiān)控系統(tǒng)對合理安全輸液進行整合管理實踐,通過評估患者肝腎功能等情況,判斷輸液的必要性[3]。但該研究對靜脈輸液的指征控制指標并不明確。靜脈用藥集中調(diào)配中心(PIVAS)承載著所有住院患者的靜脈輸液調(diào)配工作,PIVAS輸液調(diào)配量的變化即可反映該院對靜脈用藥的管理現(xiàn)狀。由此,本研究基于合理用藥,探討靜脈用藥醫(yī)囑閉環(huán)管理在降低PIVAS輸液調(diào)配量中的應用效果,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

2019年7—12月我院33個科室全醫(yī)囑點評的不合理數(shù)為854例,按藥物種類列出,見表1。依照帕累托法則[4],質(zhì)子泵抑制劑(PPI)、抗菌藥物的使用合理率為提升重點,即上述2項指標累計不合理百分比>80%。本研究資料來源于閉環(huán)管理實施前(2019年7—12月)我院PIVAS集中調(diào)配的長期醫(yī)囑534 150組和閉環(huán)管理實施后(2020年7—12月)PIVAS集中調(diào)配的長期醫(yī)囑453 447組。

表1 2019年7—12月我院全醫(yī)囑點評結(jié)果(n=854)Tab 1 Results of review of inpatient medical orders from Jul.to Dec.2019(n=854)

1.2 方法

2019年采用獨立管理模式,即審方藥師、調(diào)劑藥師、臨床藥師、全醫(yī)囑點評小組分別依據(jù)各小組內(nèi)部制定的合理用藥標準獨立開展藥學服務。2020年起,我院構建靜脈用藥醫(yī)囑閉環(huán)管理模式,審方中心、調(diào)劑藥師、臨床藥師、全醫(yī)囑點評小組共同制定統(tǒng)一的合理用藥標準,遵循該標準進行醫(yī)囑前置審核、臨床實踐溝通、全醫(yī)囑點評。

1.2.1 閉環(huán)管理設計：(1)我院與勵德愛思唯爾集團上海大通醫(yī)藥信息技術有限公司合作開發(fā)住院醫(yī)囑前置審核信息系統(tǒng),在醫(yī)師確認醫(yī)囑后、護士生成醫(yī)囑前,由審方中心藥師進行醫(yī)囑適宜性審核。醫(yī)師提交醫(yī)囑后,先由醫(yī)囑前置審核系統(tǒng)初審,被判定為不合理的醫(yī)囑由審方中心藥師進行人工復審。對真“陽性”不合理醫(yī)囑,進行“退回”操作,同時備注退回理由。此外,根據(jù)每季度全醫(yī)囑點評結(jié)果與臨床達成新的合理用藥共識,對出現(xiàn)頻率高的不合理醫(yī)囑進行重點監(jiān)測、重點審核、重點攔截。(2)臨床藥師、PIVAS藥師在臨床實踐中及時發(fā)現(xiàn)問題、溝通問題,將臨床發(fā)現(xiàn)的問題歸納總結(jié)后維護在審方規(guī)則當中。(3)由臨床藥師與調(diào)劑藥師“結(jié)對子”,協(xié)作進行全院醫(yī)囑事后點評工作,覆蓋全院新、老院區(qū)消化內(nèi)科、內(nèi)分泌科、皮膚科、腫瘤科、放療科、呼吸內(nèi)科、介入科、血液內(nèi)科、中心重癥監(jiān)護室(ICU)、神經(jīng)外科、腎病科和風濕科等共33個科室。每季度進行人工事后處方點評,修正醫(yī)囑前置審核中的“假陰性”結(jié)果,并匯總形成報告,通過醫(yī)務處正式與臨床溝通反饋。在臨床溝通會中由藥學部主任、臨床主任共同修正院內(nèi)用藥標準,提升醫(yī)療質(zhì)量。靜脈用藥醫(yī)囑閉環(huán)管理流程圖見圖1。

圖1 靜脈用藥醫(yī)囑閉環(huán)管理流程圖Fig 1 Flow chart of closed-loop management of intravenous medical orders

1.2.2 循證查詢,更新規(guī)則庫：(1)醫(yī)囑前置審核系統(tǒng)中自帶審方規(guī)則庫,規(guī)則庫的維護與升級需結(jié)合醫(yī)院用藥特點“個性化”制定。對于醫(yī)囑前置審核中出現(xiàn)的“假陽性”和“假陰性”結(jié)果,通過查詢藥品說明書、PubMed數(shù)據(jù)庫、UpToDate臨床顧問和最新臨床指南等,綜合分析后與臨床醫(yī)師對用藥規(guī)則達成一致。(2)根據(jù)帕累托法則,將PPI和抗菌藥物合理應用作為整改重點。對2019年7—12月全醫(yī)囑點評結(jié)果整合分析發(fā)現(xiàn),PPI和抗菌藥物的不合理應用問題突出體現(xiàn)在預防性使用時的過度使用。PPI使用不適宜情況主要為“適應證不合理”“給藥途徑或藥品劑型選擇不合理”和“給藥頻次及用藥療程不合理”等情況。抗菌藥物使用不適宜情況主要體現(xiàn)在圍手術期預防用藥時,給藥療程不合理、術后無指征換藥等問題。參考《質(zhì)子泵抑制劑優(yōu)化應用專家共識》[5]和《抗菌藥物臨床應用指導原則》(2015年版)[6],審方規(guī)則庫隨即制定出針對上述2類藥物的審方規(guī)則,見表2。

表2 預防性使用PPI和抗菌藥物的審方規(guī)則Tab 2 Prescription review rules for prophylactic usage of PPIs and antibiotics

1.3 觀察指標

記錄靜脈用藥醫(yī)囑閉環(huán)管理模式實施前后相關指標：(1)PIVAS靜脈輸液調(diào)配量與退藥率;(2)靜脈用PPI使用袋數(shù)及用藥費用;(3)預防用抗菌藥物使用袋數(shù)及抗菌藥物使用總袋數(shù);(4)靜脈輸液使用率、靜脈用PPI使用率、靜脈抗菌藥物使用率;(5)全醫(yī)囑點評結(jié)果及PPI、抗菌藥物使用合理率。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

經(jīng)過1年的實踐,分析比較我院平江院區(qū)閉環(huán)管理實施前后PIVAS輸液調(diào)配量變化,結(jié)果表明,經(jīng)醫(yī)囑前置審核、藥師臨床實踐干預和全醫(yī)囑點評后,輸液量有顯著下降。

2.1 閉環(huán)管理實施前后PIVAS調(diào)配輸液袋數(shù)及退藥率比較

閉環(huán)管理實施前,PIVAS共調(diào)配輸液534 150組;閉環(huán)管理實施后,PIVAS共調(diào)配輸液453 447組,較實施前降低15.11%。閉環(huán)管理實施后,PIVAS日均調(diào)配輸液袋數(shù)、人均日調(diào)配輸液袋數(shù)和退藥率均較實施前降低,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01),見表3。

表3 閉環(huán)管理實施前后PIVAS調(diào)配輸液袋數(shù)及退藥率比較Tab 3 Comparison of PIVAS infusions and drug withdrawal rate before and after closed-loop

2.2 閉環(huán)管理實施前后靜脈用PPI和抗菌藥物使用情況比較

閉環(huán)管理實施后,靜脈用PPI使用袋數(shù)及費用較閉環(huán)管理前顯著降低,人均每日PPI使用袋數(shù)同比下降64.86%,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01);閉環(huán)管理實施后,對圍手術期預防性使用抗菌藥物嚴格管控,人均每日抗菌藥物使用總袋數(shù)同比下降18.92%,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01),見表4。

表4 閉環(huán)管理實施前后靜脈用PPI和抗菌藥物使用情況比較Tab 4 Comparison of the use of PPIs and antibacterial drugs before and after implementation of closed-loop management

2.3 閉環(huán)管理實施前后輸液使用率比較

本研究共調(diào)查閉環(huán)管理實施前、閉環(huán)管理實施后出院患者32 097、35 342人次,其中分別有28 406人次(占88.50%)、30 748人次(占87.00%)在住院期間使用過靜脈輸液。與閉環(huán)管理實施前比較,住院患者靜脈輸液使用率、靜脈PPI使用率和靜脈抗菌藥物使用率均有降低,見表5。

表5 閉環(huán)管理實施前后輸液使用率比較Tab 5 Comparison of infusion application rate before and after implementation of closed-loop management

2.4 閉環(huán)管理實施前后不合理醫(yī)囑比較

閉環(huán)管理實施后,住院醫(yī)囑全醫(yī)囑點評不合理數(shù)由閉環(huán)管理實施前的854例降至426例,降幅為50.12%;PPI不合理使用率由24.94%降至19.01%,預防用抗菌藥物不合理使用率由55.50%降至27.93%,見表6。

表6 閉環(huán)管理實施前后不合理醫(yī)囑比較Tab 6 Comparison of irrational medical orders before and after implementation of closed-loop management

3 討論

3.1 靜脈用藥醫(yī)囑閉環(huán)管理對PPI的影響

PPI作用于H+-K+-ATP酶,能抑制基礎的以及各種原因刺激導致的胃酸分泌。近年來,這類藥物被長期、大量應用,導致過度使用(超適應證、超劑量和超療程)的問題日益突出[7-8]。PPI被過度使用是因為其被廣泛用于一些急慢性疾病的治療,如上消化道出血和胃食管反流病,以及各類手術應激性潰瘍的預防。然而,對于消化性潰瘍出血經(jīng)內(nèi)鏡下治療的患者,與非大劑量PPI相比,使用大劑量PPI并不能降低再出血率、手術率或死亡率。同時,PPI可能會導致低鎂血癥、腹瀉和艱難梭菌感染、肺炎潛在發(fā)生率升高以及增加骨折風險等[9]。

除預防手術引起的應激性潰瘍外,由于化療藥及糖皮質(zhì)激素可能引起患者黏膜損傷、消化不良、應激性潰瘍的發(fā)生,醫(yī)師在患者化療過程中時常同時開具靜脈用PPI和止吐藥改善患者燒心、惡心癥狀,以提高腫瘤患者的生活質(zhì)量。但是,并非所有的腫瘤患者都適用PPI,《新型抗腫瘤藥物臨床應用指導原則(2019年版)》[10]中明確指出,在服用達可替尼時,應避免同時使用PPI。另外,有證據(jù)表明患者在使用程序性死亡受體配體1抑制劑的同時使用PPI,會縮短無進展生存期和總體生存期,可見,不合理預防性使用PPI可能影響到腫瘤患者的靶向或免疫治療效果[11-12]。

我院審方中心制定相應的PPI審方規(guī)則,主要針對預防性使用時“給藥途徑不合理或藥品劑型選擇不適宜”“給藥頻次不適宜”和“給藥療程不適宜”等情況。發(fā)生不合理用藥的原因：(1)對于接受化療的患者,醫(yī)師習慣從化療開始開具靜脈用PPI的長期醫(yī)囑,通常會持續(xù)用至患者出院;(2)手術患者解除禁食后,醫(yī)師沒有把靜脈醫(yī)囑改為口服的習慣。在設定好審方規(guī)則后,通過醫(yī)囑閉環(huán)管理,強制醫(yī)師在患者未發(fā)生惡心、嘔吐,食納可的情況下,短期給予口服PPI。由表5可見,閉環(huán)管理實施后靜脈用PPI使用率較前同比下降了34.93%。

3.2 靜脈用藥醫(yī)囑閉環(huán)管理對圍手術期預防用抗菌藥物的影響

抗菌藥物的合理應用始終是醫(yī)院藥事管理的重點,抗菌藥物的使用不能簡單地“一刀切”,需結(jié)合患者的生理生化檢查結(jié)果、藥物敏感試驗結(jié)果,綜合判斷用藥的種類及用藥療程。我院從規(guī)范圍手術期預防用抗菌藥物入手,設置醫(yī)囑前置審核規(guī)則,制定統(tǒng)一的圍手術期抗菌藥物專項點評表,借助行政干預和績效考核等措施,逐步提高圍手術期抗菌藥物合理應用水平[13-15]。不適宜用藥情況主要體現(xiàn)在圍手術期預防用藥療程過長,醫(yī)師在開具圍手術期預防用藥時,習慣開具長期醫(yī)囑,并且認為多用幾日抗菌藥物可以減少術后發(fā)生感染的風險,卻忽略了過度延長用藥時間并不能提高預防效果,且預防用藥時間超過48 h,會增加耐藥菌感染風險。通過“自定義”審方規(guī)則,強制醫(yī)師在開具圍手術期預防用抗菌藥物時,開具自停醫(yī)囑(不得超過術后48 h)。由表4可見,閉環(huán)管理實施后日均預防用抗菌藥物使用袋數(shù)下降了36.42%,可見閉環(huán)管理對預防用抗菌藥物的管理達到了較好的成效。

3.3 靜脈用藥醫(yī)囑閉環(huán)管理對PIVAS輸液調(diào)配量的影響

我國是輸液大國,導致過度輸液主要有2個方面原因,一方面來源于患者,患者對靜脈輸液抱有較高的治療期待,習慣將入院治療與輸液治療緊密聯(lián)系在一起;另一方面來源于醫(yī)師,醫(yī)師認為靜脈用藥起效快,又可以增加醫(yī)療收入,對把握靜脈用藥指征的意識較薄弱,導致近年來住院患者靜脈輸液使用率居高不下。本研究基于合理用藥,通過靜脈醫(yī)囑閉環(huán)管理手段,達到逐步降低靜脈輸液率的目的：(1)審方中心明確提出預防使用PPI和抗菌藥物的靜脈用藥指征及合理用藥方案,并將其維護進入審方系統(tǒng),統(tǒng)一的用藥標準也有助于提升醫(yī)師對藥師團隊的信任度[16-17];(2)藥師在臨床實踐中積極宣教,增加與醫(yī)師、護士、患者面對面的交流機會,在給患者提供藥學服務的同時,逐步使患者知曉過度依賴輸液治療的危害,扭轉(zhuǎn)患者強烈的“輸液意識”[18];(3)全醫(yī)囑點評工作在事后查漏補缺,并通過不斷地循證查詢,逐步推動制定其他種類注射制劑的合理用藥標準。本研究結(jié)果顯示,閉環(huán)管理實施后PIVAS調(diào)配的總輸液量下降了15.11%,靜脈用PPI使用率下降了34.93%;但是,住院患者靜脈輸液率僅下降了1.69%,原因是同一患者可能同時使用多種靜脈用藥物,閉環(huán)管理實施前PPI和預防用抗菌藥物的日均調(diào)配量僅占據(jù)總調(diào)配量的23%,說明僅對PPI和圍手術期預防用抗菌藥物進行管控,與全面降低住院患者靜脈輸液率的目標還有一定的距離。2021年,國家衛(wèi)生健康委辦公廳發(fā)布《國家重點監(jiān)控合理用藥藥品目錄調(diào)整工作規(guī)程》[19],其中明確將輔助用藥、抗腫瘤藥、抗微生物藥、PPI、糖皮質(zhì)激素和腸外營養(yǎng)藥物等藥物納入重點監(jiān)控目錄管理范圍。由此可見,配備前置審方系統(tǒng)等軟件支持和建設PIVAS等硬件配套設施僅能作為干預手段,基于大數(shù)據(jù)、循證的靜脈用藥使用指征或標準規(guī)范的制定,是國內(nèi)各醫(yī)療機構亟待解決的難點問題。

本研究切合國家頂層設計戰(zhàn)略,從專業(yè)性、技術性等方面尋找突破口,明確提出PPI和圍手術期預防用抗菌藥物的靜脈輸液使用標準,并借助靜脈醫(yī)囑閉環(huán)管理推進實施,促進靜脈輸液合理使用,始終堅持以患者為中心,以保障輸液安全為目的,有利于推動國家醫(yī)療改革的進程,值得在行業(yè)內(nèi)推廣。