鐘雙飛 李瓊

[摘要]?目的?研究生長激素宮腔注入聯(lián)合宮內(nèi)節(jié)育器對中重度宮腔粘連患者宮腔鏡冷刀系統(tǒng)手術(shù)后再粘連的預(yù)防效果。方法?選取2020年1月至2022年4月在舟山市婦幼保健院接受治療的62例中重度宮腔粘連患者作為研究對象，按照治療方法不同，分為對照組（n=31）與研究組（n=31）。對照組給予生長激素治療，研究組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用宮內(nèi)節(jié)育器治療。比較兩組手術(shù)前與手術(shù)3個月后子宮內(nèi)膜厚度、術(shù)后6個月的月經(jīng)恢復(fù)情況，以及術(shù)后3個月的宮腔粘連復(fù)發(fā)情況。結(jié)果?手術(shù)前，兩組患者的子宮內(nèi)膜厚度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后3個月，兩組患者的子宮內(nèi)膜厚度均明顯減少且研究組的子宮內(nèi)膜厚度顯著薄于對照組（P<0.05）；研究組術(shù)后6個月的月經(jīng)恢復(fù)率顯著高于對照組（P<0.05），術(shù)后3個月的再次粘連總復(fù)發(fā)率顯著低于對照組（P<0.05）。結(jié)論?生長激素宮腔注入聯(lián)合宮內(nèi)節(jié)育器對中重度宮腔粘連患者宮腔鏡冷刀系統(tǒng)手術(shù)后再粘連的預(yù)防效果較為顯著，值得臨床普及應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]?宮腔粘連；生長激素；宮內(nèi)節(jié)育器；宮腔鏡冷刀系統(tǒng)手術(shù)；預(yù)防效果

[中圖分類號]?R713.4??????[文獻標識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.11.001

Effect?of?intrauterine?injection?of?growth?hormone?combined?with?intrauterine?device?on?prevention?of?re-adhesion?after?hysteroscopic?cold?knife?system?operation?in?patients?with?moderate?and?severe?intrauterine?adhesion

ZHONG?Shuangfei1，?LI?Qiong2

1.Department?of?Maternal?and?Child?Health，?Zhoushan?Maternal?and?Child?Health?Hospital，?Zhoushan?316000，?Zhejiang，?China;?2.Department?of?Obstetrics?and?Gynecology，?Zhoushan?Maternal?and?Child?Health?Hospital，?Zhoushan?316000，?Zhejiang，?China

[Abstract]?Objective?To?study?the?effect?of?intrauterine?injection?of?growth?hormone?combined?with?intrauterine?device?（IUD）?on?the?prevention?of?re-adhesion?after?hysteroscopic?cold?knife?system?surgery?in?patients?with?moderate?to?severe?intrauterine?adhesion.?Methods?A?total?of?62?patients?with?moderate?to?severe?intrauterine?adhesions?who?received?treatment?in?Zhoushan?Maternal?and?Child?Health?Hospital?from?January?2020?to?April?2022?were?selected?and?divided?into?study?group?（n=31）?and?control?group?（n=31）?according?to?different?treatment?methods.?The?control?group?was?treated?with?growth?hormone，?and?the?study?group?was?treated?with?intrauterine?device?on?the?basis?of?the?control?group.?Compared?the?endometrial?thickness?of?the?two?groups?of?patients?before?and?three?months?after?surgery，?the?menstrual?recovery?of?the?two?groups?of?patients?six?months?after?surgery，?and?the?recurrence?of?uterine?cavity?adhesion?three?months?after?surgery.?Results?The?endometrial?thickness?of?the?patients?in?the?study?group?was?compared?with?that?of?the?control?group?before?operation，?the?difference?was?not?statistically?significant?（P>0.05）.?Three?months?after?surgery，?the?endometrial?thickness?was?significantly?reduced?in?both?groups，?and?the?endometrial?thickness?in?the?study?group?was?significantly?thinner?than?that?in?the?control?group?（P<0.05）.?Six?months?after?surgery，?the?postoperative?menstrual?recovery?rate?of?the?study?group?was?significantly?higher?than?that?in?the?control?group?（P<0.05），?and?the?total?incidence?of?postoperative?re-adhesion?in?the?study?group?was?significantly?lower?than?that?in?the?control?group?（P<0.05）.?Conclusion?The?effect?of?intrauterine?injection?of?growth?hormone?combined?with?intrauterine?device?on?prevention?of?re-adhesion?after?hysteroscopic?cold?knife?system?operation?in?patients?with?moderate?and?severe?intrauterine?adhesion?is?significant?and?worthy?of?popular?clinical?application.

[Key?words]?Intrauterine?adhesion;?Growth?hormone;?Intrauterine?device;?Hysteroscopic?cold?knife?system?surgery;?Preventive?effect

宮腔粘連是子宮內(nèi)膜基底層損傷引起部分宮腔閉塞或完全閉塞，是婦科臨床常見疾病。近年來隨著影像學(xué)技術(shù)在臨床上的運用，宮腔粘連在臨床上的檢出率隨之升高。宮腔粘連可在不同程度上導(dǎo)致患者出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)、反復(fù)流產(chǎn)、不孕等嚴重后果，故及時治療有較為重要的意義[1]。目前臨床上宮腔鏡冷刀系統(tǒng)手術(shù)是治療中重度宮腔粘連最常用的手術(shù)方法，但手術(shù)后再次出現(xiàn)粘連的可能性較高，因此手術(shù)后積極采取相應(yīng)的預(yù)防措施較為重要，對于提高手術(shù)的療效、改善患者的預(yù)后也有著重要的意義[2]。生長激素對患者的新陳代謝和生長發(fā)育均有促進作用，可以有效改善局部子宮內(nèi)膜的血液循環(huán)，提高子宮內(nèi)膜部位雌激素、孕激素受體的敏感性，可促進內(nèi)皮細胞有絲分裂、炎癥因子的表達和雌孕激素在顆粒細胞處的分泌，從而有效促進子宮內(nèi)膜的生長，預(yù)防宮腔再次粘連，增加子宮內(nèi)膜容受性，進而提高妊娠率?；诖?，本研究對生長激素宮腔注入聯(lián)合宮內(nèi)節(jié)育器對中重度宮腔粘連患者宮腔鏡冷刀系統(tǒng)手術(shù)后再粘連的預(yù)防效果進行探討。

1??資料與方法

1.1??一般資料

選取2020年1月至2022年4月在舟山市婦幼保健院接受治療的62例中重度宮腔粘連患者作為研究對象，按照治療方法不同，分為對照組（n=31）與研究組（n=31）。納入標準：①中度、重度宮腔粘連者；②月經(jīng)量減少、繼發(fā)性閉經(jīng)、反復(fù)流產(chǎn)、不孕為主要癥狀者；③首次行宮腔鏡冷刀系統(tǒng)手術(shù)者；④患者自愿簽署同意書。排除標準：①內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病患者；②器質(zhì)性疾病患者；③手術(shù)禁忌證患者；④凝血功能異常者；⑤傳染病患者；⑥認知功能異常、不能配合研究者；⑦對所用藥物（抗生素及重組人生長激素）過敏者。對照組患者年齡20～41歲，平均（31.09±3.43）歲；病程3個月～8年，平均（4.21±1.32）年；孕次1～5次，平均（3.19±0.93）次；人工流產(chǎn)0～3次，平均（1.31±0.42）次；藥物流產(chǎn)0～3次，平均（1.19±0.28）次；清宮0～2次，平均（0.85±0.23）次；粘連程度：20例為中度，11例為重度。研究組患者年齡21～40歲，平均（30.85±3.51）歲；病程3個月～8年，平均（4.19±1.31）年；孕次1～5次，平均（3.21±0.89）次；人工流產(chǎn)0～3次，平均（1.28±0.40）次；藥物流產(chǎn)0～3次，平均（1.21±0.27）次；清宮0～2次，平均（0.87±0.26）次；粘連程度：19例為中度，12例為重度。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究通過舟山市婦幼保健院倫理委員會批準［倫理審批號：（2022）臨審第（022）號］。

1.2??方法

所有患者均行宮腔鏡冷刀系統(tǒng)手術(shù)。對照組給予生長激素治療：在術(shù)后第1天開始給予患者重組人生長激素（生產(chǎn)單位：安徽安科生物工程股份有限公司，批準文號：國藥準字S20063010，規(guī)格：4.5IU/1.5mg/支）4.5IU宮腔內(nèi)注射，連續(xù)5d。術(shù)后第1天給予患者戊酸雌二醇（生產(chǎn)廠商：DELPHARM?Lille?S.A.S.，注冊證號：國藥準字J20171038，規(guī)格：1mg）2mg/d口服，連續(xù)21d，在第12天后開始加用口服地屈孕酮片（生產(chǎn)廠家：Abbott?Biologicals?B.V.，注冊證號：國藥準字HJ20170221，規(guī)格：10mg）10mg/d，連續(xù)10d。在下次經(jīng)期的第5天給予相同的方法重復(fù)用藥，共用藥3個周期。研究組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用宮內(nèi)節(jié)育器進行治療，在術(shù)后將金屬質(zhì)地的21mm圓形節(jié)育器置于患者的宮腔中，常規(guī)給予抗生素治療2d；留置8號-Foley尿管制作的宮腔支架管，5d后撤出。

1.3??觀察指標

1.3.1??手術(shù)前后子宮內(nèi)膜厚度??分別在術(shù)前、手術(shù)3個月，月經(jīng)周期的10～15d內(nèi)通過經(jīng)陰道B超對患者子宮內(nèi)膜的厚度進行檢測。

1.3.2??月經(jīng)恢復(fù)情況??①正常：患者的月經(jīng)量恢復(fù)至正常水平；②改善：閉經(jīng)者開始來月經(jīng)，但是月經(jīng)量偏少；經(jīng)量減少者的月經(jīng)量增多，但未到達正常量的3/4；③無效：月經(jīng)情況無改善，恢復(fù)率=（正常+改善）例數(shù)/總例數(shù)×100%[3]

1.3.3??術(shù)后再次粘連情況??①輕度：宮腔的上端、輸卵管開口處有輕度或較為明顯的可見病變，宮腔粘連面積<1/4，粘連帶較?。虎谥卸龋簩m腔上端、輸卵管開口處有閉鎖的情況，宮腔粘連面積為1/4～3/4，形成粘連，不存在子宮壁粘著情況；③重度：宮腔上段、輸卵管開口處于完全閉鎖狀態(tài)，宮腔粘連面積>3/4，粘連帶粗厚且堅韌，子宮壁相互粘著[4]。

1.4??統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理分析，計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2??結(jié)果

2.1??子宮內(nèi)膜厚度比較

術(shù)前兩組患者的子宮內(nèi)膜厚度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后3個月，兩組患者的子宮內(nèi)膜厚度均明顯減少且研究組的子宮內(nèi)膜厚度顯著薄于對照組（P<0.05），見表1。

2.2??月經(jīng)恢復(fù)情況比較

2.3??術(shù)后再次粘連情況比較

研究組的術(shù)后再次粘連總發(fā)生率顯著低于對照組（χ2=4.292，P=0.038），見表3。

3??討論

目前，宮腔鏡冷刀系統(tǒng)手術(shù)是臨床常用的治療宮腔粘連的方法，能夠有效緩解患者癥狀，但術(shù)后出現(xiàn)再次粘連的可能性較高，可能是由于手術(shù)操作在不同程度上對患者的宮腔內(nèi)膜造成破壞，且隨著破壞創(chuàng)面的面積增加，正常內(nèi)膜的面積減少，形成術(shù)后瘢痕樣纖維帶的可能性就越高，進一步提高了手術(shù)后出現(xiàn)宮腔再粘連的可能性，且粘連的面積與程度也隨之提高[5]。由此可知，術(shù)后積極給予有效的預(yù)防措施對于緩解術(shù)后宮腔再粘連的情況有著較為重要的意義。在患者宮腔內(nèi)放置氣囊導(dǎo)尿管、節(jié)育器，周期性選擇雌激素、孕激素進行治療，雖然可在短期內(nèi)改善患者癥狀，但遠期出現(xiàn)粘連復(fù)發(fā)的可能性較高，因此尋求一種有效的臨床處理方法有著較為重要的意義[6-7]。

未受損傷的內(nèi)膜基底層或受到損傷的基底層無粗糙面形成的子宮內(nèi)膜均有著較強的再生能力，受損處的子宮內(nèi)膜可在短時間內(nèi)得到修復(fù)。但對于宮腔中重度粘連患者，其子宮內(nèi)膜基底層已經(jīng)受到了較為嚴重的破壞，雌激素?zé)o法有效在子宮內(nèi)膜處產(chǎn)生作用，因此需要有效提高雌激素對剩余未受損子宮內(nèi)膜的作用，才能在短時間內(nèi)促進子宮內(nèi)膜基底層部位的生長，有效降低手術(shù)后患者再次出現(xiàn)宮腔粘連的可能性[8-10]。雌激素是目前臨床上在促進子宮內(nèi)膜生長方面最為常用的激素，但將雌激素用于刺激術(shù)后患者子宮內(nèi)膜生長，有較為明顯的劑量依賴性與時間依賴性，并且雌激素水平的作用可能會導(dǎo)致促粘連因子水平的提升，加重再粘連情況，還會導(dǎo)致子宮內(nèi)膜處出現(xiàn)纖維化[11-12]。

生長激素屬于蛋白質(zhì)類激素，為單一肽鏈，對子宮的生長發(fā)育和新陳代謝均有促進作用，生長激素與子宮內(nèi)膜處的受體結(jié)合后，會通過自分泌或旁分泌對細胞進行激活，促進細胞的分裂與增殖，進而達到調(diào)節(jié)生殖功能的作用[13-14]。研究顯示，生長激素能夠有效改善卵細胞的質(zhì)量，對卵巢的反應(yīng)性也有促進作用[15]。生長激素能夠表達在子宮內(nèi)膜上，與受體相互作用，對子宮內(nèi)膜處血管的修復(fù)和腺體的增生均有促進作用，因此生長激素在促進子宮內(nèi)膜的生長發(fā)育及提高雌激素對子宮內(nèi)膜的作用方面均能達到較為理想的效果，對促進子宮內(nèi)膜在宮腔粘連分離術(shù)后的再生與修復(fù)方面有著積極作用[16]。此外，生長激素還能夠在一定限度上提高對促排卵藥物反應(yīng)低下的年齡較大者卵巢部位對促性腺激素的敏感性，從而改善卵巢功能，提高卵細胞質(zhì)量，同時在一定限度上提高子宮內(nèi)膜容受性，改善子宮內(nèi)膜的微環(huán)境，進而提高妊娠率。

宮內(nèi)節(jié)育器屬于一種較為常用的避孕裝置，可對宮腔粘連患者的粘連部分進行有效分離，讓子宮在術(shù)后恢復(fù)到一個較為理想的狀態(tài)。宮內(nèi)節(jié)育器能夠?qū)m腔粘連部位進行有效定位，然后結(jié)合宮腔粘連分離術(shù)的使用，對粘連部位進行有效的銳性分離，以此對患者宮腔的內(nèi)容量進行有效擴增[17]。相比于使用單一生長激素，聯(lián)合使用宮內(nèi)節(jié)育器能夠準確地作用于患者宮腔粘連部位，不會對其他正常部位的組織產(chǎn)生不良的影響。能夠有效減輕對患者產(chǎn)生的創(chuàng)傷，安全性較高，治療效果理想，因此在治療宮腔粘連方面使用較為廣泛[18]。

在宮腔鏡冷刀系統(tǒng)手術(shù)過程中需要對患者宮腔部位的前后壁進行分離，如果未進行對于再次粘連的預(yù)防處理，那么術(shù)后患者宮腔再次粘連的可能性較大。因此在宮腔鏡冷刀系統(tǒng)手術(shù)的操作過程中放置宮內(nèi)節(jié)育器，可以有效降低術(shù)后再次出現(xiàn)宮腔粘連的可能性[19]。本研究結(jié)果顯示，研究組患者的子宮內(nèi)膜厚度明顯薄于對照組且術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)率明顯提升，術(shù)后再次粘連總發(fā)生率也得到了較為明顯的控制。這可能是由于宮內(nèi)節(jié)育器的置入可以作為物理屏障以繼續(xù)分割手術(shù)分離的粘連宮腔內(nèi)膜，可在很大程度上降低宮腔的接觸面積，因此有效降低了再度發(fā)生粘連的可能，同時也可以通過分離子宮前后壁為子宮內(nèi)膜早期的修復(fù)提供有效的生長空間，從而降低宮腔粘連的發(fā)生概率。

綜上所述，生長激素宮腔注入聯(lián)合宮內(nèi)節(jié)育器可明顯降低中重度宮腔粘連患者宮腔鏡冷刀系統(tǒng)手術(shù)后的再粘連發(fā)生率，治療效果顯著，值得臨床普及應(yīng)用。但本研究仍存在許多不足之處，未來將開展更進一步的深入研究，以期為臨床治療提供可靠依據(jù)。

[參考文獻][1] 段華，?甘露.?宮腔粘連子宮腔整復(fù)手術(shù)質(zhì)量控制[J].?中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，?2022，?38（1）：?36–40.

[4] KORANY?S，?BARADWAN?S，?BADGHISH?E，?et?al.?Value?of?intrauterine?platelet-rich?concentrates?in?patients?with?intrauterine?adhesions?after?hysteroscopy：?a?systematic?review?and?meta-analysis?of?randomized?controlled?trials[J].?Eur?J?Obstet?Gynecol?Reprod?Biol，?2022，?271（19）：?63–70.