李驍群,程翰林,鄭笑,扈琨,張東樞,趙瑞珍,蔡軼珩,關(guān)靜

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院,北京 100029; 2.北京市豐臺(tái)區(qū)豐臺(tái)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,北京 100071;3.北京醫(yī)院針灸按摩科/國(guó)家老年醫(yī)學(xué)中心/中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院老年醫(yī)學(xué)研究院,北京 100730; 4.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院,北京 100029; 5.北京工業(yè)大學(xué),北京 100124; 6.北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院,北京 100029

閾下抑郁(subthreshold depression,SD)具有部分抑郁癥狀但其表現(xiàn)較輕尚未達(dá)到抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1-2],通常呈現(xiàn)2～4個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的抑郁癥狀,持續(xù)2周或更長(zhǎng)時(shí)間,并且至少具有一個(gè)核心癥狀(抑郁情緒或快感缺乏)。近年來閾下抑郁的發(fā)病率增長(zhǎng)迅速,有研究表明閾下抑郁的發(fā)病率可達(dá)1.4%～17.2%,并逐步年輕化[3]。據(jù)統(tǒng)計(jì),我國(guó)大學(xué)生的發(fā)病率高達(dá)36.5%[4]。閾下抑郁發(fā)展為抑郁癥的概率相較于正常健康人更高,其往往是重度抑郁癥的前兆[5],且持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng),發(fā)展成為重度抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)就越高,因此早期干預(yù)尤為重要。閾下抑郁在中醫(yī)學(xué)中屬“郁證”范疇,臨床常表現(xiàn)為情緒失落、郁郁寡歡、興趣減退、失眠健忘、神乏疲力等癥狀。中醫(yī)學(xué)運(yùn)行四診信息對(duì)疾病進(jìn)行診斷和治療,其中舌診是極具中醫(yī)特色的診斷方法,在閾下抑郁的辨證論治中具有重要地位,有研究表明舌象與閾下抑郁的關(guān)系密切,閾下抑郁患者在舌苔、舌色方面常異于正常健康人[6]。大量研究表明,針刺治療閾下抑郁具有一定的優(yōu)勢(shì),療效顯著,并且具有綠色、無明顯不良反應(yīng)、安全性高的優(yōu)點(diǎn)[7-9]。但是目前針刺治療閾下抑郁的舌象客觀化研究較少,評(píng)價(jià)療效的指標(biāo)多為主觀性的量表,如漢密爾頓抑郁量表、蒙哥馬利抑郁量表、流調(diào)用抑郁自評(píng)量表、貝克抑郁量表、愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表等,缺乏針刺前后客觀化的指標(biāo)數(shù)據(jù)。因此,本研究通過應(yīng)用數(shù)字化舌象分析技術(shù)量化頤神調(diào)氣針刺法治療前后的舌象指標(biāo),并通過分析舌色、舌苔指標(biāo)以及舌象變化規(guī)律,探究其臨床療效。

1 臨床資料

1.1 研究對(duì)象本研究收集2018年12月至2019年12月在北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院門診接受治療的閾下抑郁患者。

1.2 診斷、納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參照國(guó)際疾病分類(ICD-10)輕中度抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9];中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參照《抑郁癥中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療方案》[10]中郁證的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn)符合閾下抑郁的診斷標(biāo)準(zhǔn);蒙哥馬利抑郁量表(Montgomery depression scale,MADRS)評(píng)分12～29分;18～65周歲,意識(shí)清楚,性別不限;針刺依從性良好;簽署知情同意書。

1.2.3 病例排除標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)診斷為抑郁癥的患者或其他原發(fā)及繼發(fā)精神病障礙者;有自殺傾向者;患有嚴(yán)重心血管疾病、嚴(yán)重肝腎功能不全、惡性腫瘤者;試驗(yàn)開始前1個(gè)月進(jìn)行過相關(guān)治療者;正在參加其他臨床研究者;妊娠期、哺乳期婦女;酗酒或?yàn)E用藥物者;不能配合針刺治療者。

2 研究方法

2.2 舌象采集設(shè)備和分析方法使用上海中醫(yī)藥大學(xué)研制的TFDA-1型舌診儀,由相機(jī)和標(biāo)準(zhǔn)光源箱組成,主要參數(shù):光源色溫5 000 K,顯色指數(shù)97。采集所有患者針刺干預(yù)前后的舌象,并使用北京工業(yè)大學(xué)開發(fā)設(shè)計(jì)的“舌象數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)v2版”軟件進(jìn)行分析,輸出舌色、舌苔的RGB、Lab、HSV 3種顏色空間,并對(duì)3種顏色空間的9種特征進(jìn)行數(shù)字化平均值計(jì)算。RGB顏色空間中,R值代表紅色,G值代表綠色,B值代表藍(lán)色,取值范圍均為[0,255],如圖1所示;Lab顏色空間中,L值代表明度,取值范圍為[0,100],a值表示亮粉紅色-綠色軸,取值范圍為[127,-128],b值表示黃色-亮藍(lán)色軸,取值范圍為[127,-128],如圖2所示;HSV顏色空間中,H值為色調(diào),取值范圍為[0,1],S值為飽和度,取值范圍為[0,1],V值為亮度,取值范圍為[0,1],如圖3所示。

圖1 RGB 顏色空間

圖2 Lab顏色空間

圖3 HSV顏色空間

2.3 治療方法給予所有SD患者頤神調(diào)氣針刺法治療,取仰臥位,主穴為百會(huì)、印堂、內(nèi)關(guān)、三陰交、太沖。配穴:肝氣郁結(jié)者加膻中、期門;氣郁化火者加行間、俠溪;痰氣郁結(jié)者加豐隆、陰陵泉;肝腎陰虛者加肝俞、腎俞、太溪。穴位定位參照《中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn) 腧穴名稱與定位(GB/T12346-2006)》。針具:0.30 mm×40.00 mm,一次性針灸針,生產(chǎn)廠家為蘇州東邦醫(yī)療器械有限公司。使用75%酒精對(duì)所選穴位進(jìn)行消毒,百會(huì)平刺0.5～0.8寸,印堂向下平刺0.3～0.5寸,內(nèi)關(guān)直刺0.5～1.0寸,三陰交直刺1.0～1.5寸,太沖直刺0.5～0.8寸。針刺得氣后,百會(huì)及內(nèi)關(guān)穴行平補(bǔ)平瀉法,印堂行雀啄法,以流淚或眼球濕潤(rùn)為度,三陰交行補(bǔ)法,太沖行瀉法,留針30 min,連續(xù)治療4周,每周治療3次,隔日1次。

2.4 觀察指標(biāo)MADRS評(píng)分:MADRS量表共有10項(xiàng),總分為60分,分值越高表明抑郁程度越嚴(yán)重,其中MADRS評(píng)分<12分為非抑郁,12≤MADRS<22分為輕度抑郁,22≤MADRS<30分為中度抑郁,MADRS≥30分為重度抑郁。TFDA-1型舌診儀及“舌象數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)v2版”軟件:使用 TFDA-1 型舌診儀采集患者治療前后的舌象圖片,將治療前后舌象圖片導(dǎo)入“舌象數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)v2版”軟件,應(yīng)用軟件導(dǎo)出治療前、治療4周后舌象(舌色、舌苔)的數(shù)據(jù)指標(biāo)。舌象(舌色、舌苔)在RGB、Lab、HSV 3種顏色空間下的9種特征數(shù)值。

2.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)MADRS評(píng)分結(jié)果,計(jì)算MADRS減分率,使用MADRS的減分率進(jìn)行臨床療效評(píng)定。臨床控制:減分率≥80%;顯著進(jìn)步:50%≤減分率<80%;進(jìn)步:30%≤減分率<50%;無效:減分率<30%。

MADRS減分率=(治療前總分-治療后總分)/(治療前總分-量表基礎(chǔ)分)×100%

有效率=(臨床控制+顯著進(jìn)步+進(jìn)步)/n×100%

3 結(jié)果

3.1 一般資料本研究共納入閾下抑郁患者50例,2例因依從性差脫落,最終48例SD患者完成試驗(yàn),其中男15例,女33例,年齡(38.71±7.37)歲,MADRS評(píng)分為(20.19±2.73)分。

3.2 患者針刺治療前后MADRS評(píng)分及臨床療效比較針刺治療前后MADRS評(píng)分顯示,治療后MADRS評(píng)分顯著下降(P<0.01),見表1。針刺治療后臨床控制12例,顯著進(jìn)步11例,進(jìn)步16例,無效9例,有效率81.25%。針刺治療前后典型患者舌象變化見圖4。

表1 患者針刺治療前后MADRS評(píng)分及臨床療效比較

注:A:患者1治療前舌象;B:患者1治療后舌象;C:患者2治療前舌象;D:患者2治療后舌象

3.3 患者針刺治療前后舌色各指標(biāo)比較針刺治療前后舌色RGB、Lab、HSV值比較,治療前后舌色R值、a值、S值、V值比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而治療前后G值、B值、L值、b值、H值比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。典型舌象見圖4。

表2 患者針刺治療前后舌色各指標(biāo)比較

3.4 患者針刺治療前后舌苔各指標(biāo)比較針刺干預(yù)前后舌苔RGB、Lab、HSV值比較,治療前后舌苔R值、a值、H值、S值、V值比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),G值、B值、L值、b值比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 患者針刺治療前后舌苔各指標(biāo)比較

4 討論

閾下抑郁在中醫(yī)學(xué)中屬情志病“郁證”范疇,病位在腦,涉及肝、心、脾、腎等臟,《錦囊秘錄》言:“腦為元神之府,主持五神,以調(diào)節(jié)臟腑陰陽。”強(qiáng)調(diào)了腦神具有主宰精神意識(shí)思維活動(dòng)的作用,腦神宣發(fā)正常,氣機(jī)升降和暢,臟腑氣血陰陽調(diào)和,則人體精神情志才能健康正常,精神飽滿,情緒正常,思維敏捷[14]。閾下抑郁多因憂思過度、郁怒失節(jié)或心情壓抑日久不能緩解,致腦神失養(yǎng),神機(jī)失用,機(jī)體氣機(jī)紊亂,臟腑氣血失調(diào)而發(fā)病,《丹溪心法·六郁》曰:“氣血沖和,萬病不生,一有怫郁,諸病生焉。故人身諸病,多生于郁?！遍撓乱钟舳啾憩F(xiàn)為精神情志的異常。葉天士《臨證指南醫(yī)案·郁證》言:“郁證全在病者能移情易性?！迸R床常見心情抑郁,情緒低落,表情淡漠,敏感善疑,并且常伴有失眠健忘、神疲乏力、善太息、脅肋脹痛、急躁易怒等癥狀[15]。舌診作為中醫(yī)望診的重要部分,是中醫(yī)臨床辨證診病過程中的重要依據(jù)?！夺t(yī)門棒喝》曰:“觀舌本,可驗(yàn)其陰陽虛實(shí);審苔垢,即知其邪之寒熱淺深也。”采用望舌診察郁證的方法歷史悠久,被廣泛用于中醫(yī)臨床,《臨證指南醫(yī)案·郁》言:“老年情志不適,郁則少火變壯火……口舌糜腐。”清代《沈俞醫(yī)案合鈔·郁》曰:“心熱汗出即不得寐,舌苔黃厚。”論述了郁證的舌苔特征。舌象能夠準(zhǔn)確地反映出機(jī)體臟腑的生理病理變化。現(xiàn)代研究表明,舌象變化與閾下抑郁聯(lián)系密切[16-17]。而既往閾下抑郁舌象研究多集中于醫(yī)生的主觀判讀,隨著計(jì)算機(jī)數(shù)字化技術(shù)的發(fā)展,越來越多的學(xué)者開始進(jìn)行舌象客觀化研究,并將舌象客觀化指標(biāo)應(yīng)用于臨床辨證和療效評(píng)價(jià)[18-19],為臨床病證的判斷提供了新的診療依據(jù),對(duì)于中醫(yī)病證的診斷治療具有積極意義。

對(duì)于閾下抑郁的治療,西醫(yī)以抗抑郁藥物為主,包括選擇性5-HT再攝取抑制劑、三環(huán)類藥物、選擇性5-HT及去甲腎上腺素再攝取抑制劑等,雖有一定的臨床療效,但起效較慢且需要長(zhǎng)期服用,容易導(dǎo)致藥物依賴性及明顯的不良反應(yīng)[20]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為閾下抑郁的基本病機(jī)為腦神失養(yǎng),氣機(jī)郁滯,臟腑功能失調(diào),故SD的治療應(yīng)以頤腦醒神、調(diào)氣解郁為主,同時(shí)兼顧病變臟腑,針刺治療閾下抑郁療效顯著,故本研究采用頤神調(diào)氣針刺法對(duì)閾下抑郁患者進(jìn)行干預(yù),并通過數(shù)字化圖像處理技術(shù)采集分析治療前后的舌象變化。

本研究結(jié)果表明,MADRS量表評(píng)分在針刺干預(yù)后顯著下降,有效率81.25%,提示頤神調(diào)氣針刺法治療閾下抑郁具有良好的臨床療效。大量現(xiàn)代研究也表明,針刺治療閾下抑郁具有一定的臨床優(yōu)勢(shì),謝敏[21]使用頤神調(diào)氣針刺法治療閾下抑郁患者,將其分為針刺組和對(duì)照組,經(jīng)過6周治療,結(jié)果顯示針刺組抑郁相關(guān)量表評(píng)分顯著降低,患者的抑郁癥狀明顯改善。林義川等[22]采用針刺內(nèi)關(guān)穴聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療60例抑郁癥患者,發(fā)現(xiàn)針刺組HAMD量表和腦電圖異常情況較對(duì)照組顯著降低。

本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)過針刺干預(yù)后,舌色指標(biāo)R、a、S、V值與治療前比較明顯升高(P<0.05),舌苔指標(biāo)R、a、H、S、V值在治療后明顯升高(P<0.05),提示針刺前閾下抑郁患者舌象多表現(xiàn)為淡白舌、暗紅舌、白厚苔且舌面晦暗,治療后舌象特征多見淡紅舌,苔薄白,舌面潤(rùn)澤鮮亮?，F(xiàn)代研究表明,淡白舌、暗紅舌多因舌體微循環(huán)障礙致舌面血流量減少、局部缺血缺氧所致[23-24]。針刺具有改善舌部微循環(huán)狀態(tài),使舌體顏色發(fā)生改變、趨于正常的作用[25]。

舌體與五臟六腑通過經(jīng)絡(luò)、經(jīng)筋相聯(lián)系,并依靠臟腑精氣血的滋養(yǎng)濡潤(rùn),五臟六腑的病變可直觀地反映于舌面,故通過觀察舌象有助于診察臟腑之虛實(shí)、精氣之盛哀[26]。閾下抑郁者腦腑神明失用,氣機(jī)失調(diào),同時(shí)會(huì)涉及肝、心、脾、腎等臟腑的病變。舌象指標(biāo)R值表示紅色、a值表示亮粉紅色特征,S值表示飽和度,H值表示色調(diào),V值表示亮度,治療前舌色和舌苔R、a、S、V值以及舌苔H值較低提示閾下抑郁患者舌質(zhì)暗淡、晦暗少澤、苔白厚。閾下抑郁初期多見肝氣郁滯,氣郁日久則血行不暢、郁而化火,氣血不暢、火熱內(nèi)郁故見舌色暗;情志過極易傷心神,《類經(jīng)》曰:“情志之傷,雖五臟各有所屬,然求其所由,則無不從心而發(fā)。”心神失養(yǎng),心之氣血不足,則無力載血以上充舌質(zhì),肝氣橫逆乘犯脾土、憂愁思慮過度傷脾,以致脾失健運(yùn),運(yùn)化水谷失司,氣血生化不足,舌質(zhì)失養(yǎng),故可見舌色淡白,氣郁、脾虛至津液運(yùn)行不暢,聚而形成痰飲水濕,胃氣夾痰濁、濕濁積于舌面可見白厚苔,舌面晦暗。

采用頤神調(diào)氣針刺法治療后患者腦神恢復(fù),各臟腑功能逐漸趨于正常,閾下抑郁的癥狀得到改善,臟腑精氣得以濡養(yǎng)于舌,研究顯示舌色和舌苔相關(guān)客觀化指標(biāo)升高,這提示患者舌質(zhì)變得淡紅潤(rùn)澤、色澤鮮明、苔質(zhì)變薄。本研究選用的穴位以督脈、手厥陰心包經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)和足太陰脾經(jīng)為主,與閾下抑郁的病變臟腑相對(duì)應(yīng),主穴為百會(huì)、印堂、內(nèi)關(guān)、三陰交、太沖。百會(huì)、印堂屬督脈,“督脈者……入屬于腦”,針刺百會(huì)、印堂穴具有通督醒神,調(diào)暢情志的功效,內(nèi)關(guān)為心包經(jīng)之絡(luò)穴,針刺內(nèi)關(guān)穴具有寧心安神、寬胸解郁之效,三陰交為肝脾腎經(jīng)之交會(huì)穴,是治療神志病要穴,針刺三陰交穴具有滋補(bǔ)肝腎、安神益腦的功效,太沖穴為足厥陰肝經(jīng)原穴,具有疏肝解郁、理氣活血的功效,諸穴合用可調(diào)暢腦府神明,同時(shí)促進(jìn)各臟腑正常功能的恢復(fù),針刺后腦神清靈,各臟腑精氣恢復(fù),則舌面亦趨于平和之象,氣血調(diào)暢榮養(yǎng)舌體,體內(nèi)痰濕漸化,見舌質(zhì)紅潤(rùn)光澤,苔薄白。孫培養(yǎng)等[27]采用通督調(diào)神法針刺腦卒中后抑郁大鼠百會(huì)、水溝等穴,結(jié)果顯示針刺可能通過調(diào)節(jié)大鼠海馬CREB/BDNF/Trk B通路的活性,抑制海馬神經(jīng)組織氧化應(yīng)激,從而改善大鼠抑郁行為。盧峻等[28]通過針刺百會(huì)、內(nèi)關(guān)穴治療慢性應(yīng)激抑郁模型大鼠,針刺后發(fā)現(xiàn)抑郁大鼠額葉皮層GFAP mRNA、GFAP的表達(dá)顯著升高,星形膠質(zhì)細(xì)胞的損失明顯修復(fù),提示針刺可能通過調(diào)節(jié)大鼠額葉皮層GFAP的含量、改善星形膠質(zhì)細(xì)胞損傷發(fā)揮抗抑郁的作用。俞秋云等[29]觀察針刺內(nèi)關(guān)、三陰交對(duì)抑郁大鼠前額葉皮質(zhì)JNK信號(hào)通路的影響,發(fā)現(xiàn)大鼠前額葉皮質(zhì)JNK蛋白表達(dá)升高,c-Jun和p-c-Jun蛋白表達(dá)降低,表明針刺可通過調(diào)節(jié)上述相關(guān)通路蛋白的表達(dá)來發(fā)揮抗抑郁效應(yīng)。陳韜[30]發(fā)現(xiàn)電針?biāo)年P(guān)穴可明顯改善PSD大鼠抑郁行為,并且太沖穴起到主要作用。

針刺干預(yù)后,舌苔R、a、H值明顯升高,提示針刺后舌苔紅色特征更加明顯,但是舌苔中并沒有紅色特征,經(jīng)過分析,是由于治療后舌質(zhì)的紅色特征更加明顯,這表明針刺后舌苔明顯由厚變薄;舌苔S值越低則表示白色特征越明顯,針刺后S值明顯增高,表明舌苔由白色變得更加艷麗,治療后代表舌苔亮度的V值明顯升高,提示舌苔由晦暗變得鮮亮,S、V值升高表明治療后舌苔白色特征明顯降低且苔面變得鮮亮,亦提示舌苔在針刺治療后由厚苔轉(zhuǎn)為薄苔。舌苔G、B、b值治療前后無明顯變化,表明舌苔無藍(lán)綠特征的改變,提示治療前后舌苔的顏色無明顯變化,以白苔為主。

綜上,針刺干預(yù)閾下抑郁具有良好的臨床療效,患者的舌象隨著機(jī)體臟腑氣血的恢復(fù),舌色漸紅潤(rùn),舌質(zhì)漸薄,趨于平和,舌象客觀化指標(biāo)可靈敏反映出舌象變化,因此應(yīng)用舌診數(shù)字化技術(shù)分析患者的舌象特征,對(duì)于閾下抑郁的臨床診療具有重要的參考價(jià)值。但本研究為前瞻性小樣本研究,納入樣本量較少,未對(duì)患者進(jìn)行中醫(yī)辨證分型,因此需要設(shè)計(jì)并開展更高標(biāo)準(zhǔn)、高質(zhì)量臨床試驗(yàn),進(jìn)一步對(duì)針刺治療閾下抑郁的臨床療效及舌象變化進(jìn)行研究,從而提供更加客觀準(zhǔn)確的臨床決策依據(jù)。