李晨,徐敏

(黃山市人民醫(yī)院老年醫(yī)學科,安徽 黃山 245000)

衰弱作為一種與增齡相關的老年綜合征,在老年人群中比較常見。2021年國家統(tǒng)計局顯示我國60歲及以上老年人已達2.64億人,占18.7%。社會人口老齡化的問題越來越明顯,而社會保障和醫(yī)療保健的負擔更加沉重。衰弱是老年人心力衰竭(heart failure, HF)事件的危險因素[1],與慢性心力衰竭(chronic heart failure, CHF)患者的不良結局密切相關。早期識別衰弱,探索二者共同的病理生理學機制,有助于制定有效臨床干預措施,完善綜合管理制度,提高老年HF患者的綜合生活質量。

1 衰弱的定義

2001年Fried等[2]針對美國社區(qū)老年人提出“脆弱狀態(tài)”的概念被定義為衰弱,衰弱會導致機體發(fā)生跌倒、失能、譫妄、甚至死亡等不良結局,通常用五大標準,即為衰弱表型來衡量:無意識的體質量減輕、疲乏、行動遲緩、握力下降及低體力活動。衰弱的另一個定義將衰弱描述為生理儲備的喪失,加上內分泌紊亂和免疫系統(tǒng)功能障礙,還涉及心理、社會功能等多維概念,是多方面健康缺陷累積的結果,即缺陷累積模型[3]。衰弱的定義尚無統(tǒng)一標準,尤其HF患者的衰弱。自上世紀60年代以來提出基于衰弱表型、缺陷累積模型這兩個衰弱的基本概念。目前的定義更趨向于一種包含軀體、心理、社會等方面的動態(tài)的復雜臨床綜合征。

2 衰弱篩查和評估工具

基于衰弱表型、缺陷累積模型這兩個衰弱的基本概念,衍生出許多衰弱篩查和評估工具,大部分工具操作繁瑣,未在CHF患者中得到驗證,也不常用于CHF患者的常規(guī)管理。HF患者的衰弱研究中常見評測工具主要包括基于衰弱表型的量表,如Fried衰弱表型,Frail量表;累積指數(shù)類工具,如衰弱指數(shù)(frailty index, FI),臨床衰弱評估(clinical frailty scale, CFS);自我報告式問卷,如愛德蒙頓衰弱量表(Edmonton frail scale, EFS),Tilburg衰弱指數(shù)(Tilburg frailty indicator, TFI),格羅寧根衰弱指標(Groningen frailty indicator, GFI)。

基于衰弱表型量表的測試內容之一為體質量減輕,但CHF患者的體質量因水腫或者利尿劑的使用而失真,可能會導致衰弱漏診,同時HF和衰弱的相關癥狀重疊難以區(qū)分,如乏力、疲乏等導致測試結果靈敏度和特異度有待考證,且僅考慮生理層面,未納入心理、社會等因素,評估維度不夠全面。Frail量表由國際老年營養(yǎng)和保健學會提出[4],評估方法較為簡易,更適合快速臨床篩查,因此在門診、臨床研究、養(yǎng)老機構中應用廣泛,2022年老年人衰弱預防中國專家共識中使用此評估方法[5]。FI納入包括軀體、功能、心理及社會等多維健康變量,能更好地評估衰弱程度的細微差異及預測臨床預后,適用于流行病學研究中人群整體健康狀況評估和預期壽命的計算,在臨床研究、社區(qū)應用較為廣泛,但由于評估的項目繁多、耗時較長、需要專業(yè)人員進行評估等缺陷,在臨床上普及受限。

目前,CHF患者常見的衰弱篩查和評估工具詳見表1。此表就主要內容、優(yōu)缺點等相關細則進行了歸納總結。還需開發(fā)出相對簡便的篩查和評估工具,可在常規(guī)臨床環(huán)境中有效、快速地識別衰弱的CHF患者并進行綜合評估,早期干預,以期改善CHF患者的功能狀態(tài)、生活質量和長期臨床結果。

3 HF合并衰弱患者的臨床表現(xiàn)和預后

正如Fried等[2]所假設的理論,衰弱的循環(huán)是由與疾病和(或)衰老相關的肌肉質量和力量下降引發(fā)的,導致活動水平和步行速度降低,引起并進一步加劇體質量減輕和營養(yǎng)不良。衰弱、惡病質、疲乏和活動耐力下降相互交織,這些癥狀也可表現(xiàn)在HF患者上,因此HF和衰弱的相關癥狀存在大量重疊,老年HF患者合并衰弱會使這些癥狀更明顯,如乏力、惡病質、活動緩慢、呼吸困難等,二者相互惡化、難以區(qū)分,不利于預后。老年CHF患者常常合并衰弱,衰弱會導致CHF患者入院率及死亡率增加[10-12],相關最新研究詳見表2。衰弱是老年人HF事件的獨立危險因素,與HF患者的不良結局密切相關,如跌倒風險增加、日常生活能力下降、生活質量下降、住院頻率更高、死亡率更高等。值得注意的是,衰弱是一個動態(tài)可逆的過程,適當早期識別并干預衰弱可能在一定程度上改善HF患者的預后。

表2 衰弱在HF患者中的患病率及預后情況近期研究Table 2 Recent studies on prevalence and prognostic impact of frailty in patients with HF

4 共同的發(fā)病機制

雖然國內外研究者對衰弱與HF關系的認識顯著提高,但這兩者之間的確切病理生理聯(lián)系尚未完全闡明。衰弱和CHF都存在多系統(tǒng)異常,二者通過各種復雜的致病機制相互惡化,例如神經-內分泌改變、代謝異常、免疫系統(tǒng)失調、炎性介質過度釋放及肌肉系統(tǒng)功能障礙等[13,14]。

4.1 炎癥起源

衰弱不具有年齡特異性,但可以確定的是,伴隨年齡增加,衰弱和CHF的發(fā)生率顯著上升[2]。衰弱和CHF可能存在某些炎癥病理生理聯(lián)系,例如細胞衰老、氧化應激增加、自噬減少、DNA損傷增加及線粒體功能障礙,這些都會破壞細胞穩(wěn)態(tài)并導致細胞死亡。細胞死亡激活先天免疫系統(tǒng)以誘導炎癥,而慢性炎癥又會加劇細胞衰老及人體衰弱。

CHF患者的血流動力學改變誘導組織缺氧,從而導致細胞死亡和無菌炎癥;腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(renin angiotensin aldosterone system, RASS)過度激活誘導先天免疫導致慢性炎癥;HF導致腸道血管灌注不足或充血致腸道缺血,腸道細菌易位,加劇全身炎癥反應。所以,CHF可能通過血流動力學改變、RASS激活以及腸道菌群易位加劇慢性炎癥,從而造成衰弱的形成。而衰弱和CHF之間的關系又是雙向的,衰弱通過上調促炎通路和降低抗壓能力,致使CHF患者身體功能狀態(tài)、認知障礙和生活質量更差。

4.2 內分泌及代謝障礙

多種激素分泌異常和胰島素樣生長因子-1(insulin-like growth factor-1, IGF-1)的信號軸失調導致的肌肉萎縮,與CHF和衰弱有關[15]。IGF-1能夠增加肌細胞的產生,并抑制肌肉蛋白分解。研究表明,低水平IGF-1與老年人肌少癥相關[16]。因此,低水平IGF-1通過肌少癥成為衰弱與HF的可能共同機制。

此外,胰島素抵抗和維生素D缺乏也在這兩種疾病的發(fā)病機制中發(fā)揮作用[17,18],CHF中肌肉成分的加速變化以及與衰弱相關的促炎狀態(tài)上調可導致代謝障礙,產生胰島素抵抗。而胰島素抵抗和維生素D缺乏又導致骨骼肌代謝異常,肌肉合成減少,加速了肌少癥的發(fā)生。因此,胰島素抵抗和維生素D缺乏可能是HF與衰弱產生關聯(lián)的機制所在。

4.3 肌少癥

肌少癥的定義目前尚無統(tǒng)一共識,根據歐洲老年人肌肉減少癥工作組的新定義,肌少癥被定義為肌肉力量下降,其根源在于肌肉數(shù)量和質量的下降,通常與衰弱有關[19]。歐洲心臟病學會在2016年的指南中首次專門用一章來討論惡病質和肌肉減少癥,將其視為HF的重要合并癥[20]。肌肉萎縮是老年HF患者活動耐力和通氣效率低下的主要原因之一,造成生活質量下降和預后不良,而衰弱和HF的某些機制又會影響肌肉代謝,導致肌少癥[21],這種相互交織的內在聯(lián)系使肌少癥、衰弱、CHF三者的關系更加復雜。最近,英國一項基于469830例參與者的研究表明,肌肉減少癥與心血管疾病不良結果(全因死亡率、發(fā)病率和死亡率)有強關聯(lián)[22]。

另外一些涉及肌肉萎縮的機制,如線粒體功能障礙、泛素-蛋白酶體系統(tǒng)的過度激活和異常的細胞自噬仍在研究中,可能是未來衰弱和HF治療上的潛在方向。

5 臨床干預策略

對老年人衰弱和CHF的系統(tǒng)干預策略應涵蓋多領域內容,包括藥物治療、運動和身體康復、營養(yǎng)支持、共病管理等,以期提高患者的日?；顒幽芰Α⑸钯|量和生存率。

5.1 飲食和營養(yǎng)支持

CHF患者胃腸道淤血導致的胃腸功能紊亂、勞力性呼吸困難、抑郁癥等相關疾病,會影響進食,可能導致營養(yǎng)攝入受到限制。CHF患者營養(yǎng)缺乏和營養(yǎng)不良的風險增加,隨之而來的可能是體質量減輕、衰弱和心臟惡病質。最近國內研究發(fā)現(xiàn),營養(yǎng)不良使患者因HF加重入院風險增加2.451倍,是主要不良心血管事件發(fā)生的獨立危險因素[23];國外研究證明營養(yǎng)不良導致CHF患者的預期壽命顯著下降[24]。

對老年人衰弱和CHF的飲食干預可能涵蓋了鈉鹽限制,飲食模式(既強調水果、蔬菜、谷物和豆類,又限制飽和脂肪酸),熱量限制,脂肪和不飽和脂肪酸、蛋白質、氨基酸以及微量營養(yǎng)素的補充等方面[25]。國內外尚無統(tǒng)一的針對衰弱CHF患者的膳食計劃,需要未來更多的研究證實。

5.2 運動與鍛煉

運動與鍛煉是提高老年人生活質量和功能有效的方法,阻力訓練是一種基本運動干預措施,可以在類似衰弱狀態(tài)的心臟康復模型中有效地實施,且被證明可以改善衰弱狀態(tài)[26]。阻力訓練增加骨骼肌質量、肌肉力量和耐力,改善血管功能,有利于心肺健康,提高生活質量[27]。中高強度的定期有氧運動訓練可以改善心肺功能、調節(jié)血糖、減重、提高日常生活活動能力等,然而年老體弱的HF患者并不適宜單純的有氧運動,由阻力、平衡和敏捷性訓練及有氧運動組成的多維干預可能是最有效的方法[28]。

歐洲心臟病協(xié)會最新發(fā)表的心力衰竭運動指南推薦的運動方式包括耐力訓練、高強度間歇運動、抗阻運動等[29],針對中國老年CHF住院患者的運動方案無統(tǒng)一共識,鼓勵病情穩(wěn)定的HF患者盡早主動運動,在不誘發(fā)癥狀的前提下從床邊小坐開始逐漸增加有氧運動量。針對衰弱老年人的居家運動,更多推薦多元運動干預方案:平衡和柔韌性運動(雙腳站立、足跟行走、直線行走、單腿站立和太極等)+有氧運動(健步走、爬山、游泳等)+抗阻訓練(坐姿提踵、坐姿抬小腿、繃足尖運動、站姿提踵、站姿抬小腿及踮腳尖運動等),每次運動約45～60min,運動強度主觀感覺運動稍費力為宜,運動頻率3～5次/周。郭金花等[30]研究表明個體化多元運動干預能夠改善住院老年患者的衰弱狀態(tài)和軀體功能,值得臨床推廣。

5.3 自我管理和合理用藥

加強自我保健意識,良好的治療依從性,社區(qū)醫(yī)院或門診定期復診,記錄體質量、限制液體攝入、服用藥物、定期鍛煉等,所有這些活動都是HF患者自我管理的基本要素,特別是堅持用藥,是治療HF和預防再入院的關鍵。此外,身體衰弱評估及社會家庭支持可以更好地預測30d再入院和死亡風險[31]。老年人群多病共存,多重用藥往往很常見。為避免過度使用多種藥物及其潛在的不良后果,臨床醫(yī)師應仔細檢查所用藥物的適當性,尤其是在患有多種疾病和衰弱的患者中。在安全范圍內減少不必要的藥物,僅保留對控制臨床癥狀至關重要的藥物,有益于更好的藥物依從性和滿意的治療結果。再者,多學科團隊(老年科醫(yī)師為主導,心血管內科、腎病內科、內分泌與代謝科、呼吸內科、神經與精神病科、藥劑科、營養(yǎng)科等多學科醫(yī)師共同參與)管理的模式,為患有合并癥、需多種藥物治療和衰弱的老年CHF患者提供整體治療方案,便于患者就診,還能節(jié)省醫(yī)療成本,未來可能有更健全的推行模式值得期待。

6 小 結

綜上,老年人群衰弱與CHF的雙向關系可能基于炎癥、內分泌與代謝障礙、肌少癥等共同病理生理學機制,未來構建相關實驗模型,完善基于衰弱和HF的老年綜合評估和管理,有助于制定有效干預措施,提高老年人綜合生活質量。建議對老年HF患者進行常規(guī)篩查和衰弱評估,啟動有針對性的干預措施,以預防和最大限度地減少疾病并發(fā)癥的發(fā)生。目前缺乏統(tǒng)一的HF患者衰弱評估工具和綜合干預方案,期待未來在該領域深入研究。