龍錦華,鄧茂放,黃洪

(瓊海市人民醫(yī)院泌尿外科,海南 瓊海 571400)

隨著我國(guó)國(guó)民健康保健意識(shí)的不斷提高,臨床上收治的大部分泌尿系結(jié)石患者結(jié)石直徑均<1.0cm,這類(lèi)結(jié)石可采用體外沖擊波碎石術(shù)(extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL)作為治療首選;但對(duì)于直徑≥1.0cm的輸尿管上段結(jié)石,臨床尚無(wú)明確的最佳治療方案[1,2]。由于輸尿管上段嵌頓性結(jié)石存在輸尿管遠(yuǎn)端走行迂曲、炎性水腫及息肉形成等問(wèn)題,輸尿管軟鏡碎石術(shù)(flexible ureteroscopic lithotripsy, FURL)治療效果不佳[3]。本研究對(duì)微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(mini-percutaneous nephrolithotomy, MPCNL)、后腹腔鏡下輸尿管切開(kāi)取石術(shù)(retroperi-toneal laparoscopic ureterectomy, RLUL)在治療輸尿管上段結(jié)石中的效果及安全性進(jìn)行分析,為臨床治療提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析瓊海市人民醫(yī)院泌尿外科2021年1月至2022年1月收治的84例輸尿管上段結(jié)石患者的臨床資料,根據(jù)患者手術(shù)方式的不同,將患者分為RLUL組與MPCNL組。RLUL組共40例,其中男26例,女14例;年齡60～75(64.59±8.73)歲;結(jié)石位置:左側(cè)22例,右側(cè)18例;結(jié)石直徑:1.0～2.0(1.51±0.31)cm。MPCN組共44例,其中男29例,女15例。年齡60～76(65.07±9.06)歲;結(jié)石位置:左側(cè)26例,右側(cè)18例;結(jié)石直徑:1.0～2.0(1.62±0.29)cm。

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)有尿路刺激、患側(cè)反復(fù)腰痛、血尿等臨床癥狀;(2)經(jīng)泌尿系B超、泌尿系X平片(kidney ureter bladder,KUB)、泌尿系CT等檢查確診為單側(cè)輸尿管上段結(jié)石;(3)KUB提示輸尿管結(jié)石位于L4以上;(4)B超提示腎盂分離≥4cm和(或)結(jié)石停留在同一部位≥2個(gè)月;(5)結(jié)石直徑1.0～2.0cm。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)腎輸尿管畸形;(2)結(jié)石直徑超過(guò)2.0cm;(3)雙側(cè)結(jié)石;(4)合并腎臟腫瘤;(5)后腹腔手術(shù)史;(6)合并重要器官功能?chē)?yán)重不全。2組患者一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 MPCNL 術(shù)前準(zhǔn)備:(1)硬膜外全麻,患者取截石位,常規(guī)會(huì)陰消毒輔巾;(2)經(jīng)尿道置入膀胱鏡至膀胱,沿輸尿管間嵴尋找患側(cè)輸尿管,置入5F輸尿管導(dǎo)管于輸尿管上段,外接生理鹽水備用,留置F16尿管。手術(shù)操作:(1)患者改為俯臥位,將腹區(qū)墊高,借助B超定位,了解腎臟相關(guān)情況;(2)根據(jù)結(jié)石位置建立經(jīng)皮腎通道,常取11肋間或12肋下與腋后線(xiàn)交點(diǎn)為穿刺點(diǎn),B超定位,18G穿刺B超引導(dǎo)下穿刺進(jìn)理想腎盞,見(jiàn)尿液流出說(shuō)明穿刺成功,退出枕芯,置入安全導(dǎo)絲,使用筋膜擴(kuò)張器由F8擴(kuò)張至F16,放置外鞘通道;(3)置入腎鏡或輸尿管鏡,尋找輸尿管及結(jié)石,行鈥激光碎石,用取石鉗取出或灌洗液沖出結(jié)石碎片;(4)經(jīng)皮腎鏡通道順行向輸尿管內(nèi)置入5～6F雙J管,留置F14～20腎造瘺管,術(shù)后留置7d,復(fù)查B超。

1.2.2 RLUL 硬膜外全麻,患者取側(cè)臥位,手術(shù)側(cè)朝上,升高腰橋,在腋后線(xiàn)肋緣下做一2cm左右的縱行切口,血管鉗頓性分離至腹膜后間隙,食指推開(kāi)腹膜,置入自制氣囊,注入500～800ml空氣擴(kuò)張后膜間隙并維持5min。食指引導(dǎo)下依次在腋中線(xiàn)髂嵴上與腋前線(xiàn)肋緣下穿刺置入10mm Trocar與5mm Trocar,腋后線(xiàn)肋緣下切口放置12mm Trocar,充入CO2,維持氣壓1.33～2.00kPa。置入攝像頭,分離腰大肌與腎筋膜,切開(kāi)背側(cè)腎筋膜,尋找并游離輸尿管,結(jié)石近端輸尿管擴(kuò)張,結(jié)石段明顯觸石感,巴氏抓鉗提起輸尿管近端,電剪縱行切開(kāi)擴(kuò)張的結(jié)石段近端管壁,分離鉗去除結(jié)石,將D-J管插入輸尿管兩端,保證其遠(yuǎn)端到達(dá)膀胱,4-0可吸收縫線(xiàn)縫合輸尿管切口,腹膜后放置引流管,術(shù)后3～4d拔除。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)2組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)(包括手術(shù)時(shí)間、結(jié)石清除率、手術(shù)前后血紅蛋白水平、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、引流管保留時(shí)間、導(dǎo)尿管保留時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間)及結(jié)石清除率,術(shù)后隨訪(fǎng)6～10(7.58±1.06)個(gè)月,比較2組患者術(shù)后輸尿管狹窄及結(jié)石復(fù)發(fā)情況。手術(shù)時(shí)間為嵌頓性輸尿管上段結(jié)石治療時(shí)間,不包括合并腎內(nèi)結(jié)石治療時(shí)間、留置輸尿?qū)Ч軙r(shí)間等。術(shù)后1周行B超或KUB檢查提示結(jié)石完全排出(取出)或殘余結(jié)石碎片(直徑≤4mm)為結(jié)石無(wú)殘留;結(jié)石直徑≥5mm為殘余結(jié)石。結(jié)石清除率=結(jié)石無(wú)殘留病例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者手術(shù)時(shí)間與結(jié)石清除率比較

RLUL組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于MPCNL組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);2組患者結(jié)石清除率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05;表1)。

表1 2組患者手術(shù)時(shí)間和結(jié)石清除率比較Table 1 Comparison of operation time and stone clearance rate between two groups

2.2 2組患者手術(shù)前后血紅蛋白水平比較

RLUL組患者手術(shù)前后血紅蛋白水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);MPCNL組術(shù)后血紅蛋白水平較其術(shù)前下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);MPCNL組患者術(shù)后血紅蛋白低于RLUL組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05;表2)。

表2 2組患者手術(shù)前后血紅蛋白水平比較Table 2 Comparison of hemoglobin levels between two groups before and after surgery (g/L,

2.3 2組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

RLUL組手術(shù)下床活動(dòng)時(shí)間及引流管保留時(shí)間均短于MPCNL組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);2組患者導(dǎo)尿管保留時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05;表3)。

表3 2組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較Table 3 Comparison of post-operative related indicators between two groups

2.4 2組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較

MPCNL組術(shù)后高熱發(fā)生率高于RLUL組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);2組術(shù)后遲發(fā)性出血及漏尿等其他并發(fā)癥比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05;表4)。

表4 2組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較Table 4 Comparison of post-operative complications between two groups [n(%)]

2.5 術(shù)后隨訪(fǎng)

術(shù)后隨訪(fǎng)6～10(7.58±1.06)個(gè)月,2組均未見(jiàn)輸尿管狹窄及結(jié)石復(fù)發(fā)情況。

3 討 論

臨床中輸尿管上段嵌頓結(jié)石并不少見(jiàn),其特點(diǎn)是位于第4腰椎體下緣與腎盂輸尿管連接處,且連續(xù)2個(gè)月以上固定在同一位置,其同側(cè)一般合并慢性腎積水及腎皮質(zhì)不同程度萎縮[4]。對(duì)于結(jié)石直徑≥1cm的輸尿管嵌頓性結(jié)石,治療術(shù)式的選擇是目前臨床研究的熱點(diǎn)。麥吉仁等[5]研究表示,MPCNL與RLUL治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的結(jié)石清除率分別為97.37%與100.00%,本研究中MPCNL及RLUL結(jié)石清除率分別為97.73%與100.00%,與本研究結(jié)果一致,說(shuō)明了兩種術(shù)式的治療有效性。

MPCNL治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石效果確切,但腎血流豐富,該術(shù)式在穿刺皮腎建立經(jīng)皮通道時(shí)難以避免出血[6],本研究中,MPCNL組患者術(shù)后血紅蛋白下降幅度明顯高于RLUL組。RLUL是一種復(fù)雜的腹腔鏡4級(jí)手術(shù),手術(shù)在患者腰部建立3個(gè)操作通道,通過(guò)操作腹腔鏡器械在腹腔鏡空間內(nèi)完成輸尿管切開(kāi)取石、內(nèi)鏡下置管、輸尿管縫合等操作,減少了開(kāi)腹手術(shù)的創(chuàng)傷性,可促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)[7,8]。本研究結(jié)果顯示,RLUL治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石中的結(jié)石清除率高,術(shù)中出血量小,且患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間早,此外,MPCNL術(shù)后一般會(huì)留置腎造瘺管5～7d,而RLUL術(shù)后僅需保留腹腔引流管3～4d,無(wú)明顯漏尿后即可將其拔除。本研究中,RLUL組患者引流管保留時(shí)間明顯短于MPCNL組,MPCNL組手術(shù)時(shí)間短于RLUL組,這與本院開(kāi)展MPCNL手術(shù)的時(shí)間較長(zhǎng)、術(shù)者手術(shù)技巧掌握熟練有關(guān)。

MPCNL術(shù)后出血較為常見(jiàn),有研究報(bào)道,MPCNL術(shù)中肋間、腎血管及腎周損傷,穿刺過(guò)深,鉗夾取石損傷腎組織等均將引起術(shù)后遲發(fā)性出血[9,10]。本研究中,MPCNL組術(shù)后有2例患者出現(xiàn)遲發(fā)性出血,均為術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間過(guò)早所致。此外,MPCNL組術(shù)后有6例患者出現(xiàn)高熱癥狀,遠(yuǎn)高于RLUL組。術(shù)后高熱一般由炎癥反應(yīng)引起,MPCNL術(shù)中腎盂壓力增高可引起腎實(shí)質(zhì)反流,導(dǎo)致機(jī)體吸收含內(nèi)毒素及細(xì)菌的沖洗液,更易引起術(shù)后高熱。本研究MPCNL組中6例術(shù)后發(fā)生高熱者均考慮為結(jié)石完全性梗阻導(dǎo)致腎盂內(nèi)尿液感染,加上MPCNL術(shù)中沖洗液作用所致。但也有學(xué)者報(bào)道,MPCNL術(shù)與RLUL術(shù)在治療輸尿管上段嵌頓結(jié)石中的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)明顯差異[11]。這可能與研究所納入的病例個(gè)體差異相關(guān)。RLUL術(shù)后易發(fā)生漏尿,但本研究中RLUL組有2例患者術(shù)后發(fā)生漏尿,建議在RLUL術(shù)后留置雙J管并縫合輸尿管切口,有效預(yù)防漏尿。術(shù)后隨訪(fǎng)6～10(7.58±1.06)個(gè)月,2組均未見(jiàn)輸尿管狹窄及結(jié)石復(fù)發(fā)情況,提示兩種術(shù)式均能有效防止術(shù)后輸尿管狹窄及結(jié)石復(fù)發(fā),療效良好。

臨床中,MPCNL及RLUL分別在輸尿管腔內(nèi)及腔外操作,其適應(yīng)證也存在一定差異。其中MPCNL適應(yīng)證包括:結(jié)石直徑≥1cm且合并中重度腎積水,ESWL或輸尿管碎石術(shù)(ureteroscopic lithotripsy,URL)困難者;腰部或腹部手術(shù)史者;合并同側(cè)腎結(jié)石或輸尿管狹窄需同時(shí)手術(shù)者[12,13]。而RLUL適應(yīng)證包括ESWL、URL或經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)手術(shù)失敗者,合并實(shí)質(zhì)性腎變者[14,15]。建議臨床根據(jù)患者具體病情,選擇合適的手術(shù)方式。

綜上所述,MPCNL及RLUL在治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石中均具有良好的效果且安全性高,而RLUL的手術(shù)創(chuàng)傷性更小,患者術(shù)后恢復(fù)更快,但仍然建議臨床結(jié)合患者輸尿管腔內(nèi)及腔外其他病變的具體情況選擇合適的手術(shù)方式。