于建嬌,朱火蘭,張玉蓮,來錦,張慧瑛,白冰悅

(1西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部護(hù)理學(xué)系,西安 710061;陜西省人民醫(yī)院:2心血管內(nèi)科,3院長辦公室,西安 710068;4陜西中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)系,陜西 咸陽 712046;5延安大學(xué)醫(yī)學(xué)部護(hù)理學(xué)系,陜西 延安 716000)

肺癌是全球第二大惡性腫瘤,也是導(dǎo)致癌癥死亡的首要病因[1]。中國是肺癌負(fù)擔(dān)較重的國家之一,占全球新發(fā)肺癌的36.1%[2]。衰弱是一種與年齡相關(guān)的生物儲備下降、維持生理平衡的能力下降和對不良事件的脆弱性增加的狀態(tài)[3]。老年癌癥患者是衰弱的高危人群[4],一項(xiàng)系統(tǒng)評價顯示,老年肺癌患者衰弱的發(fā)生率高達(dá)45%[5]。同時,衰弱可增加老年肺癌患者放化療和手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率[6],縮短生存期,增加死亡率[7]。老年肺癌合并衰弱患者預(yù)后差,對患者、家庭、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及社會造成了沉重的負(fù)擔(dān)。研究表明,通過衰弱評估可以對老年肺癌患者的身體狀況有更全面的了解,以便提供早期干預(yù)[5],改善治療結(jié)局。以上均表明對此類患者進(jìn)行衰弱管理的重要意義,但是,國內(nèi)關(guān)于老年肺癌患者衰弱的研究較少。因此,本文就國內(nèi)外關(guān)于老年肺癌患者衰弱的危險因素、與不良健康結(jié)局的相關(guān)性及干預(yù)策略進(jìn)行綜述,以期對此類患者進(jìn)行衰弱管理提供參考依據(jù)。

1 老年肺癌患者衰弱的危險因素

1.1 患者因素

1.1.1 增齡 年齡越大,衰弱發(fā)生率越高[8-10]。隨著年齡的增長,各器官發(fā)生退行性改變,機(jī)體儲備能力下降,衰弱的患病率上升。

1.1.2 共病、多重用藥 共病和多重用藥是老年肺癌患者衰弱的危險因素[9-11]。老年人常合并多種疾病,會造成免疫功能紊亂,再加上多種藥物引起的不良反應(yīng),均可導(dǎo)致衰弱的發(fā)生[12]。

1.1.3 日常生活活動能力低 日常生活活動能力低的老年肺癌患者更易發(fā)生衰弱[11]。日常生活活動能力越低,提示患者功能障礙越嚴(yán)重,而功能障礙可導(dǎo)致衰弱;同時衰弱也會導(dǎo)致功能障礙,二者相互惡化[13]。

1.1.4 低蛋白血癥及貧血 低蛋白血癥及貧血是導(dǎo)致老年肺癌患者衰弱的危險因素[9,13]。血清白蛋白和血紅蛋白是人體必須的物質(zhì),當(dāng)這兩種物質(zhì)缺乏時,機(jī)體不能正常進(jìn)行新陳代謝和提供必需的營養(yǎng)和能量,患者容易疲乏和困倦,引起衰弱的發(fā)生。

1.1.5 營養(yǎng)不良 營養(yǎng)不良的老年肺癌患者更易發(fā)生衰弱[9]。腫瘤釋放的細(xì)胞因子或代謝物會加速新陳代謝,從而造成機(jī)體代謝紊亂;同時化療藥物會引起食欲不振、惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng),加重了患者的營養(yǎng)不良[14]。癌癥患者存在營養(yǎng)不良會造成免疫力下降,易發(fā)生衰弱。

1.1.6 肌少癥 并發(fā)肌少癥的老年肺癌患者更易出現(xiàn)衰弱[15]。肌少癥與衰弱常伴隨存在,肌少癥的檢測是確定衰弱的更客觀的測量技術(shù)之一[16]。癌癥患者常因腫瘤本身及治療的消耗性影響,活動能力下降,易出現(xiàn)肌少癥[15]。肌少癥一方面可以產(chǎn)生肌力下降、步速減緩、活動減少等衰弱的表現(xiàn);另一方面可間接導(dǎo)致慢性營養(yǎng)不良和其他疾病,進(jìn)而加重衰弱[17]。

1.1.7 吸煙 吸煙的老年肺癌患者更易發(fā)生衰弱[8,18]。吸煙是導(dǎo)致肺癌和各種慢性病的重要原因,一項(xiàng)國外大樣本隊(duì)列研究證實(shí),吸煙老年人衰弱的發(fā)展進(jìn)程是不吸煙患者的1.16倍[19]。

1.2 腫瘤因素

1.2.1 TNM分期 老年肺癌患者的TNM分期越高,其衰弱程度也越高[13]。中、晚期老年肺癌患者免疫力低下,受癌癥的侵害、治療的不斷刺激等因素的影響,加劇了機(jī)體的易損性,從而導(dǎo)致衰弱的加劇[8,20]。但也有研究表明,肺癌分期、是否存在轉(zhuǎn)移與衰弱無相關(guān)性[11]。

1.2.2 癌癥病程 老年肺癌患者病程愈長,其衰弱愈嚴(yán)重[8]。隨著疾病的進(jìn)展,多次的入院治療會對老年患者的身體健康造成威脅[13],沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神折磨,均會加劇衰弱的發(fā)展。

1.3 治療相關(guān)因素

手術(shù)、化療、放療等多種療法對人體產(chǎn)生的副作用,都會給老年肺癌患者的生理儲備帶來巨大的挑戰(zhàn),從而加劇衰弱的發(fā)生[4]?；熓悄壳俺Ｓ玫闹委熓侄?雖然能殺死癌細(xì)胞,但同時也會對正常細(xì)胞造成一定的損傷,導(dǎo)致營養(yǎng)不良、體質(zhì)量下降、疲乏等不良反應(yīng),進(jìn)而引起衰弱。

1.4 社會心理因素

1.4.1 抑郁情緒 抑郁情緒是老年肺癌患者發(fā)生衰弱的危險因素[8,13,21]。癌癥患者容易產(chǎn)生抑郁情緒,降低康復(fù)信心和治療依從性,使病情進(jìn)一步惡化,從而導(dǎo)致衰弱的加劇。抑郁和衰弱相互影響,抑郁會增加衰弱的發(fā)生風(fēng)險,而衰弱患者發(fā)生抑郁的風(fēng)險也更高[22]。

1.4.2 社會支持低下 在婚狀態(tài)的老年肺癌患者衰弱評分低于單身的老年患者[11]。這可能是由于喪偶或離異的單身老年患者缺乏社交與陪伴,孤獨(dú)感、無助感會對免疫系統(tǒng)產(chǎn)生影響,進(jìn)而造成衰弱的發(fā)生[8]。

2 衰弱對老年肺癌患者預(yù)后的影響

2.1 衰弱會增加老年肺癌患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率

衰弱是預(yù)測老年肺癌患者術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險因素[7]。術(shù)前衰弱的老年非小細(xì)胞肺癌患者發(fā)生術(shù)后肺部并發(fā)癥的風(fēng)險更高[23]。陳菲菲等[6]研究表明,術(shù)前衰弱評估可以提高美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級對老年肺癌患者術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生情況的預(yù)測效能。但Kaneda等[24]對193例肺癌患者的分析表明,衰弱不能有效預(yù)測肺癌患者的術(shù)后并發(fā)癥?？赡苁怯捎趶氖中g(shù)風(fēng)險評估的角度來看,衰弱僅反映患者的身體狀況,不涉及手術(shù)壓力,因此衰弱作為預(yù)測手術(shù)結(jié)局的單一因素的價值顯然是有限的。

2.2 衰弱會增加老年肺癌患者化療不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險

衰弱老年肺癌患者表現(xiàn)出比非衰弱患者更高的化療不良反應(yīng)[7,25]。Wang等[26]經(jīng)過3.9年隨訪發(fā)現(xiàn),衰弱使老年原發(fā)性肺癌患者化療期間的感染和其他非感染不良反應(yīng)如發(fā)燒或皮疹風(fēng)險增加。Shen等[18]通過2.5年隨訪發(fā)現(xiàn),衰弱與老年原發(fā)性肺癌患者感染增加相關(guān),與骨髓抑制、化療中止、肝臟功能受損、胃腸道反應(yīng)無關(guān)?；煶颊叩拿庖吖δ茉斐蓳p害,容易發(fā)生肺部感染,而合并衰弱會使此感染風(fēng)險增加[27]。但Mathur等[28]在接受一線細(xì)胞毒性化療的轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌患者研究中發(fā)現(xiàn),衰弱與化療不良反應(yīng)沒有很強(qiáng)的相關(guān)性,這可能是因?yàn)榛颊卟∏檩^重、身體狀況較差。

2.3 衰弱會增加老年肺癌患者放療不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險

衰弱與老年肺癌患者放療不良反應(yīng)相關(guān)。Keenan等[29]對402例老年腫瘤患者進(jìn)行衰弱評估(13.2%為非小細(xì)胞肺癌患者),發(fā)現(xiàn)衰弱患者的3級及以上的放療不良反應(yīng)發(fā)生率比非衰弱患者高13%。在立體定向放射治療早期非小細(xì)胞肺癌患者的研究中,雖然衰弱患者顯示出比非衰弱患者更高的放療不良反應(yīng),但組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異[10,30]。可見,衰弱與老年肺癌患者放療不良反應(yīng)的相關(guān)性尚不明確。有學(xué)者認(rèn)為,放療只是一種局部療法,不論患者是否衰弱,都可以耐受[31]。但也有學(xué)者指出,可以根據(jù)患者的衰弱程度,適當(dāng)調(diào)整放射劑量與周期,以減少不良反應(yīng)的發(fā)生[32]。

2.4 衰弱是老年肺癌患者全因死亡的危險因素

與非衰弱老年肺癌患者相比,衰弱患者總生存期縮短、全因死亡率增高[18,21,33]。一項(xiàng)系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn),衰弱和衰弱前期老年肺癌患者均顯示出比非衰弱患者更高的總死亡率[7]。Ilic等[15]研究證實(shí),術(shù)前衰弱對非小細(xì)胞肺癌患者總生存期有預(yù)測價值。Raghavan等[30]在立體定向放射治療早期非小細(xì)胞肺癌研究中發(fā)現(xiàn),衰弱老年肺癌患者的局部控制、遠(yuǎn)處控制及3年無復(fù)發(fā)生存率[10]明顯低于非衰弱患者。Mota等[34]提出了一種加權(quán)林德利分布衰弱模型,對肺癌生存數(shù)據(jù)集具有很好的擬合性,可以預(yù)測總體生存率。但也有研究發(fā)現(xiàn),衰弱與老年肺癌患者的總生存期沒有很強(qiáng)的相關(guān)性[25,28]。

2.5 衰弱會增加老年肺癌患者的住院時間和再入院率

老年肺癌患者的衰弱會增加其住院時間和再入院率。?rum等[35]表明衰弱可以預(yù)測老年肺癌患者的再入院率。Cheng等[21]發(fā)現(xiàn)衰弱的老年非小細(xì)胞肺癌患者住院和急診就診的風(fēng)險顯著升高,老年肺癌衰弱患者的住院時間明顯長于非衰弱患者[9,36]。Shen等[18]經(jīng)過2.5年的隨訪發(fā)現(xiàn),衰弱與老年原發(fā)性肺癌患者的住院時間無關(guān),雖然衰弱與住院時間無顯著相關(guān)性,但衰弱患者較非衰弱患者住院時間平均增加了1.3d[11]。

3 老年肺癌患者合并衰弱的干預(yù)策略

3.1 肺康復(fù)

術(shù)前肺康復(fù)可以降低存在肺功能損害而接受胸外科手術(shù)的衰弱患者的死亡率和發(fā)病率[37]。該訓(xùn)練包括在長凳、床墊上進(jìn)行呼吸練習(xí),采用賽艇、跑步機(jī)、自行車進(jìn)行上肢和下肢訓(xùn)練。術(shù)后肺康復(fù)對肺癌患者也有益。研究發(fā)現(xiàn)與主動循環(huán)呼吸技術(shù)相比,振動呼氣正壓裝置聯(lián)合誘發(fā)性肺量計訓(xùn)練有利于呼吸肌力量的恢復(fù),緩解骨骼肌失能,從而減輕肺癌術(shù)后患者的衰弱程度[38]。肺康復(fù)可量化訓(xùn)練目標(biāo),有利于患者的積極參與,增強(qiáng)了患者參與康復(fù)訓(xùn)練的自我效能和依從性。該肺康復(fù)方案對老年肺癌患者的康復(fù)具有一定指導(dǎo)意義。

3.2 多組分運(yùn)動訓(xùn)練

運(yùn)動干預(yù)是緩解衰弱的最有效措施之一。在輔助治療或姑息治療期間,多組分運(yùn)動訓(xùn)練可以改善老年非小細(xì)胞肺癌患者的衰弱狀態(tài)[39]。多組分運(yùn)動每次訓(xùn)練持續(xù)45～50min,每周進(jìn)行2次,綜合阻力、耐力、平衡和柔韌性訓(xùn)練,可有效提高患者的肌肉力量、心肺功能,同時改善患者的抑郁情緒,降低疲乏感,從整體上緩解患者的衰弱狀態(tài)。中國專家共識推薦對衰弱患者進(jìn)行漸進(jìn)、個性化的運(yùn)動計劃,即使是合并嚴(yán)重疾病、衰弱程度較高的患者也能從任何可耐受的體力活動中受益[40]。實(shí)施運(yùn)動干預(yù)時,需結(jié)合患者自身情況,選擇最適宜的運(yùn)動種類、頻率及時間,以促進(jìn)患者康復(fù)。

3.3 基于能力-機(jī)會-動機(jī)-行為模型的健康促進(jìn)

不良健康行為會增加老年肺癌患者的衰弱發(fā)生風(fēng)險[20],基于此,有學(xué)者構(gòu)建了基于能力-機(jī)會-動機(jī)-行為模型的老年肺癌衰弱患者健康促進(jìn)方案[41]。研究證實(shí)從身體技能(營養(yǎng)、康復(fù)運(yùn)動和藥物管理技能指導(dǎo))、健康知識(營養(yǎng)、康復(fù)運(yùn)動、疾病、藥物管理和健康生活習(xí)慣知識教育)、社會支持(家屬/照護(hù)者、病友和醫(yī)務(wù)人員支持)、環(huán)境改善(人際社交活動建立、病區(qū)生活區(qū)域改善)及自我效能(榜樣樹立、自我監(jiān)督)五方面建構(gòu)的健康促進(jìn)方案具有一定的可靠性和科學(xué)性,可為臨床老年肺癌衰弱患者管理提供參考。

3.4 基于老年綜合評估的個體化干預(yù)

國外多采用基于老年綜合評估(Comprehensive Geriatric Assessment, CGA)的個體化干預(yù)對老年肺癌患者進(jìn)行衰弱管理。Cooper等[11]使用基于CGA的衰弱指數(shù)對老年肺癌患者進(jìn)行衰弱評估,并就患者的衰弱程度及其對手術(shù)治療的影響進(jìn)行討論,為患者提供個體化圍術(shù)期干預(yù),使衰弱老年肺癌患者可以接受手術(shù),且不增加術(shù)后不良反應(yīng)?；贑GA的個體化干預(yù)充分考慮了老年肺癌患者衰弱的異質(zhì)性,提供針對性的干預(yù)措施,是目前較為推薦的衰弱干預(yù)方案,但在臨床實(shí)踐中,需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)專業(yè)人員的參與,對相關(guān)人力、物力的需求較大,存在一定難度,是未來探索的方向。

4 小結(jié)與展望

綜上,衰弱在老年肺癌患者中十分常見,并且與此類患者諸多不良健康結(jié)局密切相關(guān),如術(shù)后并發(fā)癥、毒性反應(yīng)甚至死亡等。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時評估老年肺癌患者的衰弱狀態(tài),對其進(jìn)行衰弱管理,制定更合理的治療計劃,減輕治療給患者造成的不良反應(yīng),以獲得最佳治療結(jié)局。然而,現(xiàn)有研究的隨訪時間較短,無法評估衰弱對老年肺癌患者長期預(yù)后的影響;因此,未來應(yīng)進(jìn)行多中心、大樣本研究和長期隨訪,以更全面地了解衰弱與長期不良健康結(jié)局的相關(guān)性。