李楠,胡余瀟,周益鋒*

(1中日友好醫(yī)院心臟科 ,北京 100029;2中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院國家心血管病中心阜外醫(yī)院急重癥中心,北京 100037)

1 臨床資料

患者男性,90歲。因“意識障礙、發(fā)熱10h”于2021年8月4日收入中日友好醫(yī)院心臟重癥監(jiān)護病房?；颊呷朐呵?0h無明顯誘因出現(xiàn)昏睡、發(fā)熱。既往病史:重度視力障礙、聽力障礙多年;高血壓病史,間斷服用“氨氯地平”及“替米沙坦”(具體劑量不詳),日常監(jiān)測血壓;陣發(fā)性心房顫動、房顫射頻消融術后,日常服用“美托洛爾”治療(具體劑量不詳);抑郁癥病史,未接受正規(guī)治療。

入院查體:體溫最高38.5℃,血壓60～70/40～50mmHg(1mmHg=0.133kPa) ,心室率35～50次/min,未吸氧下指尖氧飽和度85%。心電圖檢查:三度房室傳導阻滯,心室逸搏心律。血常規(guī)檢查:白細胞計數(shù)8.6×109/L,中性粒細胞百分比82.8%,血紅蛋白106.0g/L,血小板計數(shù)175.0×109/L。血液生化檢查:血肌酐194.3μmol/L,血糖7.28mmol/L,血鈣2.06mmol/L。心肌標志物檢查:肌紅蛋白>3000ng/ml,肌鈣蛋白T 0.038ng/ml,N末端腦鈉肽前體407pg/ml。凝血檢查:D-二聚體2.45mg/L。動脈血氣分析:pH7.34,二氧化碳分壓37mmHg,氧分壓65mmHg,乳酸1.5mmol/L,堿剩余 0.3mmol/L,碳酸氫根濃度 24.6mmol/L。頭顱CT平掃:未見出血灶;左側丘腦、基底節(jié)區(qū)斑點狀低密度影。床旁心臟超聲:左心房前后徑27mm,左心室舒張末徑47mm,右心房左右徑49mm,右心室橫徑43mm,室間隔8mm,左心室前壁及前間隔運動減低,左心室射血分數(shù)40%,三尖瓣反流(中度)。

入院后給予積極補液擴容、靜脈注射脂肪乳等營養(yǎng)支持、去甲腎上腺素及多巴胺持續(xù)靜脈泵入維持血壓、無創(chuàng)呼吸機輔助通氣、經(jīng)靜脈置入臨時起搏器維持心率等治療。每日入量2000～2500ml。監(jiān)測患者指尖血糖為5～9mmol/L。排查急性腦血管病變、急性心肌梗死、急性心力衰竭、電解質及代謝紊亂等病因,不能夠完全解釋患者意識障礙、休克原因。追問家屬患者病史,患者曾診斷抑郁癥,但未接受正規(guī)治療,長期情緒不佳,近日夜間煩躁焦慮,悲觀厭世,既往曾向家人透露自殺念頭,在發(fā)病前1d曾書寫遺囑,不排除過量服用日常藥物。入院第二日外送血液毒物分析:替米沙坦?jié)舛?.2μg/ml,超治療量5倍;美托洛爾濃度4.3μg/ml,超治療量20.5倍;氨氯地平濃度182ng/ml,超治療量21倍?？紤]3種心血管藥物中毒。遂于入院第三日、第四日及第五日連續(xù)行3次床旁連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過(continuous veno-venous hemodiafiltration, CVVHDF)+血液灌流治療。于第二次治療后復查血毒物分析,結果示血替米沙坦?jié)舛?3.5倍治療量,氨氯地平濃度>10.3倍治療量,美托洛爾濃度為正常范圍。3種藥物血漿濃度均較前下降?；颊哂谌朐旱诙找庾R恢復為清醒,后因夜間躁動明顯,間斷給予小劑量右美托咪定靜脈泵入進行夜間鎮(zhèn)靜。逐漸下調呼吸機支持條件,于入院第三日由無創(chuàng)呼吸機改為面罩吸氧、臨時起搏器設置起搏頻率為70次/min?；颊哂谌朐旱谌粘霈F(xiàn)自主心律,第五日拔除臨時起搏器,逐漸下調血管活性藥劑量?；颊哂谌朐旱谄呷胀Ｓ萌ゼ啄I上腺素及多巴胺靜脈泵入,收縮壓維持在140～150mmHg,竇性心律,心率90～100次/min。住院期間血肌酐最高值264μmol/L出現(xiàn)在住院第二日,并于住院第七日恢復至正常水平。期間患者合并肺部感染,考慮吸入性肺炎,給予哌拉西林他佐巴坦抗感染治療。患者意識恢復后仍表達不愿繼續(xù)活著,遂完善神經(jīng)精神系統(tǒng)評估,考慮抑郁狀態(tài)。給予艾司西酞普蘭5mg/(早)、奧氮平2.5mg/(晚)治療。患者于住院2周后出院。

2 討 論

老年期抑郁障礙(late life depression,LLD)是指首發(fā)于年齡≥60歲老年人的抑郁障礙,是老年人中一種較常見的精神障礙疾病,但往往容易被忽視。老年人抑郁障礙的患病率為10.89%～45.90%[1,2]。伴發(fā)軀體疾病和功能殘疾患者LLD患病率可能更高。LLD與多種不良結果相關,如生活質量降低、對身體共病的負面影響、功能障礙以及自殺和非自殺死亡率增加等[3,4]。

在全世界范圍內,老年人自殺率仍然高居榜首[5]。自殺率隨著年齡的增長而增加,>75歲老年人群無論性別,都是自殺死亡風險最大的年齡組。抑郁癥是老年人自殺的主要原因。與年輕患者相比,老年抑郁患者自殺觀念頻發(fā)且牢固,自殺成功率高。本例患者曾診斷抑郁癥,但未接受正規(guī)治療,長期情緒不佳,加之重度視力障礙、聽力障礙,導致與外界交流更為困難?；颊叻磸统霈F(xiàn)的死亡和自殺的想法可能源于患者認為生命已經(jīng)失去了意義,不再有活下去的信念[6]。

老年人?；级喾N慢性疾病,日常用藥多,過量服用日常藥物是相對容易獲取的自殺方式,本例患者即為過量服用日常的降血壓、控制心率藥物導致的中毒。β受體阻滯劑美托洛爾對心肌的直接抑制作用最為突出,會導致傳導延遲、心收縮力降低,但其對外周血管系統(tǒng)幾乎沒有影響。中毒的主要癥狀表現(xiàn)為不同程度心動過緩甚至心搏停止、血壓下降以及心源性休克等,治療上可給予洗胃和活性炭吸附、呼吸支持、補液、血管活性藥物以及臨時起搏器等。本例患者出現(xiàn)緩慢性心律失?？紤]主要與美托洛爾中毒有關,遂給予臨時起搏器保駕心率。替米沙坦是一種血管緊張素受體Ⅱ拮抗劑(angiotensin Ⅱ receptor blocker,ARB),在人體過量使用的臨床數(shù)據(jù)有限。替米沙坦過量最顯著的臨床表現(xiàn)為低血壓和心動過速,血肌酐升高和急性腎衰竭也有報道。治療方法取決于服藥時間長短和癥狀的嚴重程度,主要包括催吐和(或)洗胃以及活性炭治療等。治療中應密切監(jiān)測血電解質和血肌酐水平。替米沙坦藥物與血漿蛋白結合率>99.5%,不能經(jīng)血液透析消除,常通過血液灌流來清除過量藥物。目前,對于ARB類藥物中毒的治療沒有共識性的建議。由于長期使用常規(guī)劑量的ARB會阻斷交感神經(jīng)和腎素-血管緊張素系統(tǒng),兒茶酚胺類的升壓藥可能無法有效糾正ARB導致的低血壓,此時血管加壓素可以作為一種治療選擇[7]。本例患者經(jīng)靜脈給予兒茶酚胺類升壓藥去甲腎上腺素及多巴胺后血壓逐漸恢復,故未給予血管加壓素治療。鈣通道阻滯劑氨氯地平中毒的機制是多方面的,是心肌負性變力、變時以及周圍血管舒張共同作用的結果,主要表現(xiàn)為外周血管過度擴張伴有顯著的低血壓以及反射性心動過速,可予洗胃、補液、血管收縮劑、高劑量胰島素、鈣劑拮抗、血液凈化清除已吸收藥物以及靜脈輸注脂肪乳等治療[7]。氨氯地平的蛋白結合率約為93%,半衰期約為30～50h,通過血液透析、濾過清除毒物效果差,應用CVVHDF聯(lián)合血液灌流、血漿置換效果較好。血液灌流是將患者的血液引入裝有固態(tài)吸附劑的灌流器中,通過吸附作用,清除血液透析不能清除的外源性或內源性毒素、藥物以及代謝廢物,主要用于藥物和毒物中毒的搶救。本例患者確診藥物中毒時已超過服藥時間24h,因此未給予洗胃或催吐,選擇在積極循環(huán)支持的情況下進行床旁CVVHDF聯(lián)合血液灌流清除過量藥物。有專家共識提出,靜脈注射葡萄糖酸鈣和高劑量胰島素可以治療氨氯地平中毒[8],但本例患者血鈣范圍正常,血糖5～9mmol/L,考慮到靜脈給予鈣劑后可能會導致高鈣血癥,影響患者心律,以及高劑量胰島素可能誘發(fā)嚴重低血糖,造成治療效果的不確定,因此未采用專家共識中提到的治療方法。此外,患者因應用無創(chuàng)呼吸機,無法經(jīng)口進食,遂給予靜脈營養(yǎng)支持,每日靜脈輸注脂肪乳,符合鈣通道阻滯劑中毒的專家共識推薦治療方法[8]。本例患者意識狀態(tài)、心率、腎功能恢復相對較早,但低血壓持續(xù)時間較長,可能與血液灌流未能完全清除過量氨氯地平有關。

對于老年患者,如果出現(xiàn)意識障礙、休克及緩慢性心律失常等癥狀,除了考慮原發(fā)的心腦血管器質性疾病,也要警惕可能存在心血管藥物中毒情況。對于藥物中毒應盡早識別,積極給予呼吸、循環(huán)支持,服藥早期可以通過洗胃減輕中毒反應,若服藥時間>6h,可考慮行CVVHDF聯(lián)合血液灌流等清除血漿蛋白結合率高的藥物。