唐 娜,金 政,李 榮,褚慶民

冠狀動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致的心肌肌鈣蛋白升高為急性心肌梗死定義中的2型心肌梗死常見類型,由心肌梗死后心肌供氧減少或需氧增加所致,其中冠狀動(dòng)脈痙攣為2型心肌梗死首位發(fā)病原因[1]。但冠狀動(dòng)脈痙攣往往難以及時(shí)發(fā)現(xiàn),通過臨床長期觀察,總結(jié)出冠狀動(dòng)脈痙攣致心肌梗死“四聯(lián)征”[青年男性、心電圖下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高、不良生活狀態(tài)(抽煙、酗酒、熬夜、打游戲)及冠狀動(dòng)脈造影正常],了解上述四聯(lián)征可引起臨床醫(yī)師對此類病人的高度重視,減少漏診誤診。

1 臨床資料

病人,男,32歲,因“反復(fù)胸痛1個(gè)月,加重3 d”由外院轉(zhuǎn)入。病人1個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)胸痛,每次發(fā)作持續(xù)5 min左右,休息后逐漸緩解,3 d前胸痛癥狀加重,遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診就診。心電圖:竇性心動(dòng)過緩;非特異性Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)及V7～V9導(dǎo)聯(lián)ST段抬高(見圖1);心肌標(biāo)志物檢查:肌酸激酶(CK)493 U/L、肌酸激酶同工酶(CK-MB)44.1 U/L、肌鈣蛋白I(cTnI)0.99 ng/mL,考慮急性心肌梗死,給予口服阿司匹林腸溶片、氯吡格雷片治療,肌內(nèi)注射低分子肝素鈣及補(bǔ)液支持治療。4 h后復(fù)查心功能:CK 925 U/L、CK-MB 91.7 U/L、 cTnI 11.68 ng/mL。冠狀動(dòng)脈CT和心臟彩超均未見異常。建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診治,遂至我院急診擬“急性心肌炎?心肌梗死?”收入我科。入院癥見:病人意識(shí)清楚,精神稍倦,暫無胸前悶痛,無大汗淋漓,無氣促,偶有咳嗽,少痰,無發(fā)熱,無腹痛腹瀉,納眠可,大小便調(diào)。既往體健,否認(rèn)高血壓、糖尿病等慢性病史,吸煙10余年,否認(rèn)飲酒史。入院后輔助檢查:CK 710 U/L、CK-MB 67 U/L、cTnI 31.366 ng/mL;入院心臟彩超未見異常,左心房稍大,室壁運(yùn)動(dòng)節(jié)段性異常,二尖瓣關(guān)閉不全(輕度),三尖瓣關(guān)閉不全(輕度),左室收縮功能減低,射血分?jǐn)?shù)為65%;入院心電圖未見異常(見圖2)。胸片未見明顯異常征象。入院查體:雙肺呼吸音清晰,雙側(cè)肺未聞及干濕啰音,無胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起,心尖搏動(dòng)未見異常,心濁音界未見異常,心率67次/min,律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音,無心包摩擦音。腹平坦,無腹壁靜脈曲張,腹部柔軟,無壓痛、反跳痛,腹部無包塊。肝臟肋下未觸及,脾臟肋下未觸及,Murphy氏征陰性,肝區(qū)無叩擊痛,腎區(qū)無叩擊痛,無移動(dòng)性濁音。腸鳴音未見異常。病人入院當(dāng)晚再次出現(xiàn)左胸悶痛,同時(shí)伴有左肩背不適,少許汗出,心電圖示Ⅱ、Ⅲ和aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高(見圖3),雖外院冠狀動(dòng)脈CT未見異常,但為進(jìn)一步明確診斷,經(jīng)病人和家屬同意后于急診進(jìn)行介入術(shù)治療。

圖1 外院心電圖(竇性心動(dòng)過緩;非特異性Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)及V7～V9導(dǎo)聯(lián)ST段抬高)

圖2 入院時(shí)正常心電圖

急診冠狀動(dòng)脈造影示(見圖4):冠狀動(dòng)脈呈右優(yōu)勢型。左主干(LM)未見狹窄,左前降支(LAD)和左回旋支(LCX)管壁光滑,管腔未見明顯狹窄。右冠狀動(dòng)脈(RCA)近中段彌漫性狹窄80%～90%(逐漸加重),給予冠狀動(dòng)脈注入硝酸甘油后管腔恢復(fù)正常,無明顯狹窄,管壁光滑,血流通暢。RCA行血管內(nèi)超聲(IVUS)檢查未見異常(見圖5)。提示冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重痙攣(RCA),建議抗痙攣藥物治療。

圖4 冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果(冠狀動(dòng)脈造影時(shí)RCA近中段逐漸彌漫性痙攣加重,給予硝酸甘油后恢復(fù)正常)

圖5 RCA動(dòng)脈IVUS檢查

病史補(bǔ)充:病人自由職業(yè),吸煙10余年,平均每天1～2包;最近5年每天打游戲至次日04:40～05:00;每周與朋友聚餐飲酒3次或4次,每次自訴飲白酒半斤左右;父母無冠心病、高血壓等慢性病史。

2 討 論

病人典型胸痛,心肌標(biāo)記物明顯升高,發(fā)作胸痛時(shí)伴心電圖ST段抬高,符合急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn),但行冠狀動(dòng)脈CT檢查卻未見冠狀動(dòng)脈異常,導(dǎo)致診斷上的矛盾,容易誤導(dǎo)臨床判斷,由于冠狀動(dòng)脈CT結(jié)果正常,排除了冠狀動(dòng)脈的問題,肌鈣蛋白升高考慮為2型心肌梗死,最終導(dǎo)致錯(cuò)誤的治療方案延誤病情。2018年8月,歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)公布的第4版全球統(tǒng)一的急性心肌梗死定義中明確強(qiáng)調(diào)了2型心肌梗死是繼發(fā)于缺血的心肌梗死,導(dǎo)致2型心肌梗死最常見的臨床疾病就是冠狀動(dòng)脈痙攣,可見冠狀動(dòng)脈痙攣在新版再定義的重要性,冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮功能障礙為臨床導(dǎo)致心肌梗死的常見病因,這也提示臨床中如果遇到“冠狀動(dòng)脈正常”的心肌梗死病人,在考慮2型心肌梗死的同時(shí)應(yīng)把冠狀動(dòng)脈痙攣病因排在首位[2]。

1845年,Latham教授首次提出冠狀動(dòng)脈痙攣的概念,指出冠狀動(dòng)脈痙攣也是心絞痛的病因之一,之后,Prinzmetal教授首次報(bào)道了冠狀動(dòng)脈痙攣引會(huì)引起心電圖ST段的抬高,這也就是變異性心絞痛的由來,當(dāng)時(shí)這種心絞痛命名為Prinzmetal心絞痛[3]。隨著冠狀動(dòng)脈介入的廣泛開展及認(rèn)識(shí)的深入,發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死(AMI)中約10%的冠狀動(dòng)脈無明顯阻塞,冠狀動(dòng)脈痙攣是其主要原因之一[4]。本研究收集了近10年國內(nèi)外公開發(fā)表的關(guān)于冠狀動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致急性心肌梗死的文獻(xiàn)29篇,其中右冠狀動(dòng)脈痙攣相關(guān)文獻(xiàn)28篇,29篇文獻(xiàn)的研究對象全部為青年男性,且均有如吸煙、酗酒、熬夜、打游戲等不良的生活狀態(tài)。結(jié)合臨床上實(shí)際遇到的相關(guān)病例,可將冠狀動(dòng)脈痙攣致心肌梗死的特點(diǎn)歸納為“青年男性、心電圖下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高、不良生活狀態(tài)(吸煙、酗酒、熬夜、打游戲)及冠狀動(dòng)脈造影正?！彼穆?lián)征。

冠狀動(dòng)脈痙攣綜合征(CASS)是由于心外膜的冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)了張力功能調(diào)節(jié)紊亂,導(dǎo)致短暫的、節(jié)段性局部嚴(yán)重收縮,從而使血流減少甚至中斷,引起心肌缺血缺氧損傷,如果持續(xù)時(shí)間長則可引起心肌梗死或猝死,但其病因和發(fā)病機(jī)制尚未明確[5]。有研究顯示,冠狀動(dòng)脈痙攣的病因及發(fā)病機(jī)制與血管內(nèi)皮功能障礙、各種原因?qū)е碌难芷交〖?xì)胞內(nèi)Ca2+水平急劇升高或自主神經(jīng)張力異常等因素有關(guān)[6]。吸煙和血脂代謝紊亂可分別使CASS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加3.2倍和1.3倍[7]。2014年美國心臟學(xué)會(huì)/美國心臟病協(xié)會(huì)(ACC/AHA)發(fā)布的非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征管理指南將戒煙列為治療冠狀動(dòng)脈痙攣的Ⅰ類推薦[8]。對冠狀動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致的急性心肌梗死病人,大多數(shù)病人無冠心病的危險(xiǎn)因素,但有吸煙史且吸煙量大,多在安靜時(shí)發(fā)病,心電圖、心肌酶變化特點(diǎn)與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂所致的急性心肌梗死無明顯差別[9]。本例病人長期吸煙、熬夜打游戲、平時(shí)酗酒,均是冠狀動(dòng)脈痙攣的高危因素。病人胸痛時(shí)下壁導(dǎo)聯(lián)ST段明顯抬高,經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影提示右冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重痙攣,從而導(dǎo)致心肌梗死發(fā)生。建議病人戒煙、按時(shí)作息、調(diào)暢情志、地爾硫卓口服抗冠狀動(dòng)脈痙攣,隨訪16個(gè)月未再有胸悶癥狀發(fā)作。

綜上所述,冠狀動(dòng)脈痙攣難以及時(shí)發(fā)現(xiàn),根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn),將冠狀動(dòng)脈痙攣致心肌梗死的臨床特點(diǎn)總結(jié)為“青年、發(fā)病心電圖下壁抬高、不良生活狀態(tài)(抽煙、熬夜、酗酒、打游戲)及冠狀動(dòng)脈造影正?！彼穆?lián)征,目的是提醒臨床醫(yī)師對此類病人有所警覺,減少漏診誤診的發(fā)生。對于臨床接診符合急性ST段抬高型心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)但影像學(xué)提示冠狀動(dòng)脈正常的病人,如果滿足上述“四聯(lián)征”表現(xiàn),應(yīng)高度考慮到冠狀動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致的2型心肌梗死的可能,如果冠狀動(dòng)脈造影未見異常,應(yīng)考慮冠狀動(dòng)脈內(nèi)藥物(乙酰膽堿或麥角新堿)誘發(fā)試驗(yàn)[10],以免漏診誤診延誤診治。同時(shí),對于冠狀動(dòng)脈造影提示有狹窄的病人,也建議常規(guī)冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射硝酸甘油以排除冠狀動(dòng)脈痙攣的可能。此類病例發(fā)病機(jī)制雖然未完全明確,但規(guī)范化治療、嚴(yán)格戒煙、改善生活狀態(tài)、調(diào)暢情志是減少冠狀動(dòng)脈痙攣急性心臟事件發(fā)生的關(guān)鍵且有效措施。