劉婷婷 權(quán)春分，2 費景蘭# 趙婷婷 薛建霞 孫亭亭 梁盼盼

（1 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院脾胃肝膽病科 鄭州 450003；2 河南邵氏針灸流派傳承工作室 鄭州 450000）

肝硬化患者在失代償期經(jīng)常出現(xiàn)各種并發(fā)癥[1]，導(dǎo)致病死率升高[2]。腹水是失代償期肝硬化的主要并發(fā)癥，常用治療方法有口服利尿劑、抽腹水等，但這些方法易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥，甚至出現(xiàn)肝性腦病，臨床治療棘手。腹水也是引起患者腹脹、乏力，生活質(zhì)量下降的誘因，病情反復(fù)，預(yù)后不佳；患者長期服藥會加重胃腸道負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致機(jī)體營養(yǎng)不良發(fā)生，嚴(yán)重影響治療效果及患者生活質(zhì)量。目前內(nèi)科治療肝硬化腹水雖取得了一定的臨床療效，但長期效果不佳[3]。近幾年外治療法在治療肝硬化腹水中應(yīng)用廣泛，療效佳。全國名中醫(yī)趙文霞教授在治療肝硬化近四十年的臨床經(jīng)驗中，發(fā)現(xiàn)以“從脾論治”中醫(yī)理論為指導(dǎo)，采用基礎(chǔ)治療聯(lián)合易醫(yī)臍針可以有效改善患者肝臟和凝血功能，減輕不適癥狀，提高生存質(zhì)量[4]。本研究以肝硬化腹水患者為研究對象，采用基礎(chǔ)治療聯(lián)合易醫(yī)臍針治療，臨床效果顯著?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1～12 月就診于河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院脾胃肝膽病科的66 例肝硬化腹水住院患者，中醫(yī)辨證為脾虛水停型，按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組，各33 例。研究過程中共脫落6 例患者，其中對照組2 例患者發(fā)生病情變化，1 例患者失聯(lián)；治療組3 例患者依從性差，退出本研究。治療組男16 例，女14 例；平均年齡（53.77±12.67）歲；平均病程（5.75±4.05）年。對照組男22 例，女8 例；平均年齡（51.63±13.12）歲；平均病程（5.21±3.86）年。兩組患者年齡、性別、病程方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)（倫理編號：AF/SC-08/03.2）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《慢性乙型肝炎防治指南（2019 年版）》[5]；中醫(yī)診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《肝硬化腹水中醫(yī)診療專家共識意見（2017）》[6]。脾虛水停型證候主癥：（1）腹大脹滿，按之如囊裹水；（2）乏力；（3）食欲不振。次癥：（1）面色萎黃；（2）顏面，下肢浮腫；（3）小便短少；（4）大便溏薄。舌脈：（1）舌質(zhì)白滑或白膩，苔白潤；（2）脈緩。符合主癥（1）+除（1）以外任意主癥中的1 項，任意次癥中的2 項，結(jié)合舌脈，即可診斷。

1.3 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；年齡18～65 歲者；無心理、精神疾病，自愿參與本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：不能準(zhǔn)確自述病情者；肚臍周圍皮膚有嚴(yán)重感染、皮膚病及臍疝者；凝血功能嚴(yán)重障礙（PTA＜30%）及酗酒者；存在腹膜炎、急性亞急性肝功能衰竭及心、肺、腎疾患者。剔除、脫落、終止臨床研究標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)生嚴(yán)重不良事件者；發(fā)生意外疾病需接受其他治療者；依從性差或中途退出者。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組 給予基礎(chǔ)治療：（1）臥床休息，限制鈉水?dāng)z入；（2）口服中藥（膈下逐瘀湯化裁）組方：靈脂（炒）二錢（6 g）、當(dāng)歸三錢三（9 g）、川芎二錢（6 g）、桃仁（研泥）三錢（9 g）、丹皮二錢（6 g）、赤芍二錢（6 g）、烏藥二錢（6 g）、元胡一錢（3 g）、甘草三錢（9 g）、香附一錢半（4.5 g）、紅花三錢（9 g）、枳殼一錢半（4.5 g），水煎取汁200 ml，每日早晚飯后服用；（3）保肝、降酶治療，適當(dāng)使用利尿劑，補(bǔ)充白蛋白；（4）營養(yǎng)支持，抗感染等對癥處理；（5）必要時放腹水等。

1.4.2 研究組 在對照組基礎(chǔ)上給予易醫(yī)臍針治療：（1）針方取健脾三針[7]，按照易經(jīng)后天八卦方位，選取震（9 點，女）或巽（10～11 點，男）、離（12 點）、坤（1～2 點）三個方位[8～9]，在臍壁最敏感的壓痛點或褶皺處進(jìn)針；（2）針具：選用吳江市神靈醫(yī)療器材有限公司生產(chǎn)的“TAIYI TCM”牌，規(guī)格為0.25 mm×25 mm 的易醫(yī)臍針操作，專用五色針具，根據(jù)五行配屬關(guān)系，震（巽）位選用綠色，離位選用紅色，坤位選用黃色；（3）體位：采用仰臥位；（4）操作方法：常規(guī)消毒皮膚后，以臍蕊為中心，在臍壁上所選取的進(jìn)針方位和進(jìn)針點處，按照1 震（巽）、2 離、3 坤的順序呈放射性平刺進(jìn)針，進(jìn)針深度為18～22 mm，依據(jù)河圖陰陽數(shù)之和，留針55 min，1 次/d。10 d 為一個療程，兩組均治療2 個療程。

1.5 觀察指標(biāo) （1）實驗室指標(biāo)。兩組患者治療前后肝功能：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、總膽紅素（TBil）、白蛋白（ALB）；兩組患者治療前后凝血四項：凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）、凝血酶時間（TT）。（2）腹水消退情況。觀察治療前后患者超聲腹水評分、腹圍、體質(zhì)量的變化。（3）中醫(yī)證候積分。參照我國2002 年版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[10]里脾虛水停型肝硬化腹水的相關(guān)內(nèi)容，對兩組患者治療前、后中醫(yī)癥狀的嚴(yán)重程度進(jìn)行記錄，按無、輕、中、重度4 級評分，各級分別計0、2、4、6 分，共6 個條目，總分為0～36 分。（4）生活質(zhì)量指標(biāo)。使用慢性肝病問卷進(jìn)行（CLDQ）[11]評分，共29 個條目，6 個維度，使用Likert6 級評分，分別記0、1、2、3、4、5 分，總分為0～145 分，得分越高表示生活質(zhì)量越高。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布計量資料采用（±s）表示，組內(nèi)比較方差齊采用配對樣本t檢驗，方差不齊采用配對Wilcoxon 秩和檢驗，組間比較方差齊采用兩獨立樣本t檢驗，方差不齊采用校正t檢驗；不符合正態(tài)分布采用秩和檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后肝功能指標(biāo)變化 治療前，兩組肝功能指標(biāo)對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，治療組ALT、TBil、ALB 改善程度顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05），兩組AST 改善程度對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后肝功能指標(biāo)變化（±s）

表1 兩組治療前后肝功能指標(biāo)變化（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05。

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2.2 兩組治療前后凝血四項指標(biāo)變化 治療后，治療組PT、APTT、FIB 改善程度顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05），兩組TT 改善程度對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后凝血四項指標(biāo)變化（±s）

表2 兩組治療前后凝血四項指標(biāo)變化（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05。

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2.3 兩組腹水消退情況比較 治療前，兩組超聲腹水評分、腹圍、體質(zhì)量對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，治療組超聲腹水評分、腹圍、體質(zhì)量改善程度優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組腹水消退情況比較（±s）

表3 兩組腹水消退情況比較（±s）

注：與對照組治療后比較，*P＜0.05。

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2.4 兩組中醫(yī)證候評分比較 治療前，兩組中醫(yī)證候積分對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，治療組中醫(yī)證候評分優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組中醫(yī)證候評分比較（分，±s）

表4 兩組中醫(yī)證候評分比較（分，±s）

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2.5 兩組生活質(zhì)量評分比較 治療前，兩組生活質(zhì)量評分對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，治療組生活質(zhì)量評分高于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組生活質(zhì)量評分比較（分，±s）

表5 兩組生活質(zhì)量評分比較（分，±s）

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3 討論

中醫(yī)將肝硬化腹水歸于“臌脹”范疇。該病主要由肝、脾、腎功能失調(diào)，導(dǎo)致水濕諸邪焦灼、氣滯、血瘀，積聚腹中，終成頑疾，證屬本虛標(biāo)實、虛實錯雜[12]。張仲景在《金匱要略》中提出“見肝之病，先實其脾”、“血不利則為水”等，對腹水的治療具有指導(dǎo)意義。肝脾兩者的生理關(guān)系主要表現(xiàn)為肝主疏泄與脾主運(yùn)化、肝主藏血與脾主統(tǒng)血之間的協(xié)調(diào)互用，病理關(guān)系上兩者木土乘侮，相互傳變。

飲食水谷入胃，經(jīng)脾運(yùn)化為精微物質(zhì)，脾氣散精，奉心化赤成血而下藏于肝。血在脈中正常運(yùn)行，流通于各臟腑之間，不僅需要心陽的推動作用，肝對氣的疏泄調(diào)達(dá)作用（氣血并行，氣為血之帥），還需要脾對血的統(tǒng)攝作用。肝脾瘀結(jié)，絡(luò)脈滯澀，水氣停留：瘀血阻于肝脾脈絡(luò)之中，隧道不通，致水氣內(nèi)聚，故腹大堅滿，脈絡(luò)怒張，脅腹刺痛。瘀熱蘊(yùn)阻下焦，病邪日深，入腎、入血則面頸胸臂等處出現(xiàn)血痣，手掌赤痕，唇色紫褐。由于水濁聚而不行，故口渴飲水不能下。舌紫紅或有紫斑，脈象細(xì)澀，乃血瘀停滯之征。脾主統(tǒng)血，《說文解字》對“統(tǒng)”的釋意為：“紀(jì)也。紀(jì)，別絲也。別絲者，一絲必有其首，別之是為紀(jì)。眾絲皆得其首，是為統(tǒng)”[13]，故“統(tǒng)”又引申為統(tǒng)領(lǐng)、控制之意。脾能統(tǒng)血，體現(xiàn)在陰、陽兩個方面：既脾陰維持血液之“形”，內(nèi)攝于脈府而不外溢；脾陽溫煦推動血液流動，防止血凝于脈府而瘀滯。脾統(tǒng)血功能的正常，基于脾健運(yùn)的物質(zhì)基礎(chǔ)和脾胃氣機(jī)樞紐的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，故脾主運(yùn)化、升清、統(tǒng)血三大生理功能密切關(guān)聯(lián)、缺一不可。脾的任何生理功能異常都會導(dǎo)致脾統(tǒng)血能力下降，引發(fā)臌脹、胸痹、積聚等病證。

肝硬化腹水患者實屬正氣虛損，本虛標(biāo)實之證[14]，治療應(yīng)予以先扶正、后祛邪，扶正與祛邪交替進(jìn)行等方案，臨床多選用培補(bǔ)正氣的“健脾三針”[7]，是易醫(yī)臍針常用固定三針法，根據(jù)五行相生格局進(jìn)行施針。針刺順序中五行生克制化之妙用，健脾三針應(yīng)從巽1（震）、離2、坤位3 依次下針，最后落坤位，寓木生火、火生土之意，為補(bǔ)坤土[15]；依河圖之中陽數(shù)之和為25，陰數(shù)之和為30，留針55 min 以增強(qiáng)療效。因此，本研究采用易醫(yī)臍針處方“健脾三針”，留針時間選用大衍之?dāng)?shù)“五十有五”治療肝硬化腹水，意在補(bǔ)益中土[16]，使脾得健運(yùn)，樞機(jī)調(diào)達(dá)，最終恢復(fù)脾主運(yùn)化統(tǒng)血的生理功能。正如唐容川在《血證論》中所述：“但去瘀血，則痰水自消”。氣機(jī)升降皆由脾胃樞機(jī)斡旋[17]，五臟各歸其位，機(jī)體得安。

本研究結(jié)果顯示，治療組治療后ALT、TBil、ALB 改善程度顯著優(yōu)于對照組，表明易醫(yī)臍針對于改善肝硬化腹水患者肝功能效果顯著，與權(quán)春分等[17]研究結(jié)果一致；治療組治療后PT、APTT、FIB 改善程度顯著優(yōu)于對照組，表明易醫(yī)臍針可以縮短肝硬化腹水患者凝血時間，改善凝血功能。治療組治療后腹水量、腹圍、體質(zhì)量改善程度優(yōu)于對照組，說明易醫(yī)臍針聯(lián)合基礎(chǔ)治療，對改善脾虛水停型中醫(yī)證候效果更加明顯。與耿曉星、訾璐等[18～19]研究結(jié)果相似。

綜上所述，“從脾論治”健脾三針治療可有效緩解肝硬化腹水患者腹脹、乏力等臨床癥狀，改善肝功能、凝血功能，減少腹水量，減輕體質(zhì)量，縮小腹圍，增加患者食欲，提高患者整體生活質(zhì)量。但在易醫(yī)臍針治療肝硬化腹水的臨床研究中，缺乏高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步深入研究。