郝方方

（河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科乳腺外科 洛陽 471000）

早期乳腺癌（EBC）患者病情相對(duì)較輕，未發(fā)生擴(kuò)散轉(zhuǎn)移，EBC 患者實(shí)施根治性手術(shù)治療能夠獲得良好預(yù)后。乳房是女性重要的器官之一，乳腺癌改良根治術(shù)及保乳術(shù)是治療EBC 患者的傳統(tǒng)手術(shù)方式，但根治性手術(shù)治療EBC 會(huì)使乳房變形或缺失，遺留明顯瘢痕[1]。保乳術(shù)治療EBC 術(shù)后具有一定的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，且需要接受放療治療，會(huì)增加放療并發(fā)癥，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。近年來腔鏡技術(shù)在外科手術(shù)中應(yīng)用越來越廣泛，腔鏡手術(shù)憑借損傷小、瘢痕小及恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)已被用于各學(xué)科的手術(shù)治療中。乳腔鏡保留乳頭乳暈復(fù)合體（NAC）改良根治術(shù)聯(lián)合假體植入Ⅰ期成形術(shù)治療EBC 能夠?qū)崿F(xiàn)乳腺癌腫瘤的根治，還能使乳房外形相對(duì)完整，有利于提升患者治療滿意度，患者接受度較高[3～4]。本研究觀察乳腔鏡保留NAC 改良根治術(shù)聯(lián)合假體植入Ⅰ期成形術(shù)在EBC 患者中的應(yīng)用效果，以期為EBC 治療術(shù)式的選取提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 按隨機(jī)數(shù)字表法將2021 年6 月至2022 年8 月于河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院治療的62 例EBC 患者分為對(duì)照組和觀察組，各31 例。觀察組年齡26～53 歲，平均年齡（42.08±5.21）歲；腫瘤直徑1.0～3.0 cm，平均腫瘤直徑（1.53±0.18）cm；受教育年限2～17 年，平均受教育年限（10.85±2.13）年；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18.1～27.5 kg/m2，平均BMI（23.07±1.12）kg/m2；患病部位：左側(cè)17 例，右側(cè)14例；臨床分期：Ⅰ期13 例，Ⅱ期18 例；婚姻狀況：已婚25 例，未婚/離婚6 例；絕經(jīng)情況：已絕經(jīng)7 例，未絕經(jīng)24 例。對(duì)照組年齡25～56 歲，平均年齡（41.85±5.07）歲；腫瘤直徑0.8～3.0 cm，平均腫瘤直徑（1.49±0.20）cm；受教育年限2～16 年，平均受教育年限（11.02±2.16）年；BMI 18.0～27.6 kg/m2，平均BMI（22.98±1.10）kg/m2；患病部位：左側(cè)15 例，右側(cè)16 例；臨床分期：Ⅰ期10 例，Ⅱ期21 例；婚姻狀況：已婚26 例，未婚/離婚5 例；絕經(jīng)情況：已絕經(jīng)9例，未絕經(jīng)22 例。兩組一般資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理號(hào)：22-02-B102）。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：簽署知情同意書；經(jīng)病理檢查證實(shí)；臨床分期：Ⅰ～Ⅱ期；腫瘤與NAC 距離≥2 cm；能夠耐受乳腔鏡手術(shù)治療；單發(fā)性腫瘤；年齡≥18 歲，具有一定的閱讀和理解能力。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：有乳暈、乳頭或乳房皮膚病變損傷；合并血液、免疫系統(tǒng)或心、肝、腎等重要臟器疾??；依從性較差，無法積極配合診治；合并其他惡性腫瘤。

1.3 治療方法 對(duì)照組采用乳腔鏡保留NAC 改良根治術(shù)治療。具體方法為：患者采用全麻，取仰臥位，手術(shù)側(cè)的上肢外展，墊高肩部，將脂肪溶解液[由20 ml 2%鹽酸利多卡因注射液（國藥準(zhǔn)字H20184148）+0.5%鹽酸腎上腺素注射液（國藥準(zhǔn)字H33021601）+0.9%氯化鈉注射液200～250 ml＋蒸餾水200～250 ml 組成]于腋窩多點(diǎn)、多層次注入，隨后取10 mm 切口于腋窩下方腋中線乳頭水平上方，腋窩脂肪抽吸后進(jìn)行10 mm Trocar 穿刺，建立氣腹，氣腹壓8 mm Hg，將腔鏡置入，分別取5 mm 切口于腋窩上部胸大肌外側(cè)緣、背闊肌前緣，穿刺Trocar，將手術(shù)器械置入，由氣腔中央向腋頂部分離至腋靜脈，并將其前下方淋巴組織清除，并向下、兩側(cè)分離，清掃腋窩淋巴結(jié)（LN），依據(jù)腫瘤位置，沿乳暈取梭形切口，將全部乳腺及脂肪組織切除。觀察組采用乳腔鏡保留NAC 改良根治術(shù)與假體植入Ⅰ期成形術(shù)聯(lián)合治療。具體方法為：假體大小根據(jù)計(jì)算所得乳房體積選擇，并測定乳房高度、基底寬度及乳頭至乳房下皺襞距離，完成乳房假體的選擇；乳腔鏡保留NAC 改良根治術(shù)治療方法同上；假體植入Ⅰ期成形術(shù)：于胸小肌、胸大肌間向下打開胸大肌、前鋸肌肌膜，游離至胸大肌后間隙，植入假體，縫合后放置負(fù)壓引流管。

1.4 觀察指標(biāo) （1）圍手術(shù)指標(biāo)。包括術(shù)中出血量、LN 清掃數(shù)目及手術(shù)時(shí)間。（2）美容效果[5]。術(shù)后3 個(gè)月時(shí)評(píng)估，患者非常滿意，患側(cè)乳房與健側(cè)乳房外觀、大小基本一致為優(yōu)；患者比較滿意，患側(cè)乳房與健側(cè)外觀、大小基本一致為良；患者不滿意，患側(cè)乳房與健側(cè)乳房外觀、大小不對(duì)稱為一般；患側(cè)乳房嚴(yán)重變形為差。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（3）生活質(zhì)量。于術(shù)后3 個(gè)月時(shí)評(píng)估，采用健康調(diào)查簡表（SF-36）[6]評(píng)估，評(píng)分范圍0～100 分，評(píng)分越高則生活質(zhì)量越好。（4）自尊水平。于術(shù)后3 個(gè)月時(shí)采用Rosenberg 自尊量表（RSES）[7]評(píng)估，RSES 量表總分10～40 分，評(píng)分越高則自尊度越高。（5）滿意度。于術(shù)后3 個(gè)月時(shí)采用滿意度量表（CSQ-8）[8]評(píng)估，共計(jì)8 個(gè)條目，采用4 級(jí)評(píng)分法評(píng)估，總分8～32分，評(píng)分越高表示滿意度越高。（6）心理社會(huì)適應(yīng)水平。于術(shù)后3 個(gè)月時(shí)采用乳腺癌心理社會(huì)適應(yīng)問卷（PAQ）[9]評(píng)估，包括5 個(gè)維度，分別為自我控制和自我效能感（9 個(gè)條目）、歸屬感（9 個(gè)條目）、態(tài)度（8 個(gè)條目）、自尊和自我接納（10 個(gè)條目）、焦慮/抑郁（8個(gè)條目），共44 個(gè)條目，采用1（完全錯(cuò)誤）～5（完全正確）分5 級(jí)評(píng)分，評(píng)分越高則患者的心理社會(huì)適應(yīng)水平越高。（7）統(tǒng)計(jì)兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。包括切口感染、皮下積液、上肢水腫等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較 兩組術(shù)中出血量、LN 清掃數(shù)目及手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

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2.2 兩組乳房美容效果比較 觀察組乳房美容效果優(yōu)良率高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組乳房美容效果比較[例（%）]

2.3 兩組SF-36、RSES、CSQ-8 及PAQ 評(píng)分比較術(shù)后，觀察組SF-36、RSES、CSQ-8 及PAQ 評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組SF-36、RSES、CSQ-8 及PAQ 評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組SF-36、RSES、CSQ-8 及PAQ 評(píng)分比較（分，±s）

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2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

乳房作為女性的第二性征，不僅是女性的功能器官，還是形體器官及審美器官，是女性獲得自我形象確立的重要條件。因此乳腺癌患者一旦失去乳房，不僅會(huì)造成軀體上的缺陷，還會(huì)對(duì)患者的心靈造成打擊，降低患者生活質(zhì)量，導(dǎo)致患者不愿回歸到社會(huì)當(dāng)中。EBC 以手術(shù)治療為主，傳統(tǒng)的乳腺癌改良根治術(shù)會(huì)帶來巨大的瘢痕及乳房缺失，患者承受生理痛苦的同時(shí)，還要承受心理與社會(huì)壓力[10]。

近年來隨著乳腺外科技術(shù)的發(fā)展及對(duì)EBC 認(rèn)知的不斷深入，EBC 的治療目標(biāo)逐漸從達(dá)到根治疾病向微創(chuàng)及美觀方向發(fā)展[11]。1992 年Kompatscher完成了第1 例乳腔鏡手術(shù)，在乳腔鏡下取出隆胸假體手術(shù)[12]。乳腔鏡下乳腺手術(shù)治療EBC 具有放大作用，術(shù)中操作更為精細(xì)，有利于減輕對(duì)LN、血管及神經(jīng)的損傷，且切口小，術(shù)后瘢痕少，對(duì)乳房外形具有美容效果[13]。NAC 是女性乳腺的一個(gè)重要組成部分，乳腔鏡保留NAC 改良根治術(shù)治療乳腺癌創(chuàng)傷較小，能夠提高患者乳房美觀度。保留皮膚及乳頭乳暈是否會(huì)增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，這一直是人們關(guān)注的問題[14]。有研究指出，乳房的皮膚組織并不會(huì)導(dǎo)致乳腺癌局部復(fù)發(fā)，乳腺的殘余導(dǎo)管上皮是導(dǎo)致乳腺癌局部復(fù)發(fā)的重要原因[15]。關(guān)山等研究中也指出，對(duì)于腫瘤未累及NAC 的乳腺癌，保留NAC 乳腺切除術(shù)與傳統(tǒng)的全乳房切除術(shù)具有同樣的腫瘤安全性[16]。雖然與傳統(tǒng)乳腺癌根治術(shù)相比，乳腔鏡保留NAC 改良根治術(shù)優(yōu)勢(shì)明顯，但卻仍會(huì)對(duì)患者乳房外觀造成一定的損傷，影響女性形體美。

近年來乳腔鏡保留NAC 改良根治術(shù)聯(lián)合假體植入Ⅰ期成形術(shù)已成為一些患者解決失去乳房困惑的重要選擇，乳腺癌術(shù)后乳房重建按手術(shù)時(shí)機(jī)可分為Ⅰ期與Ⅱ期乳房重建，與Ⅱ期乳房重建相比，Ⅰ期乳房重建能夠避免患者出現(xiàn)失去乳房的缺陷期，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，同時(shí)Ⅰ期乳房重建能夠使乳房下皺襞保留，術(shù)后美容效果良好，可避免二次手術(shù)給患者及其家屬帶來的焦慮，減輕患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[17]。乳腺癌術(shù)前通過測定乳房高度、乳頭至乳房下皺襞距離及乳房基底寬度，計(jì)算乳房體積，選擇合適的乳房假體，乳腔鏡保留NAC 改良根治術(shù)完成后即可將術(shù)前準(zhǔn)備好的假體植入，有利于重建乳房外形。假體材料為優(yōu)質(zhì)硅凝膠材料，生物相容性好，能夠長久在人體內(nèi)存留，對(duì)人體無害，同時(shí)假體植入Ⅰ期成形術(shù)操作簡便，假體通過乳腺癌根治術(shù)切口植入，能夠減少創(chuàng)傷，術(shù)后患者乳房外觀自然，可避免患者乳房缺失所致的心理痛苦[18]。本研究結(jié)果顯示，觀察組乳房美容效果優(yōu)良率高于對(duì)照組，觀察組SF-36、RSES、CSQ-8 及PAQ 均高于對(duì)照組；兩組術(shù)中出血量、LN 清掃數(shù)目、手術(shù)時(shí)間及并發(fā)癥總發(fā)生率相近。鐘善瓊在研究中指出，保留NAC 改良根治術(shù)并Ⅰ期乳房重建治療乳腺癌有利于保持患者的乳房美觀度，提高患者生活質(zhì)量，且安全性較高[19]，與本研究結(jié)果較為相似。提示EBC 患者采用乳腔鏡保留NAC 改良根治術(shù)聯(lián)合假體植入Ⅰ期成形術(shù)治療是安全可行的，不影響LN 清掃且未增加術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間，患者術(shù)后的乳房美容效果更佳，有利于提高患者的生活質(zhì)量及自尊度，提升患者的滿意度和心理社會(huì)適應(yīng)水平。雖然本研究中得出乳腔鏡保留NAC 改良根治術(shù)與假體植入Ⅰ期成形術(shù)聯(lián)合治療EBC 的是一種安全有效的術(shù)式，有利于改善患者對(duì)身體形象的感知，降低對(duì)疾病的羞恥感，促使患者術(shù)后能夠積極融入社會(huì)，提高患者生活質(zhì)量及心理社會(huì)適應(yīng)水平，但也存在一定的局限性，如僅納入62 例EBC 患者且術(shù)后觀察時(shí)間短，患者的生活質(zhì)量及自尊水平、滿意度、心理社會(huì)適應(yīng)水平為主觀性指標(biāo)，極易受到個(gè)人因素影響，因此還有待后續(xù)開展長時(shí)間、大樣本量的隨機(jī)對(duì)照研究，以對(duì)該術(shù)式治療EBC 的效果及安全性進(jìn)行更為全面的分析。

綜上所述，乳腔鏡保留NAC 改良根治術(shù)與假體植入Ⅰ期成形術(shù)聯(lián)合治療EBC 效果良好，有利于提高EBC 患者的乳房美容效果、生活質(zhì)量及滿意度，改善患者的自尊度及心理社會(huì)適應(yīng)水平，且并發(fā)癥并未增加，臨床應(yīng)用安全性高。