黃馨瑩 肖燕平 溫優(yōu)良 陳小波#

（1 贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院康復(fù)科 江西贛州 341000；2 贛南醫(yī)學(xué)院康復(fù)學(xué)院 江西贛州 341000）

肩手綜合征（Shoulder-Hand Ayndrome,SHS）在臨床上又稱為反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良（Reflex Sympathetic Dystrophy,RSD），多發(fā)生在腦卒中發(fā)病后1～3 個(gè)月內(nèi)，是一種由肩、手關(guān)節(jié)及其周圍組織的慢性非特異性炎癥介導(dǎo)的綜合征，具體表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、肩部疼痛、手部疼痛與腫脹，甚至出現(xiàn)手指攣縮等臨床表現(xiàn)，為腦卒中患者常見的并發(fā)癥及后遺癥[1]。其發(fā)病機(jī)制主要是由于腦卒中后患者交感神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，出現(xiàn)患肢皮溫升高、痛覺(jué)敏感、肢體水腫等表現(xiàn)，晚期肩手綜合征患者可出現(xiàn)肩、手關(guān)節(jié)攣縮畸形，遺留上肢肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙及日常生活活動(dòng)能力障礙。據(jù)有關(guān)研究統(tǒng)計(jì)，腦卒中并發(fā)肩手綜合征的發(fā)病率約為12.5%～70.0%[2]。在社區(qū)延續(xù)性康復(fù)及患者隨訪、復(fù)檢中發(fā)現(xiàn)，腦卒中合并肩手綜合征患者的血脂水平常較無(wú)合并肩手綜合征患者高，因此推斷分析其日常生活的活動(dòng)能力（Activity of Daily Living,ADL）與血脂水平可能具有相關(guān)性。本研究對(duì)ADL 評(píng)分與血脂水平的內(nèi)在聯(lián)系進(jìn)一步探討。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016 年8 月至2018年2 月醫(yī)院收治的腦卒中伴有肩手綜合征患者為SHS 研究組，共116 例，其中男77 例，女39 例；年齡45～84 歲，平均（58.8±1.7）歲；住院時(shí)間13～19 d，平均住院時(shí)間（15.3±0.5）d。腦卒中不伴有肩手綜合征患者為無(wú)SHS 對(duì)照組，共58 例，其中男39 例，女19 例；年齡46～87 歲，平均（57.9±1.6）歲；住院時(shí)間11～20 d，平均住院時(shí)間（15.4±0.6）d。出院時(shí)兩組患者的血脂基線無(wú)差異，且兩組腦卒中患者的一般資料皆具有可比性（P＞0.05）。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)通過(guò)（倫理號(hào)：GY201706034）。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

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1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)十二五規(guī)劃教材《神經(jīng)病學(xué)》[3]中關(guān)于腦卒中的診斷，包含缺血性腦卒中及出血性腦卒中兩類，所有病例均需要有CT 或MRI 結(jié)果輔助診斷。肩手綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)腦卒中康復(fù)治療指南（2011 完全版）》[4]：具體表現(xiàn)為患側(cè)肩手部疼痛明顯，局部皮溫升高，皮膚潮紅，肩手屈伸活動(dòng)明顯受限。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）滿足上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，且近1 周內(nèi)沒(méi)有服用過(guò)其他降血脂藥物治療或者使用過(guò)相關(guān)治療方法；（2）生命體征平穩(wěn)，神志清楚，具有一定的溝通表達(dá)能力；（3）患者及家屬均愿意接受檢測(cè)，配合相關(guān)評(píng)定，并簽訂知情同意書；（4）腦卒中后肩手綜合征患者的日?；顒?dòng)量減少明顯，且已顯著影響其日常工作生活活動(dòng)能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者有著嚴(yán)重心、肝、腎、肺功能障礙；（2）患者的認(rèn)知能力明顯異?；蛘甙橛芯癜Y狀，不能配合評(píng)定；（3）伴有其他運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病：如肢體殘缺、嚴(yán)重關(guān)節(jié)疾患，嚴(yán)重影響日常工作生活活動(dòng)能力。

1.4 研究方法 兩組患者在出院后繼續(xù)接受《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[5]（以下簡(jiǎn)稱指南）制定的腦血管病二級(jí)預(yù)防規(guī)范中降脂治療，包括低鹽低脂飲食、口服他汀類藥物降血脂及預(yù)防斑塊形成藥物治療?？诜⑼蟹ニ♀}片（國(guó)藥準(zhǔn)字H20051407）10 mg，1 次/d，每4 周依照患者病情進(jìn)行劑量調(diào)整；口服阿司匹林腸溶片（國(guó)藥準(zhǔn)字HJ20160685）100 mg，1 次/d，長(zhǎng)期服用。在出院時(shí)及出院后6 個(gè)月這2 個(gè)時(shí)間點(diǎn)對(duì)兩組患者進(jìn)行上肢ADL 的評(píng)定，所有患者由同一高年資康復(fù)醫(yī)師進(jìn)行評(píng)分。根據(jù)上述指南推薦，ADL 評(píng)分采用Barthel 指數(shù)評(píng)測(cè)表，Barthel 指數(shù)包括與日常生活活動(dòng)密切相關(guān)的10 項(xiàng)內(nèi)容，取與上肢相關(guān)的4 項(xiàng)內(nèi)容，即進(jìn)食（0～2～5～8～10 分）、洗澡（0～1～3～4～5 分）、修飾（0～1～3～4～5 分）、穿衣（0～2～5～8～10 分）。每項(xiàng)內(nèi)容根據(jù)以下五個(gè)功能等級(jí)劃分，即完全依賴—大部分活動(dòng)過(guò)程需要協(xié)助—僅部分活動(dòng)過(guò)程需要協(xié)助—可獨(dú)立完成但需要他人監(jiān)督—可獨(dú)立完成且不需要監(jiān)督，功能等級(jí)越高，分?jǐn)?shù)越高，總分為30 分，得分越高表示患者上肢功能越好，其日常生活獨(dú)立性越強(qiáng)，依賴性越小。在出院后6 個(gè)月時(shí)采兩組患者空腹靜脈血，檢測(cè)血清三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）和極低密度脂蛋白（VLDL）水平，比較兩組患者上述指標(biāo)。并將ADL 評(píng)分與TG、TC、HDL、LDL 和VLDL 水平進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，單因素相關(guān)分析選擇Spearman 相關(guān)分析，多因素分析采用多元Logistic 回歸分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 出院時(shí)與出院后6 個(gè)月兩組ADL 評(píng)分比較出院后6 個(gè)月時(shí)SHS 研究組上肢ADL 評(píng)分低于無(wú)SHS 對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；出院時(shí)兩組上肢ADL 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組上肢功能ADL 評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組上肢功能ADL 評(píng)分比較（分，±s）

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2.2 出院后6 個(gè)月兩組各項(xiàng)血脂指標(biāo)比較 出院后6 個(gè)月兩組TC、HDL、LDL 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；SHS 研究組TG、VLDL 水平高于無(wú)SHS 對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者各項(xiàng)血脂指標(biāo)比較（mmol/L，±s）

表3 兩組患者各項(xiàng)血脂指標(biāo)比較（mmol/L，±s）

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2.3 ADL 評(píng)分單因素相關(guān)分析 進(jìn)行ADL 評(píng)分的單因素分析，將上肢ADL 評(píng)分與患者年齡、性別、住院時(shí)長(zhǎng)、TG、TC、HDL、LDL、VLDL、是否有糖尿病及是否有高血壓進(jìn)行Spearman 相關(guān)分析。通過(guò)Spearman 相關(guān)分析可知，以下5 項(xiàng)血脂指標(biāo)可能與ADL 評(píng)分高低相關(guān)：TG、TC、HDL、LDL、VLDL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而年齡、性別、住院時(shí)長(zhǎng)、是否有糖尿病及是否有高血壓等其余5 項(xiàng)因素?zé)o統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 ADL 評(píng)分Spearman 相關(guān)分析

2.4 ADL 評(píng)分多元Logistic 回歸分析 根據(jù)Spearman 分析結(jié)果，將有統(tǒng)計(jì)意義的變量納入多因素回歸模型，以ADL 評(píng)分作為因變量，將TG、TC、HDL、LDL、VLDL 水平作為自變量，將本研究各個(gè)變量進(jìn)行賦值，做多元Logistic 回歸分析。見表5。常數(shù)項(xiàng)、TG、VLDL 水平進(jìn)入模型（P＜0.05），ADL 評(píng)分與TG、VLDL 水平具有相關(guān)性，ADL 評(píng)分可能是高TG、VLDL 水平的影響因素。見表6。

表5 本研究相關(guān)變量賦值情況

表6 ADL 評(píng)分多元Logistic 回歸分析

3 討論

SHS 是腦卒中患者的后遺癥之一，其病理進(jìn)展是一個(gè)緩慢且持久的過(guò)程，治療和功能恢復(fù)的時(shí)間長(zhǎng)，預(yù)后較差，患者常遺留上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙，特別是手功能障礙、手畸形攣縮，可嚴(yán)重影響患者的日常生活活動(dòng)能力。目前，對(duì)腦卒中后SHS 患者的康復(fù)治療還沒(méi)有特別有效的措施，根據(jù)指南推薦可口服或外用非甾體類抗炎藥、類固醇制劑、中醫(yī)中藥治療、物理療法、運(yùn)動(dòng)治療、局部封閉治療、針灸等綜合康復(fù)治療手段進(jìn)行治療[5～7]。在社區(qū)延續(xù)性康復(fù)及家庭康復(fù)中也較為重視下肢功能的訓(xùn)練，但對(duì)于上肢手功能訓(xùn)練往往容易忽略，患者的日常生活也偏向于依賴家屬照料，進(jìn)一步惡化患者上肢功能。

本研究結(jié)果顯示，出院后6 個(gè)月研究組患者上肢ADL 評(píng)分顯著低于對(duì)照組，表明在社區(qū)和家庭環(huán)境中，腦卒中合并SHS 患者的ADL 恢復(fù)不理想，分析其ADL 評(píng)分低與肩手綜合征患者上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙，特別是手功能差有關(guān)。本研究出院后6 個(gè)月研究組TG 水平、VLDL 水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?？梢酝茰y(cè)合并SHS 患者較無(wú)SHS 患者血脂水平控制不理想。有研究表明，LDL升高增加急性缺血性腦卒中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，其機(jī)制是LDL 作為運(yùn)送內(nèi)源性膽固醇的主要脂蛋白顆粒，當(dāng)血漿LDL 的清除能力降低時(shí)，會(huì)導(dǎo)致過(guò)量的膽固醇聚集與動(dòng)脈血管壁內(nèi)，從而引起動(dòng)脈內(nèi)膜中粥樣斑塊形成[8]。也有研究指出，高三酰甘油血癥可增加缺血性腦卒中再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，且TG 作為獨(dú)立于血脂異常的其他3 個(gè)組分，在80 歲以下人群和女性群體中表現(xiàn)更為顯著[9]。TG 在血管內(nèi)皮下核心脂質(zhì)的形成過(guò)程中起著十分重要的作用，它可以通過(guò)影響HDL或LDL 構(gòu)型，從而促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成，進(jìn)而導(dǎo)致腦血管病的發(fā)生。VLDL 是腦血管病一、二級(jí)預(yù)防中降脂治療的重要對(duì)象，也有部分指南建議將其列為調(diào)脂治療的主要目標(biāo)[10]。作為參與膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程的主要物質(zhì)，HDL 有著較好的抗氧化、抗炎、改善血管內(nèi)皮功能等作用，它可對(duì)抗膽固醇在血管壁的沉積，抗血栓形成，逆轉(zhuǎn)粥樣硬化。相關(guān)研究表明HDL 數(shù)值的大小與腦卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)有著顯著的負(fù)相關(guān)性，由此可將低HDL 水平作為動(dòng)脈粥樣硬化性腦卒中患者預(yù)后差的評(píng)估因素[11～12]。

本研究結(jié)果顯示，ADL 評(píng)分相關(guān)因素多重線性回歸分析顯示常數(shù)項(xiàng)、TG、VLDL 水平進(jìn)入模型（P＜0.05），OR 值＜1，由此可表明低水平的ADL 評(píng)分在某種程度上會(huì)受到高水平TG 及VLDL 的影響，即ADL 評(píng)分與TG、VLDL 水平具有負(fù)相關(guān)性。由于日常生活中大量活動(dòng)與手功能密切相關(guān)，如進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣等，而腦卒中后SHS 患者手功能差，日常生活活動(dòng)能力低下。雖然日常生活活動(dòng)代謝當(dāng)量（Metabolic Equivalent, MET）多在1～5 MET值之間，但日常生活活動(dòng)時(shí)間長(zhǎng)、次數(shù)多，對(duì)于一般無(wú)職業(yè)活動(dòng)消耗和較少運(yùn)動(dòng)消耗的腦卒中后遺癥期患者而言，其消耗MET 值占總消耗能量的比例仍然較大。因而推斷，腦卒中后SHS 患者ADL 低下導(dǎo)致患者日常生活中基礎(chǔ)能量消耗減少，進(jìn)而對(duì)血脂水平產(chǎn)生影響。TG、LDL、VLDL 水平對(duì)腦卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)有獨(dú)立預(yù)測(cè)意義，更是腦卒中后遺癥患者二級(jí)預(yù)防的主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)[13～15]。作為一種由多因素影響的血管性疾病，腦卒中的預(yù)防以及治療需要全面評(píng)估其風(fēng)險(xiǎn)因素[16]。根據(jù)流行病學(xué)研究表明，腦卒中后再發(fā)腦卒中的發(fā)生率很高，13.4%的腦卒中患者在1 年內(nèi)再發(fā)，而有26.8%腦卒中后遺癥期患者在2 年內(nèi)再發(fā)腦卒中，70%～80%腦卒中后遺癥期患者因再發(fā)腦卒中導(dǎo)致嚴(yán)重的致殘甚至導(dǎo)致死亡[17～18]。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示腦卒中后ADL 的評(píng)分與TG、VLDL 水平具有負(fù)相關(guān)性，ADL 低下對(duì)于患者身體機(jī)能及各個(gè)指標(biāo)都有影響，特別是對(duì)血脂水平的影響是顯著的。明確腦卒中后ADL 的評(píng)分與各項(xiàng)血脂指標(biāo)高低之間的確切聯(lián)系，還需要通過(guò)大規(guī)模的前瞻性隊(duì)列研究以及分子機(jī)制的研究來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證。腦血管病的二級(jí)預(yù)防要求糾正所有可干預(yù)的危險(xiǎn)因素，以達(dá)到預(yù)防腦血管病再發(fā)的目的。本研究結(jié)果提示，在腦卒中后SHS 患者社區(qū)康復(fù)及家庭康復(fù)中，應(yīng)注意ADL 提升訓(xùn)練，重視上肢及手部功能康復(fù)，提高患者日常生活能力，減少患者依賴性。且ADL 評(píng)分低與腦卒中SHS 患者血脂水平控制不理想有密切關(guān)系，通過(guò)恢復(fù)腦卒中后SHS 患者的ADL，增強(qiáng)患者身體機(jī)能及日常生活能力的獨(dú)立性，增大每日活動(dòng)能量消耗，有利于調(diào)節(jié)患者的血脂水平。