趙琪 王雪峰 李少克 劉曉飛

（河南省南陽市第一人民醫(yī)院泌尿外科 南陽 473000）

淺表性膀胱腫瘤是指在患者膀胱壁表面存在的腫瘤，屬于泌尿生殖系統(tǒng)惡性腫瘤，在臨床上發(fā)病率高達(dá)75%～85%，該疾病發(fā)病原因較復(fù)雜，多與吸煙、環(huán)境影響、慢性炎癥刺激、長時(shí)間接觸致癌物等密切相關(guān)[1～2]。淺表性膀胱腫瘤會導(dǎo)致長期慢性失血，進(jìn)而引發(fā)全身乏力、消瘦、血色素降低等癥狀，隨著病情進(jìn)展，腫瘤細(xì)胞會侵犯整個(gè)膀胱壁，導(dǎo)致直腸腸道梗阻、腸道破潰出血等并發(fā)癥，危害患者身體健康[3]。手術(shù)是治療膀胱腫瘤的有效方法，臨床常采用經(jīng)尿道電切術(shù)，但其在切除期間極易因閉孔神經(jīng)反射造成膀胱穿孔，導(dǎo)致預(yù)后不良，患者接受度不高。經(jīng)尿道鈥激光膀胱腫瘤剜除術(shù)（HOLRBT）是一種新型手術(shù)方式，其利用高能量鈥激光順著膀胱包膜剜除增生腫瘤，可有效保留患者膀胱功能，且術(shù)后患者并發(fā)癥較少，是治療膀胱癌最有效的方式之一[4]。本研究選取我院收治的76 例淺表性膀胱腫瘤患者為研究對象，分析HOLRBT 治療淺表性膀胱腫瘤患者的療效及安全性?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取我院2018 年1 月至2021 年1 月收治的淺表性膀胱腫瘤患者76 例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分成試驗(yàn)組和對照組，各38 例。試驗(yàn)組男19 例，女19 例；年齡41～78 歲，平均（59.12±3.91）歲；腫瘤直徑2.7～4.9 cm，平均（3.72±0.37）cm；初發(fā)32 例，復(fù)發(fā)6 例。對照組男22 例，女16 例；年齡41～78 歲，平均（59.37±3.94）歲；腫瘤直徑2.7～4.9 cm，平均（3.68±0.35）cm；初發(fā)30 例，復(fù)發(fā)8 例。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)膀胱鏡或病理檢查被診斷為淺表性膀胱腫瘤；符合《膀胱癌臨床診斷與治療》[5]中有關(guān)淺表性膀胱腫瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)；伴有不同程度的血尿、尿頻、尿急、尿痛等癥狀；患者及家屬均知情并簽訂知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有其他泌尿系統(tǒng)腫瘤者；出現(xiàn)血液系統(tǒng)病變者；存在胃、肝、腎等器官嚴(yán)重功能不全者；存在手術(shù)禁忌證者；合并尿道狹窄、嚴(yán)重前列腺增生或尿道結(jié)石等疾病者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 采用經(jīng)尿道電切術(shù)治療。對患者實(shí)施硬膜外麻醉，取截石體位，待麻醉生效后選取電切鏡切除腫瘤組織，設(shè)定電切鏡的電切功率為140 W，電凝功率為60 W，先清除腫瘤組織表面，隨后電切鏡深入直至腫瘤組織，并選取5%甘露醇注射液對腫瘤組織實(shí)施間斷性清洗，確定腫瘤部位、體積、數(shù)目等狀況后切除腫瘤，切除范圍包含腫瘤基底及其周圍1～2 cm 黏膜，直到暴露出正常肌組織，術(shù)后常規(guī)留置雙腔導(dǎo)尿管。

1.3.2 試驗(yàn)組 采用HOLRBT 治療。對患者實(shí)施硬膜外麻醉，取截石體位，待麻醉生效后將操作鏡通過尿道置入膀胱處，選取0.9%氯化鈉注射液實(shí)施連續(xù)灌洗，確定腫瘤部位、大小、數(shù)目后，將鈥激光經(jīng)操作孔放置在膀胱處，設(shè)定鈥激光能量為1.0～2.0 J，功率為20～40 W，頻率為15～20 Hz，將光纖貼近切除腫瘤，切除范圍包含腫瘤基底約1 cm 處，切除方式為推進(jìn)式，在水流的配合下將腫瘤組織掀起，若腫瘤較大，但蒂部較小，則需將影響腫瘤基底但已暴露的瘤體切除，在腫瘤切除完成后，吸出腫瘤組織，并通過激光切除腫瘤基底，直到顯露出正常肌纖維；若腫瘤數(shù)目較多，難以進(jìn)行手術(shù)，則可在瘤體切除后使用激光將腫瘤組織邊1～2 cm 的正常黏膜汽化，便于手術(shù)的正常進(jìn)行，術(shù)后常規(guī)留置雙腔導(dǎo)尿管。

1.4 觀察指標(biāo) （1）圍術(shù)期指標(biāo)。記錄對照兩組膀胱清洗時(shí)間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)、尿管留置時(shí)間、手術(shù)操作時(shí)長。（2）腫瘤預(yù)后標(biāo)志物水平。記錄對照兩組術(shù)后1 年P(guān)53 蛋白、KI-67 蛋白陰性率。（3）排尿功能。記錄對照兩組術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月最大尿流率（QMax）、殘余尿量（PVR）變化。（4）致炎因子水平。記錄兩組術(shù)前、術(shù)后2 h 白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、降鈣素原（PCT）水平變化。（5）并發(fā)癥發(fā)生率。觀察兩組排尿困難、膀胱穿孔、術(shù)后出血等并發(fā)癥發(fā)生情況

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料正態(tài)分布以（±s）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 與對照組比較，試驗(yàn)組膀胱清洗時(shí)間、住院天數(shù)、手術(shù)操作時(shí)長、尿管留置時(shí)間均較短，且術(shù)中出血量較少（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

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2.2 兩組腫瘤預(yù)后標(biāo)志物比較 術(shù)后1 年試驗(yàn)組P53 蛋白陽性率、KI-67 蛋白陽性率較對照組低（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組腫瘤預(yù)后標(biāo)志物比較[例（%）]

2.3 兩組致炎因子水平比較 與對照組比較，術(shù)后2 h 試驗(yàn)組IL-6、PCT、TNF-α 水平均較低（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組致炎因子水平比較（±s）

表3 兩組致炎因子水平比較（±s）

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2.4 兩組排尿功能比較 術(shù)前兩組排尿功能比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與對照組比較，術(shù)后3個(gè)月試驗(yàn)組QMax 較高，PVR 較低（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組排尿功能比較（±s）

表4 兩組排尿功能比較（±s）

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2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率為5.26%，低于對照組的21.05%（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

淺表性膀胱腫瘤是指未侵犯至黏膜下層的早期腫瘤，該疾病好發(fā)于50 歲以上的中老年人群，其病因是某種因素導(dǎo)致癌基因被激活，對細(xì)胞周圍造成感染，從而引發(fā)癌細(xì)胞過度復(fù)制增殖發(fā)生癌變[6～7]。淺表性膀胱腫瘤患者會出現(xiàn)血尿、尿頻、尿急、尿痛、尿不盡等癥狀，如不及時(shí)治療，患者膀胱會逐漸纖維化，進(jìn)而導(dǎo)致膀胱容量減少，引發(fā)尿路回流，嚴(yán)重者會導(dǎo)致腎臟發(fā)炎、水腫，引起尿毒癥[8～9]。經(jīng)尿道電切術(shù)是臨床治療該疾病的常見手術(shù)方式，雖能有效切除腫瘤組織，但其對深層組織具有熱損傷及神經(jīng)刺激，且術(shù)中為防止閉孔神經(jīng)反射極易出現(xiàn)切除不徹底的現(xiàn)象，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)。

HOLRBT 是一種以激光為基礎(chǔ)的微創(chuàng)手術(shù)方式，其利用鈥激光能通過可彎曲的光纖進(jìn)行手術(shù)，達(dá)到普通膀胱鏡無法到達(dá)的區(qū)域，有效切除腫瘤部位，且其在切除過程中釋放的熱量較少，不會影響到局部神經(jīng)，同時(shí)該方案還能封閉淋巴管，有效減少患者癌細(xì)胞的擴(kuò)散，進(jìn)而減少腫瘤細(xì)胞脫落，降低疾病復(fù)發(fā)率。因HOLRBT 的能量在水中具有較高吸收系數(shù)，能量可以集中在皮膚表層，而淺表性膀胱腫瘤皮膚血管分布較密集，且含水量較高，因此使用HOLRBT 治療效果較好[10～11]。本研究對淺表性膀胱腫瘤患者采取HOLRBT 治療，結(jié)果顯示，與對照組比較，試驗(yàn)組膀胱清洗時(shí)間、住院天數(shù)、手術(shù)操作時(shí)長、尿管留置時(shí)間較短，且術(shù)中出血量較少（P＜0.05），提示該方案能改善圍術(shù)期指標(biāo)。該方案為脈沖式鈥激光治療，其通過水吸收激光能量，可精確切除腫瘤組織，還能對出血部位實(shí)施鈥激光止血，進(jìn)而減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間，促使患者術(shù)后盡快恢復(fù)。且該方案治療的手術(shù)部位不會出現(xiàn)焦化現(xiàn)象，組織解剖較清楚，組織分辨率較高，可有效清除腫瘤，進(jìn)而降低手術(shù)操作對手術(shù)鄰近組織的損傷，縮短膀胱清洗時(shí)間，提高手術(shù)療效。P53 蛋白是一種抑癌基因，其能有效誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡，與膀胱癌的臨床分期、病理分級、預(yù)后等具有密切關(guān)系。KI-67 蛋白是一種細(xì)胞核蛋白質(zhì)，其與細(xì)胞增殖的活躍程度具有密切聯(lián)系，可作為細(xì)胞增殖的標(biāo)志物。兩者均能作為淺表性膀胱腫瘤患者預(yù)后的重要指標(biāo)。術(shù)后1 年試驗(yàn)組P53 蛋白陽性率、KI-67 蛋白陽性率均較對照組低（P＜0.05），提示該方案能提高腫瘤預(yù)后標(biāo)志物轉(zhuǎn)陰率。HOLRBT 可完全清除腫瘤，避免出現(xiàn)腫瘤細(xì)胞殘留，防止術(shù)后擴(kuò)散，進(jìn)一步提升手術(shù)效果，且其能準(zhǔn)確掌握切割深度，防止傳統(tǒng)手術(shù)出現(xiàn)的切除不足，有效改善患者預(yù)后[12～13]。

與對照組比較，術(shù)后3 個(gè)月試驗(yàn)組QMax 較高，PVR 較低（P＜0.05），提示該方案可改善排尿功能。HOLRBT 具有操作簡便、精準(zhǔn)性好、手術(shù)視野清晰、出血量少等優(yōu)勢，且鈥激光不產(chǎn)生電流，可有效降低尿道狹窄的發(fā)生率，避免電切鏡因絕緣性能不好燒傷患者尿道外口，促進(jìn)患者排尿功能恢復(fù)。IL-6 是一種多肽物質(zhì)，其主要反映機(jī)體炎癥反應(yīng)，可調(diào)節(jié)多種細(xì)胞的生長與分化，該指標(biāo)水平升高說明機(jī)體內(nèi)存在炎癥反應(yīng)。PCT 是一種蛋白質(zhì)，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)損傷時(shí)，其在血漿中的水平會逐漸上升。TNF-α 是一種多效的系統(tǒng)炎癥反應(yīng)介質(zhì)，其屬于促炎細(xì)胞因子，可參與免疫炎癥反應(yīng)，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)炎癥時(shí)，其水平會明顯上升。與對照組比較，術(shù)后2 h 試驗(yàn)組IL-6、PCT、TNF-α 水平較低（P＜0.05），提示該方案對機(jī)體炎癥介質(zhì)水平影響較小。經(jīng)尿道電切術(shù)通過電極切除腫瘤，會導(dǎo)致高頻電流進(jìn)入腫瘤外組織，影響周圍正常組織，引起炎癥反應(yīng)。而HOLRBT 利用鈥激光在離腫瘤1～2 cm 處進(jìn)行電灼可完全清除病灶，避免手術(shù)對周圍正常組織形成的損傷，還能降低對病灶局部神經(jīng)的刺激，進(jìn)而緩解術(shù)后炎癥反應(yīng)[14～15]。試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率為5.26%，低于對照組的21.05%（P＜0.05），說明該手術(shù)可減少并發(fā)癥的發(fā)生。該方案解剖層次更清晰，可有效避免因視野局限而引發(fā)的誤傷現(xiàn)象，進(jìn)而減少并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，HOLRBT 治療淺表性膀胱腫瘤療效較好，還能改善圍術(shù)期指標(biāo)和排尿功能，可減輕炎性刺激，降低并發(fā)癥發(fā)生率。