［摘要］目的建立與驗證老年肺癌患者行電磁導航支氣管鏡活檢術后活檢部位出血風險因素預測模型。方法選擇南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院2020年1月～2023年1月收治的80例行電磁導航支氣管鏡活檢術的老年肺癌患者作為觀察組，另外選擇同期行電磁導航支氣管鏡活檢的50例老年肺癌患者作為模型驗證組。采用Spearman相關性檢驗分析各指標與出血的關系，利用logistic回歸模型構(gòu)建電磁導航支氣管鏡活檢術后活檢部位出血風險因素的預測模型，以患者術后痰中帶血作為活檢部位出血的金標準繪制ROC曲線，驗證該模型的臨床應用價值。結(jié)果觀察組術后活檢部位出血者31例，未出血者49例，出血組和未出血組年齡、病灶位置、術中出血量、病灶直徑比較，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）；年齡、病灶位置、術中出血量、病灶直徑與術后活檢部位出血呈正相關（Plt;0.05）；構(gòu)建的預測模型為Log（P）=0.754×年齡+0.638×病灶位置+0.671×術中出血量+0.701×病灶直徑；驗證組數(shù)據(jù)檢驗模型的ROC曲線下面積為0.871（95%CI：0.782～0.960，P＜0.001），風險預測模型的準確率為88.00%。結(jié)論基于年齡、病灶位置、術中出血量、病灶直徑構(gòu)建的電磁導航支氣管鏡活檢術后活檢部位出血風險預測模型具有較高的預測價值。

［關鍵詞］肺癌；電磁導航支氣管鏡活檢；活檢部位出血；風險因素；預測模型

doi：10.3969/j.issn.1674-7593.2023.06.007

EstablishmentandValidationofaPredictiveModelforRiskFactorsofBiopsySiteBleedinginElderlyLungCancerPatientsUndergoingElectromagneticNavigationBronchoscopyBiopsy

LeiLei，WangYanli，LiJunlan，WangJiwang**

DepartmentofRespiratoryandCriticalCareMedicine，TheFirstAffiliatedHospitalwithNanjingMedicalUniversity，Nanjing210029

**Correspondingauthor：WangJiwang，email：WJW974500@163.com

［Abstract］ObjectiveToestablishandvalidateapredictivemodelforriskfactorsofbiopsysitebleedingafterelectromagneticnavigationbronchoscopicbiopsyinelderlypatientswithlungcancer.Methods80elderlypatientswithlungcancerwhounderwentelectromagneticnavigationbronchoscopicbiopsyfromJanuary2020toJanuary2023inTheFirstAffiliatedHospitalwithNanjingMedicalUniversitywereselectedastheobservationgroup，and50elderlypatientswithlungcancerwhounderwentelectromagneticnavigationbronchoscopicbiopsywereselectedasthemodelvalidationgroupatthesametime.Spearmancorrelationtestwasusedtoanalyzetherelationshipbetweeneachindexandbleeding，logisticregressionmodelwasusedtoconstructapredictionmodelofriskfactorsforbleedingatthebiopsysiteafterelectromagneticnavigationbronchoscopicbiopsy，andROCcurvewasdrawnusingbloodinthesputumofpatientsaftersurgeryasthegoldstandardforbleedingatthebiopsysitetoverifytheclinicalapplicationvalueofthismodel.ResultsIntheobservationgroup，therewere31casesofpostoperativebiopsysitebleedingand49casesofnon-bleeding.Thereweresignificantdifferencesinage，lesionlocation，intraoperativebloodlossandlesiondiameterbetweenthebleedinggroupandthenon-bleedinggroup（Plt;0.05）;therewasasignificantpositivecorrelationbetweenage，lesionlocation，intraoperativebloodlossandlesiondiameterandpostoperativebiopsysitebleeding（Plt;0.05）;theconstructedpredictionmodelwasLog（P）=0.754×age+0.638×lesionlocation+0.671×intraoperativebloodloss+0.701×lesiondiameter;theareaunderROCcurveoftheverificationgroupdatatestmodelwas0.871（95%CI：0.782～0.960，Plt;0.001），andtheaccuracyoftheriskpredictionmodelwas88.00%.ConclusionThepredictivemodelofbiopsysitebleedingriskafterelectromagneticnavigationbronchoscopicbiopsybasedonage，lesionlocation，intraoperativebloodlossandlesiondiameterhasahighpredictivevalue.

［Keywords］Lungcancer;Electromagneticnavigationalbronchoscopicbiopsy;Biopsysitebleeding;Riskfactors;Predictivemodel

肺癌是一種惡性腫瘤，通常起源于肺部的細胞，并可以通過血液或淋巴系統(tǒng)擴散到其他部位，是全球最常見的癌癥之一，也是致死率最高的癌癥之一［1］。在臨床中，肺癌的診斷通常采用多種方法進行綜合診斷，如X線檢查、CT掃描、PET-CT掃描、痰液細胞學活檢、支氣管鏡活檢等，其中包括支氣管鏡活檢在內(nèi)的組織活檢方案是對肺癌進行確診和評估的金標準［2］。電磁導航是一種現(xiàn)代化的肺癌檢查和治療方法，能夠幫助醫(yī)生精準地檢測和診斷肺癌，同時也是一種微創(chuàng)治療方法，對于老年肺癌患者，該技術可以減輕患者的痛苦，降低手術風險，提高治療效果［3］。該技術可以通過電磁導航技術在支氣管內(nèi)精確定位，從而避免了傳統(tǒng)支氣管鏡活檢需要反復試探和擺動鏡頭的痛苦。但也有研究指出，患者接受電磁導航支氣管鏡活檢術后仍可能出現(xiàn)病灶部位出血等多種并發(fā)癥，應及時采取注射止血藥物、壓迫止血、局部止血手術等方案進行及時干預［4］。目前臨床中如何有效地建立出血風險因素預測模型對患者進行篩選，并對高危患者進行有效的分類干預具有重要的意義。

1對象與方法

1.1研究對象

選擇2020年1月～2023年1月收治的80例行電磁導航支氣管鏡活檢術的老年肺癌患者作為觀察組，同期選擇50例行電磁導航支氣管鏡活檢的老年肺癌患者作為模型驗證組。觀察組男63例，女17例，年齡（69.49±5.43）歲，右肺活檢58例，左肺活檢22例；驗證組男39例，女11例，年齡（70.02±6.12）歲，右肺活檢35例，左肺活檢15例；兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。納入標準：①高分辨CT掃描初篩疑似肺癌；②術前無明確病理診斷結(jié)果；③胸部增強CT掃描檢查提示存在支氣管病灶；④可正常耐受電磁導航支氣管活檢術治療；⑤自愿簽署知情同意書。排除標準：①合并存在遠處轉(zhuǎn)移病灶；②凝血機制異常或存在出血傾向；③心臟功能異常；④合并呼吸道感染性疾??；⑤臨床資料缺失或主動申請退出研究。研究經(jīng)南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會審議并批準。

1.2方法

采用inReachⅡ（美國SuperDimention）行電磁導航支氣管鏡活檢術，該儀器由放低頻電磁波的47.0cm×56.0cm×1.0cm電磁定位板，長度130.0cm，直徑1.0mm的傳感探頭及360°旋轉(zhuǎn)可彎曲金屬導絲共同組成導航定位裝置，并通過計算機處理平臺連接導航和CT，行顯示、圖像重建、信號接收處理相關工作。

術前準備：患者禁水禁食6h后使用2mL的2%利多卡因霧化吸入，并靜脈注射10～12μg/kg的芬太尼和0.03～0.04mg/kg的咪達唑侖，仰臥位全麻后放置喉罩并行機械通氣。

手術操作：術前將層厚1mm的CT掃描檢查結(jié)果和數(shù)據(jù)資料導入電磁導航配套工作站中并采用軟件生成虛擬支氣管圖像，將病灶在虛擬支氣管樹目標區(qū)域進行標記，并制定詳細的病灶路徑。后將可彎曲支氣管鏡插入，延長工作管道，后將傳感器探頭置入，校驗正確無誤后實時監(jiān)控校準，依據(jù)虛擬路徑和圖像，術者按照提示進行轉(zhuǎn)向并結(jié)合拉動手柄，達病灶處后將延長工作管道固定，傳感探頭退出并置入徑向超聲探頭，出現(xiàn)低回聲區(qū)后取出超聲探頭，置入活檢鉗探頭進行取樣后行病理學檢查。

活檢部位出血處理：術前取300mL消毒液活檢前注入腎上腺素，患者鉗夾次數(shù)4～5次，含腎上腺素的消毒液行一級止血，若仍出現(xiàn)活動性出血，則注入血凝酶，若患者仍出現(xiàn)出血，則給予垂體后葉素干預，止血過程中抽吸支氣管內(nèi)血液，測量液體量后減去標準液體量，大概計算出血量，≤20mL為少量輕微出血，＞20mL為中度或大量出血。

術后護理：所有患者在術后由責任護士利用Braden評分、跌倒和墜床風險評估、疼痛評估、成人Glasgow昏迷評定量表對患者身體狀態(tài)進行評估，并依照評估結(jié)果采用合理有效且針對性的措施進行干預和處理，積極預防患者可能出現(xiàn)的各種風險。

1.3統(tǒng)計學方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗；正態(tài)分布計量資料采用±s表示，組間采用t檢驗；采用Spearman相關性檢驗分析各指標與出血的關系；利用logistic回歸模型構(gòu)建電磁導航支氣管鏡活檢術后活檢部位出血風險因素的預測模型；以患者術后痰中帶血作為活檢部位出血的金標準，繪制ROC曲線驗證該模型的臨床應用價值；Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1術后活檢部位出血患者一般資料調(diào)查結(jié)果

術后活檢部位出血者31例，未出血者49例，兩組性別、肺部分布比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；出血組和未出血組年齡、病灶位置、術中出血量、病灶直徑比較，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表1。

2.2各指標與患者術后活檢部位出血相關性

性別和肺部分布情況與術后活檢部位出血無相關性（P＞0.05），但年齡、病灶位置、術中出血量、病灶直徑與術后活檢部位出血呈正相關（Plt;0.05），見表2。

2.3電磁導航支氣管鏡活檢術后活檢部位出血風險因素預測模型

以表1中差異有統(tǒng)計學意義的指標作為自變量，賦值見表3。多因素logistic回歸分析顯示，年齡、病灶位置、術中出血量、病灶直徑是預測患者術后活檢部位出血的獨立性因素，且構(gòu)建的預測模型為Log（P）=0.754×年齡+0.638×病灶位置+0.671×術中出血量+0.701×病灶直徑，且差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表4。

2.4電磁導航支氣管鏡活檢術后活檢部位出血風險因素預測模型應用價值

采用年齡、病灶位置、術中出血量、病灶直徑構(gòu)建的預測術后活檢部位出血模型在應用過程中的ROC曲線下面積為0.871（95%CI：0.782～0.960，P＜0.001），見圖1。

2.5風險預測模型的驗證應用檢測結(jié)果

本研究結(jié)果顯示，驗證年齡、病灶位置、術中出血量、病灶直徑構(gòu)建的預測患者術后活檢部位出血模型的靈敏度為90.48%（19/21）、特異度為86.21%（25/29）、陽性預測值為82.61%（19/23）、陰性預測值為92.59%（25/27），風險預測模型的準確率88.00%，具有較高的應用價值。

3討論

老年肺癌的發(fā)病機制比較復雜，可能與遺傳因素、環(huán)境因素、生活方式等因素有關，老年人由于免疫力下降、代謝能力減弱等因素，肺癌的危害更加嚴重［5］。老年肺癌可能會導致氣促、咳嗽、胸痛等癥狀，嚴重時可能導致肺功能損傷、轉(zhuǎn)移及并發(fā)癥等問題，甚至危及生命。目前臨床中常采用X線檢查、CT檢查、PET-CT檢查、呼吸道鏡檢查等多種方案對患者進行掃描和檢查。通過對肺部進行X線檢查，可以檢測到肺部異常影像，如腫塊、結(jié)節(jié)、陰影等，與之相比CT檢查可以提供更為詳細的肺部影像信息，能夠檢測到更小的腫塊或結(jié)節(jié)，對肺癌的診斷有更高的準確性［6］。有學者指出，PET-CT檢查可以通過注射放射性示蹤劑，檢測肺癌是否轉(zhuǎn)移，并提供有關癌癥的代謝信息，對肺癌的早期診斷和治療有很大的幫助［7］。但目前臨床中對肺癌患者進行診斷和檢查時仍以病理學活檢作為診斷的金標準，目前肺癌患者的活檢取樣方法眾多，包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、內(nèi)窺鏡下肺活檢、縱隔鏡下肺活檢、磁共振引導下肺活檢、CT引導下肺活檢等［8］。經(jīng)皮肺穿刺活檢通過皮膚切口，利用穿刺針對腫瘤組織取樣，簡便易行，可以通過影像引導進行準確定位，但該方案的取樣質(zhì)量不如其他方法高，可能導致誤診。內(nèi)窺鏡下肺活檢主要通過支氣管內(nèi)窺鏡、氣管直接取得肺部組織樣本，并可同時檢查肺部和氣道病變，但其取樣范圍和質(zhì)量相對有限［9］?？v隔鏡下肺活檢方案主要過頸部或胸部的小切口，將鏡子插入到縱隔內(nèi)，直接取得淋巴結(jié)或肺部組織樣本，雖然其可準確定位，取樣范圍廣，取樣質(zhì)量高，但患者麻醉仍有一定的創(chuàng)傷和風險。磁共振引導下肺活檢和CT引導下肺活檢均可更為準確地將引導針頭到達病變部位進行取樣，取樣精準，減少了誤診率，但該方案的臨床應用費用較高，且需要特殊設備，存在不同程度的輻射風險。

電磁導航支氣管鏡活檢術是一種肺部病變診斷方法，它利用電磁導航系統(tǒng)和支氣管鏡技術，通過精確定位和活檢來幫助醫(yī)生診斷肺部疾?。?0］。這種方法在肺癌的早期診斷、定位和治療方面具有非常重要的應用價值。電磁導航支氣管鏡活檢術的基本原理是利用電磁定位技術來確定肺部病變的位置，并通過支氣管鏡技術進行病變部位的精確定位和活檢［11］。具體來說，該技術通過在患者胸壁貼上電磁定位器，在肺部病變位置上放置電磁導航探頭，然后通過電磁波信號來精確定位病變的位置，在確定了病變位置后，醫(yī)生可以使用支氣管鏡進行精準定位和活檢［12］。電磁導航支氣管鏡活檢術的優(yōu)點在于可以避免傳統(tǒng)支氣管鏡活檢可能存在的誤差和風險，特別是對于那些病變較小或位于肺部深部的患者來說更為重要［13］。同時，該技術可以減少手術的創(chuàng)傷和恢復時間，對于患者的生活質(zhì)量和治療效果都有很大的幫助。電磁導航支氣管鏡活檢術的應用范圍很廣，主要包括肺部病變的診斷和治療［9］。對于可疑的肺癌病變，電磁導航支氣管鏡活檢術可以幫助醫(yī)生精確定位病變并進行組織活檢，從而進行病理學分析和確診［14］。此外，該技術還可被應用于治療方面，如在肺癌術中進行淋巴結(jié)活檢和肺內(nèi)微小病變切除等［15］。電磁導航支氣管鏡活檢術是一種非常重要的肺部病變診斷方法，它可以幫助醫(yī)生進行精確的病變定位和活檢，提高肺癌早期診斷和治療的成功率，對患者的康復和生活質(zhì)量都有很大的幫助［16-17］。在實施電磁導航支氣管鏡活檢術時，醫(yī)生需要遵循一定的步驟和操作規(guī)范，以確保操作的安全和有效性，其在應用過程中主要包括患者評估和準備、電磁導航定位、支氣管鏡檢查、活檢和組織采集等步驟，屬于一種安全、準確、可靠的肺部病變診斷方法，其應用價值和優(yōu)點在肺癌早期診斷和治療方面非常顯著［18］。但有研究指出，采用電磁導航支氣管鏡活檢術干預后患者可能出現(xiàn)活檢部位出血等并發(fā)癥，活檢部位出血后會給患者造成多種不良影響，嚴重的出血可能會導致支氣管阻塞，使呼吸困難加劇，病情嚴重時可能導致患者缺氧和休克等嚴重的并發(fā)癥，因此及時有效且準確地對術后出血患者進行評估，具有十分重要的意義［19-20］。

本組研究結(jié)果通過臨床數(shù)據(jù)構(gòu)建的預測模型通過另外50例患者的驗證組數(shù)據(jù)分析結(jié)果表明，該模型的準確率88.00%。年齡越大，患者的血管脆性和凝血能力可能會降低，增加出血的風險；病灶位置、病灶直徑等因素則直接影響了活檢部位的血管分布和血流情況，從而影響出血風險；術中出血量則反映了活檢操作的難易程度和創(chuàng)傷程度，對出血風險也有重要的影響。該預測模型的機制主要是基于數(shù)據(jù)分析和統(tǒng)計學方法，通過對大量電磁導航支氣管鏡活檢患者的臨床數(shù)據(jù)進行分析和統(tǒng)計，建立一個預測模型，將患者的個人信息和臨床指標輸入模型，模型會自動計算出術后活檢部位出血的風險，并為醫(yī)生提供參考。

綜上所述，基于年齡、病灶位置、術中出血量、病灶直徑構(gòu)建的電磁導航支氣管鏡活檢術后活檢部位出血風險預測模型，具有較高的預測價值。但本研究為單中心小樣本研究方案，有待深入研究和分析。

參考文獻

［1］ChanJ，LauR，NgaiJ，etal.Transbronchialmicrowaveablationoflungnoduleswithelectromagneticnavigationbronchoscopyguidance-anoveltechniqueandinitialexperiencewith30cases［J］.TranslLungCancerRes，2021，10（4）：1608-1622.

［2］OhJH，ChoiCM，KimS，etal.Diagnosticperformanceofelectromagneticnavigationbronchoscopy-guidedbiopsyforlungnodulesintheeraofmoleculartesting［J］.Diagnostics（Basel），2021，11（8）：1432.

［3］ZlevorAM，MauchSC，KnottEA，etal.Percutaneouslungbiopsywithpleuralandparenchymalbloodpatching：resultsandcomplicationsfrom1，112corebiopsies［J］.JVascIntervRadiol，2021，32（9）：1319-1327.

［4］SoumaT，MinezawaT，YatsuyaH，etal.Riskfactorsofinfectiouscomplicationsafterendobronchialultrasound-guidedtransbronchialbiopsy［J］.Chest，2020，158（2）：797-807.

［5］郭菲菲，李秋芳，吳秋歌，等.老年肺癌患者生命意義感現(xiàn)狀及影響因素［J］.中國老年學雜志，2022，42（2）：474-477.

［6］TsaiYM，KuoYS，LinKH，etal.Diagnosticperformanceofelectromagneticnavigationversusvirtualnavigationbronchoscopy-guidedbiopsyforpulmonarylesionsinasingleinstitution：potentialroleofartificialintelligencefornavigationplanning［J］.Diagnostics（Basel），2023，13（6）：1124.

［7］KalinkeL，ThakrarR，JanesSM.Thepromisesandchallengesofearlynon-smallcelllungcancerdetection：patientperceptions，low-doseCTscreening，bronchoscopyandbiomarkers［J］.MolOncol，2021，15（10）：2544-2564.

［8］韋慶，程玲燕，鄧庭軍，等.支氣管針吸活檢術標本不同病理檢查方法在肺癌中的診斷價值研究［J］.中華保健醫(yī)學雜志，2022，24（1）：37-39.

［9］PhilipB，JainA，WojtowiczM，etal.Currentinvestigativemodalitiesfordetectingandstaginglungcancers：acomprehensivesummary［J］.IndianJThoracCardiovascSurg，2023，39（1）：42-52.

［10］DiddamsMJ，LeeHJ.Roboticbronchoscopy：reviewofthreesystems［J］.Life（Basel），2023，13（2）：354.

［11］MazzonePJ，LamL.Evaluatingthepatientwithapulmonarynodule：areview［J］.JAMA，2022，327（3）：264-273.

［12］DziedzicR，MarjańskiT，RzymanW.Anarrativereviewofinvasivediagnosticsandtreatmentofearlylungcancer［J］.TranslLungCancerRes，2021，10（2）：1110-1123.

［13］房延鳳，馬李杰，李王平，等.電磁導航支氣管鏡聯(lián)合徑向超聲對肺外周病變的診斷價值［J］.中華肺部疾病雜志（電子版），2021，14（1）：58-62.

［14］RoyV，UgaldePA，Bourdages-PageauE，etal.Transthoracicneedlebiopsyversussurgicaldiagnosisforsolidpulmonarynodules［J］.JThoracDis，2022，14（7）：2472-2480.

［15］HammadAltaqH，ParmarM，SyedHussainT，etal.Theuseofrobotic-assistedbronchoscopyinthediagnosticevaluationofperipheralpulmonarylesions：aparadigmshift［J］.Diagnostics（Basel），2023，13（6）：1049.

［16］ZhengX，XieF，LiY，etal.Ultrathinbronchoscopecombinedwithvirtualbronchoscopicnavigationandendobronchialultrasoundforthediagnosisofperipheralpulmonarylesionswithorwithoutfluoroscopy：arandomizedtrial［J］.ThoracCancer，2021，12（12）：1864-1872.

［17］譚曉剛，張毅.電磁導航支氣管鏡在肺外周病變診斷及治療的臨床應用［J］.首都醫(yī)科大學學報，2022，43（4）：570-575.

［18］MarshallT，KalanjeriS，AlmeidaFA.Lungcancerstaging，theestablishedroleofbronchoscopy［J］.CurrOpinPulmMed，2022，28（1）：17-30.

［19］AzariF，KennedyG，SinghalS.Intraoperativedetectionandassessmentoflungnodules［J］.SurgOncolClinNAm，2020，29（4）：525-541.

［20］OtakeS，GotoT，HiguchiR，etal.Thediagnosticutilityofcell-freeDNAfromexvivobronchoalveolarlavagefluidinlungcancer［J］.Cancers（Basel），2022，14（7）：1764.

（2023-04-20收稿）