［摘 要］ 目的 觀察蟬衣竺貝散聯(lián)合鹽酸多奈哌齊對(duì)腦卒中后認(rèn)知功能障礙（PSCI） 的臨床療效。方法 選取2019年1 月～2021年1月復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院中醫(yī)科病房和門診收治的100例 PSCI 患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各50例。多奈哌齊組給予口服多奈哌齊，中藥制劑組在口服多奈哌齊基礎(chǔ)上聯(lián)合蟬衣竺貝散（放入膠囊中或鼻飼）。統(tǒng)計(jì)兩組療效和不良反應(yīng)，評(píng)價(jià)兩組中醫(yī)癥狀積分、認(rèn)知功能評(píng)分、精神方面評(píng)分及生活能力評(píng)分的變化。結(jié)果 中藥制劑組的總有效率高于多奈哌齊組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P lt;0.05）。治療6個(gè)月后，中藥制劑組和多奈哌齊組的中醫(yī)癥狀積分、臨床癡呆評(píng)定量表（CDR）評(píng)分、神經(jīng)精神量表（NPI） 評(píng)分、修正的 Rankin 量表（ mRS） 評(píng)分低于治療前（P lt;0.05） ， 簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE） 評(píng)分、蒙特利爾認(rèn)知量表（MoCA） 評(píng)分、日常生活能力量表（ADL） 評(píng)分高于治療前（P lt;0.05） ， 治療6個(gè)月后中藥制劑組的 CDR 、 NPI 、 mRS 評(píng)分均低于多奈哌齊組（P lt;0.05） ， MMSE 、 MoCA 、 ADL 評(píng)分均高于多奈哌齊組（P lt;0.05）。兩組總不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P gt;0.05）。結(jié)論 在提高 PSCI 患者日常生活能力、改善認(rèn)知功能方面，蟬衣竺貝散聯(lián)合鹽酸多奈哌齊治療均優(yōu)于鹽酸多奈哌齊單獨(dú)用藥，且患者耐受性好。

［關(guān)鍵詞］ 蟬衣竺貝散；鹽酸多奈哌齊；腦卒中；認(rèn)知障礙；耐受性

doi：10.3969/j. issn.1674-7593.2023.01.007

Clinical Effect of Chanyi Zhubei Powder Combined with Donepezil Hydrochloride Tabletson Cognitive Impairment after Stroke

Shao Guoqiang1 ， Sun Yijie1 ， Xu Haizhu 1 ， Chen Jianhua2**

1 Huadong Hospital Affiliated to Fudan University ， Shanghai 200040;2 Shanghai TCM Integrated Hospital ， Shanghai University of Traditional ChineseMedicine ， Shanghai 200082

** Corresponding author ： Chen Jianhua ， email： sgq19651028@163. com

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of Chanyi zhubei powder combined with Donepezil hydrochloride on post - stroke cognitive impairment （ PSCI）. Methods One hundred patients with PSCI admitted to Huadong Hospital Affiliated to Fudan University from January 2019 to January 2021 were selected as the research objects . They were randomly divided into two groups ， 50 patients in each group . Donepezil group was given oral Donepezil ， and the Chinese medicine preparation group was given oral Donepezil plus Chanyi zhubei powder （put into capsule or nasal feeding）. The efficacy and adverse reactions were recorded . The Traditional Chinese Medicine （TCM） symptom score ， cognitive function score ， mental score and life ability score were compared be- tween the two groups . Results The overall response rate in the Chinese medicine preparation group was higher than that in the Done- pezil group ， with a statistically significant difference （P lt;0.05）. After 6 months of treatment ， the TCM symptom score ， Clinical Dementia Rating （CDR） score ， Neuropsychiatric Inventroy （NPI） score ， and modified Rankin Scale （ mRS） score in both groups were lower than before treatment （P lt;0.05） ， while Mini - Mental State Examination （MMSE） score ， Montreal C ognitive Assess- ment （MoCA） score ， and Activities of Daily Living Scale （ ADL） score were higher than before treatment （ P lt;0.05）. After 6 months of treatment ， the scores of CDR ， NPI and mRS in the Chinese medicine preparation group were lower than those in the Done- pezil group （P lt;0.05） ， while the scores of MMSE ， MoCA and ADL were higher than those in the Donepezil group （ P lt;0.05）. There was no significant difference in the incidence of total adverse reactions between the two groups （P gt;0.05）. Conclusion Thecombination of Chanyi zhubei powder and Donepezil hydrochloride in the treatment of PSCI is superior to Donepezil hydrochloride alone in improving the ability of daily life and cognitive function ， and the patient tolerance is good.

[Key words] Chanyi zhubei powder; Donepezil hydrochloride tablets; Stroke; C ognitive impairment; Tolerance

腦卒中后認(rèn)知功能障礙（Post - stroke cognitiveimpairment ， PSCI） 屬于腦卒中最為常見的并發(fā)癥，既影響患者生存時(shí)間，又對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重危害。中醫(yī)將 PSCI 歸屬于“郁證”“癡呆”“健忘”等范疇，故而需要以活血化瘀、醒腦寧神為治療原則[1]。本院之前的研究發(fā)現(xiàn)，蟬衣竺貝散具有醒腦寧神及活血化瘀的功效，但缺乏關(guān)于其對(duì) PSCI 的相關(guān)研究。故而，本研究觀察了蟬衣竺貝散聯(lián)合鹽酸多奈哌齊片對(duì) PSCI 的臨床療效，旨在論證蟬衣竺貝散對(duì) PSCI 患者認(rèn)知功能及精神心理狀態(tài)和生活自理能力的作用，為中醫(yī)治療 PSCI 提供有效方法和科學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年1月～2021年1月復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院中醫(yī)科病房和門診收治的腦卒中患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①腦卒中西醫(yī)診斷符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[2]中的標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)診斷符合《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[3]標(biāo)準(zhǔn)，偏癱、神識(shí)昏蒙、言語蹇澀、口舌歪斜、眩暈、目偏不瞬、共濟(jì)失調(diào)；②認(rèn)知障礙符合《中國防治認(rèn)知功能障礙專家共識(shí)》[4]中的標(biāo)準(zhǔn)；③年齡60～80歲；④病程3～6個(gè)月；⑤簡易智力狀態(tài)檢查量表（ Mini - mental state examina- tion ， MMSE）[5]評(píng)分＞26分（文盲者為＞24分）并且蒙特利爾認(rèn)知量表（ Montreal cognitive assess- ment ， MoCA）[6]評(píng)分lt;26分，臨床癡呆評(píng)定量表（Clinical dementia rating ， CDR）[7]評(píng)分=0.5分；⑥意識(shí)清楚；⑦患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①由非腦血管病導(dǎo)致的認(rèn)知功能障礙；②易敏體質(zhì)；③4周內(nèi)有可能影響認(rèn)知功能的藥物使用史；④嚴(yán)重的心、肝、腎等臟器原發(fā)性疾??；⑤血液、免疫等系統(tǒng)嚴(yán)重疾病。脫落標(biāo)準(zhǔn)：①病情持續(xù)加重，醫(yī)生停止臨床試驗(yàn)；②出現(xiàn)嚴(yán)重合并癥或并發(fā)癥等，醫(yī)生建議停止試驗(yàn)；③自行退出試驗(yàn)；④依從性差，藥 物服用劑量達(dá)不到規(guī)定量80%或超過120%。最終納入100例 PSCI 患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為多奈哌齊組和中藥制劑組，各50例。多奈哌齊組男28例，女22例；年齡60～80歲，平均（69.85±6.87） 歲；病程（4.56±0.41） 個(gè)月；體質(zhì)量指數(shù) （23.56±1.89） kg/m2;腦卒中類型：出血性19例，缺血性31例；學(xué)歷：初中及以下14例，中專、高中20例，大專及以上16例；合并疾?。焊哐獕?8例，糖尿病11例，高脂血癥8例。中藥制劑組男24例，女26例；年齡60～80歲，平均（69.01±6.52） 歲；病程（4.60±0.44） 個(gè)月；體質(zhì)量指數(shù)（23.64±2.01） kg/m2;腦卒中類型：出血性22例，缺血性28例；學(xué)歷：初中及以下17例，中專、高中18例，大專及以上15例；合并疾病：高血壓20例，糖尿病9例，高脂血癥13例。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P gt; 0.05） ， 具有可比性。

1.2 方法

多奈哌齊組入院后24 h 內(nèi)口服鹽酸多奈哌齊（陜西方舟制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)20181201） 治療，5 mg/次，1 次/d ， 持續(xù)治療3個(gè)月。

中藥制劑組口服多奈哌齊基礎(chǔ)上聯(lián)合蟬衣竺貝散，多奈哌齊使用方法同多奈哌齊組，蟬衣竺貝散放入膠囊中或鼻飼，3 g/次，2 次/d ， 持續(xù)治療3個(gè)月。蟬衣竺貝散制備：蟬蛻30 g ， 天麻60 g ， 天竺黃30 g ， 川貝母30 g ， 琥珀30 g 混合研粉末分成60包，每天服2包（每包3 g） ， 分裝膠囊，由醫(yī)院監(jiān)制，藥物屬醫(yī)院內(nèi)部制劑。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①療效于療程結(jié)束后根據(jù) MMSE 評(píng)分評(píng)價(jià)，療效指數(shù)＝（治療后評(píng)分－治療前評(píng)分）／治療前評(píng)分×100% ， 療效指數(shù)≥85%為臨床痊愈，≥ 50%且lt;85%為顯效，≥20%且lt;50%為有效，未 達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)為無效，總有效率＝（臨床痊愈+ 顯效＋有效）例數(shù)／總例數(shù)×100%[5]。②中醫(yī)癥狀積分：參考《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[3] ， 具體癥狀見一般資料，單項(xiàng)評(píng)分從輕至重計(jì)0～3分，分值高代表中醫(yī)癥狀重。③MMSE 評(píng)分：包括時(shí)間和地點(diǎn)定向力、即刻和延遲記憶、注意力及計(jì)算力、語言和視空間，總分0～30分，分值越高代表認(rèn)知功能越好；界值標(biāo)準(zhǔn)：文盲＞17分、小學(xué)學(xué)歷＞20分、初中及以上學(xué)歷＞24分為認(rèn)知功能正常。④MoCA 評(píng)分包括注意與集中、執(zhí) 行功能、記憶、語言、視結(jié)構(gòu)技能、抽象思維、計(jì)算和定向力等8個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域，總分30分，≥26分為正常[4]。⑤CDR 評(píng)分包括記憶、定向力及其他4個(gè)方面的能力（判斷與解決問題、工作和社交、家庭和業(yè)余愛好、獨(dú)立自理），單方面分值范圍0～3分，總分值范圍0～18分，分值越高代表認(rèn)知受損程度越大。⑥神經(jīng)精神量表（ Neuropsychi- atric inventory ， NPI） 評(píng)分：患者評(píng)估分級(jí)的評(píng)分范圍為0～144 ， 護(hù)理者苦惱分級(jí)評(píng)分為0～60 ， 0代表最好，分值越高代表對(duì)患者行為的看待和感受到的相應(yīng)苦惱越重[8]。⑦修正的 Rankin 量表 （ modified Rankin scale ， mRS） 評(píng)分包括無殘障、輕度殘障、中度殘障、重度殘障、嚴(yán)重殘障、死 亡，分別對(duì)應(yīng)0～6分，分值越高代表功能障礙越嚴(yán)重[9]。⑧日常生活能力量表（Activity of daily liv- ing scale ， ADL） 評(píng)分包括軀體生活自理量表（6 項(xiàng)）和工具性日常生活能力量表（8項(xiàng)）兩部分內(nèi)容，其中評(píng)分100分表示日常生活能力正常，分值越高代表日常生活能力越高[10]。上述②～⑧的評(píng)分均在治療前和治療6個(gè)月后進(jìn)行門診或者住院隨訪。記錄兩組試驗(yàn)期間不良反應(yīng)的發(fā)生情況，包括惡心嘔吐、輕度肌肉痙攣、乏力、失眠等。并檢測服藥期間的肝腎功能、心電圖、血尿常規(guī)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)用 SPSS19.0處理，采用 K - S 法檢驗(yàn)計(jì)量資料的正態(tài)性，其中符合正態(tài)分布的計(jì)量資料應(yīng)用 x（-）±s 描述，比較采用 t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用例描述，比較采用χ2檢驗(yàn)或 Fisher 精確概率法， P lt;0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較

多奈哌齊組痊愈8例、顯效17例、有效13例、無效12例，總有效率76.0%; 中藥制劑組痊愈12例、顯效24例、有效10例、無效4例，總有效率92.0%。中藥制劑組的總有效率高于多奈哌齊組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.762 ， P =0.029）。

2.2 兩組中醫(yī)癥狀積分比較

治療前兩組中醫(yī)癥狀積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P gt;0.05）。治療6個(gè)月后兩組中醫(yī)癥狀積分低于治療前，且中藥制劑組低于多奈哌齊組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P lt;0.05） ， 見表1。

2.3 兩組 MMSE 評(píng)分、MoCA 評(píng)分、 CDR 評(píng)分比較

治療前，兩組 MMSE 評(píng)分、 MoCA 評(píng)分、 CDR 評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P gt;0.05）。治療6個(gè)月后，兩組 MMSE 評(píng)分、 MoCA 評(píng)分較治療前升高， CDR 評(píng)分較治療前降低，且中藥制劑組 MMSE 評(píng)分、 MoCA 評(píng)分高于多奈哌齊組， CDR 評(píng)分低于多奈哌齊組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P lt;0.05） ， 見表2。

2.4 兩組 NPI 評(píng)分、 mRS 評(píng)分、 ADL 評(píng)分比較

治療前，兩組 NPI 評(píng)分、 mRS 評(píng)分、 ADL 評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P gt;0.05）。治療6個(gè)月后，兩組 NPI 評(píng)分、 mRS 評(píng)分低于治療前，ADL 評(píng)分高于治療前，且中藥制劑組 NPI 評(píng)分、 mRS 評(píng)分低于多奈哌齊組， ADL 評(píng)分高于多奈哌齊組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P lt;0.05） ， 見表3。

2.5 兩組用藥安全性比較

多奈哌齊組惡心嘔吐、乏力各2例，輕度肌肉痙攣、失眠各1例 ，總不良反應(yīng)發(fā)生率為12.0%（6/50）。中藥制劑組惡心嘔吐1例 ，乏力2例，總不良反應(yīng)發(fā)生率為6.0% （3/50）。兩組總不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2 = 0.488 ， P gt;0.05）。

3 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為神志與痰這一病理因素關(guān)系極為密切，認(rèn)知障礙的形成由于肝郁乘脾，胃氣虛弱導(dǎo)致生痰，積在胸中造成神明發(fā)病，最終導(dǎo)致髓減腦消致病[11-12]。張景岳在《景岳全書》中提出“癡呆癥，凡平素?zé)o痰，而或以郁結(jié)，或以不遂，或以思慮，或以驚恐，而漸致癡呆”[13]。蟬衣竺貝散療效獨(dú)特，歷史悠久，為我科名中醫(yī)喬仰先教授經(jīng)驗(yàn)方，但是繼承和研究缺乏。本研究提示蟬衣竺貝散聯(lián)合鹽酸多奈哌齊對(duì) PSCI 具有更高的臨床有效率，有效改善患者癥狀表現(xiàn)。蟬衣竺貝散組方以平肝熄風(fēng)、化痰開竅為主要原則。心主血，肝藏血，琥珀專入血分，入心肝二經(jīng)，可以安神，定驚；蟬蛻為蟬科昆蟲黑蚱的若蟲羽化脫落皮殼，可以起到疏散風(fēng)熱，息風(fēng)止痙作用；天竺黃則是痰蒙神竅的首選藥物，能夠清熱豁痰、涼心定驚；天麻味甘、性 平，能夠息風(fēng)定驚、鎮(zhèn)靜安眠；川貝母具有祛痰、清熱散結(jié)消癰功效，是我國傳統(tǒng)的珍稀藥用植物，全方合用共奏活血化瘀、醒腦寧神之效[14]。

PSCI 作為臨床多發(fā)病，但其知曉度和重視程度尚不足。本研究結(jié)果提示蟬衣竺貝散聯(lián)合鹽酸多奈哌齊片對(duì) PSCI 可改善患者認(rèn)知功能、不良情緒，提高日常生活能力。相關(guān)機(jī)制研究認(rèn)為，這可能與調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)有關(guān)，且已有研究證實(shí)祛痰調(diào)肝中藥能增加血腦屏障通透性，協(xié)助多種藥物直達(dá)腦組織且調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)，因此蟬衣竺貝散可能與此機(jī)制有關(guān)[15-16]。

兩組用藥安全性比較結(jié)果顯示，中藥制劑組所有不良反應(yīng)均為輕度，未給予干預(yù)，均自行恢復(fù)，且不良反應(yīng)總發(fā)生率與多奈哌齊組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。蟬衣竺貝散藥味精，劑量低，日均治療費(fèi)低，安全性高，容易被患者接受，適合經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重的腦卒中患者，為綠色、環(huán)保、低碳、經(jīng)濟(jì)、安 全的治療方式，不會(huì)對(duì)環(huán)境造成污染，無技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及市場風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，蟬衣竺貝散聯(lián)合鹽酸多奈哌齊可改善 PSCI 患者認(rèn)知功能，改善不良情緒，提高日常生活能力，耐受性好。本研究的開展將形成有效、規(guī)范的中藥方劑蟬衣竺貝散治療 PSCI 的臨床方案，有利于繼承和發(fā)揚(yáng)名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)，具有重要的社會(huì)經(jīng)濟(jì)意義與良好的運(yùn)用前景。

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（2022-03-03收稿）