［摘 要］ 下肢靜脈性潰瘍（VLU） 因其遷延難愈而成為血管外科一大難題。因為 VLU 的慢性病程，就診人群多為老年人，而且既往伴有靜脈功能不全及其他老年病慢性病，從而加速疾病進(jìn)展。術(shù)前對穿通靜脈進(jìn)行評估在 VLU 病情進(jìn)展及術(shù)后復(fù)發(fā)中具有重要作用，本文對老年 VLU 術(shù)前穿通靜脈評估方法的種類、應(yīng)用及其意義作一綜述。

［關(guān)鍵詞］ 下肢靜脈性潰瘍；術(shù)前；穿通靜脈；評估

doi：10.3969/j. issn.1674-7593.2023.01.025

Status of Preoperative Perforating Vein Assessment Methods for Venous Leg Ulcers in the Elderly

Meng Boj un ， Hong Xingyu *

Department of Vascular Surgery ， China - Japan Union Hospital of Jilin University ， Changchun 130033

* Corresponding author ： Hong Xingyu ， email： xyhong@ jlu. edu. cn

[Abstract] Venous leg ulcer （VLU） is a maj or problem in vascular surgery because of healing difficulties . VLU is seen mostly in elderly due to the chronic course ， the venous insufficiency ， and other chronic diseases ， thereby accelerates the progression of the disease . Preoperative perforating vein （ PV） assessment plays an important role in VLU progression and postoperative recur- rence . This article reviews the types ， applications and significance of preoperative PV assessment for VLU in the elderly.

[Key words] Venous leg ulcer; Preoperational; Perforating vein; Assessment

下肢靜脈性潰瘍（ Venous leg ulcer ， VLU） 是一種隨年齡增長而加重的炎性反應(yīng)性疾病，屬于慢性靜脈疾病終末期。由于老年人群深靜脈血栓及血栓后綜合征的發(fā)病率高于其他年齡組，而且皮膚、血管和肌肉的衰老導(dǎo)致皮膚及肌泵功能下降[1]。使 得老年人易感 VLU 。穿通靜脈（ Perforating veins ， PV）作為深淺靜脈連通的橋梁，術(shù)前對其評估有利于制定最佳治療方案，促進(jìn) VLU 愈合。本文對 VLU 及術(shù)前 PV 評估方法的種類作一總結(jié)，對超聲 PV 評估的應(yīng)用進(jìn)行主要探討。

1 術(shù)前 PV 評估方法

針對 VLU 的輔助檢查方法主要有靜脈造影、計算機(jī)斷層掃描靜脈造影術(shù)（Computed tomography venography ， CTV ）、磁共振靜脈造影 （ Magnetic resonance venography ， MRV）、阻抗容積描記術(shù)、同位素閃爍成像、彩色多普勒超聲檢查等。

1.1 靜脈造影、 CTV 及 MRV

靜脈造影多采用順行靜脈造影，并可用于根據(jù) Kistner 標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行瓣膜功能的分級。在診斷復(fù)雜型 PV 方面，下肢靜脈造影在直觀性、準(zhǔn)確性及一期處理能力方面具有更好的優(yōu)勢[2]。 CTV 更易區(qū)分深淺靜脈成像，更容易檢測穿越深筋膜的靜脈、靜脈的角度及淺靜脈的大分支，可以顯示慢性靜脈功能不全（ Chronic venous insufficiency ， CVI） 與同一 平面 PV 的關(guān)系進(jìn)而評估 PV [3-4]。彌補(bǔ)了下肢靜脈造影的缺點(diǎn)。但檢查所用的碘造影劑雖然已從離子型發(fā)展到了非離子型，可是仍有研究表明造影劑不良反應(yīng)的發(fā)生率為11.9%[5]。故檢查前應(yīng)行碘過敏試驗，但可能碘過敏試驗對預(yù)防非離子型碘造影劑不良反應(yīng)的價值沒有統(tǒng)計學(xué)意義[6]。除了碘過敏的問題，還有碘對腎功能的影響，其中老年、女 性、低體質(zhì)量指數(shù)、心血管疾病、代謝風(fēng)險因素、惡性腫瘤、炎癥、出血、貧血和高尿酸血癥是發(fā)生造影劑后急性腎損傷的臨床風(fēng)險因素[7]。而 VLU 的發(fā)病人群多數(shù)伴有上述情況，雖然造影劑經(jīng)靜脈造成的腎損傷低于經(jīng)動脈的腎損傷，但在老年人群中仍需謹(jǐn)慎應(yīng)用。 MRV 應(yīng)運(yùn)而生，但其應(yīng)用于下肢靜脈系統(tǒng)的臨床病例較少，對于其診斷價值需要更多研究來證明。無論是 CTV 還是 MRV ， 由于檢查耗時長、成本高以及對于臨床醫(yī)師和技師的技能要求比較高，并且有研究通過對比靜脈造影和超聲發(fā)現(xiàn)，彩色多普勒超聲診斷下肢 PV 瓣膜功能不全檢出率高，與 X 線順行靜脈造影檢查結(jié)果一致性好[8]。簡而言之，相比于超聲，靜脈造影、 CTV 和 MRV 無論是從方便快捷的角度，還是從專業(yè)人員和患者的要求、安全性、檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性以及檢查費(fèi)用的角度，靜脈造影、 CTV 和 MRV 并沒有顯著優(yōu)勢，因此靜脈造影、 CTV 及 MRV 并非 VLU 的術(shù)前評估最佳的輔助檢查。

1.2 彩色多普勒超聲檢查

彩色多普勒超聲檢查是超聲血管成像系統(tǒng)與超聲多普勒方向性血流儀的有機(jī)組合，可以區(qū)分動靜脈，評估血管解剖形態(tài)及血流動力學(xué)，是術(shù)前評估下肢 PV 的理想輔助檢查手段。目前有分別針對大腿和膝下 PV 的超聲引導(dǎo)下的檢查方式。

針對大腿 PV 的檢查：患者取立位，被檢查側(cè)肢體外旋，重心置于對側(cè)肢體，找到腹股溝處血管顯示的“米老鼠”圖像，內(nèi)側(cè)的耳朵為大隱靜脈，副大隱靜脈與下方的股血管對齊，沿著靜脈解剖走行會出現(xiàn)由大隱靜脈和淺筋膜構(gòu)成的“大隱眼”，沿著大隱靜脈的主干走行可以看到與之相連的 PV 。大腿內(nèi)側(cè) PV 分為收肌管 PV 和腹股溝 PV [9]。一般于大腿內(nèi)側(cè)中下1/3尋找 PV ， 如果這些區(qū)域出現(xiàn)靜脈曲張，則需要找大腿外后側(cè)的 PV 。但國外有研究顯示獨(dú)立于大隱靜脈的 PV （引流來自分支靜脈的回流）更常見，即間接 PV ， 重要反流來源著重于后副大隱靜脈的支靜脈、大腿副靜脈、腹股溝靜脈（外陰靜脈和臀靜脈）、腹股溝靜脈穿支靜脈、大腿外側(cè)和后表面靜脈（坐骨神經(jīng)靜脈），以及膝蓋和腿部內(nèi)側(cè)、外側(cè)和后側(cè)靜脈（窩靜脈）的 PV [10]。具備雙向流動的 PV 可能是異常的[11-12]。并記錄管腔直徑以及與膝關(guān)節(jié)的相對位置。后續(xù)通過質(zhì)量多普勒剖面圖 （ Quality doppler profile ， QDP） 分析凈流動，在所有持續(xù)時間＞0.5 s 的穿通靜脈功能不全 （ Incompetent perforator veins ， IPVs ） 中，84%的大腿 PV 和28.6%的小腿 PV 出現(xiàn)了真正的凈向外引流[13]。說明大腿部發(fā)生 IPVs 的概率高于小腿。國內(nèi)有研究認(rèn)為若 PV 內(nèi)徑在2～4 mm 之間，則必須有準(zhǔn)確的血液反流證據(jù)，若 PV 內(nèi)徑＞4 mm ， 則無論反流時間是否＞0.35 s ， 均可確認(rèn)為膝上 PV 瓣膜功能不全[14]。

針對膝下靜脈的檢查：患者取立位或坐位，從內(nèi)側(cè)或后內(nèi)側(cè)檢查脛骨后靜脈，從后內(nèi)側(cè)或后側(cè)視圖檢查腓靜脈，進(jìn)而對相應(yīng)的 PV 進(jìn)行評估。大多數(shù) PV 于小腿內(nèi)側(cè)流向脛后靜脈，于小腿外側(cè)流向腓靜脈、脛骨前靜脈，除與小隱靜脈有直接關(guān)系的 PV 外，所有發(fā)現(xiàn)的小腿外側(cè) PV 均位于肌間隔之間、前隔與腓骨隔之間以及腓骨背淺隔之間，雖然VLU 發(fā)生在小腿外側(cè)和外踝的概率很低，但對于活動性潰瘍的患者仍需要進(jìn)行評估[15]。肌肉群中則需要檢查腓腸肌靜脈和比目魚肌靜脈，因為大多數(shù)間接 PV 位于小腿上部，與腓腸肌內(nèi)側(cè)靜脈交通。其余的低于這個水平，進(jìn)入了比目魚竇[16]。隱靜脈主干方面，大隱靜脈的主要分支，即后弓靜脈及其小腿 PV 需要仔細(xì)尋找，而小隱靜脈與深靜脈之間的 PV 可能沒有[17]。 PV 通常以6 cm 間隔從腳跟底部一直延續(xù)到大腿上部，數(shù)量很多，如 C ockett PV （有3條，第1條位于內(nèi)踝后面，第2條 距離內(nèi)踝7～9 cm ， 第3條距離內(nèi)踝10～12 cm ）、24 cm PV （距離內(nèi)踝18～22 cm ）、 Boyd PV （大隱靜脈及其屬支與脛靜脈和 靜脈之間的 PV ）、 Sherman PV 、 Hunter 和 Dobb PV （收肌管 PV ）、 Kuster PV [18-19]。由于上述 PV 在實踐應(yīng)用中較為繁瑣，可把小腿內(nèi)側(cè) PV 簡化為脛旁 PV 和脛后 PV [9]。由于生理狀態(tài)下下部區(qū)域（小腿內(nèi)側(cè)從內(nèi)踝到膝蓋分為上中下3部分）內(nèi)的 PV 直徑本身大，若術(shù)中未去除小腿中下段內(nèi)側(cè)的病理性 PV （多數(shù)是 Cockett PV） ， VLU 愈合后較易復(fù)發(fā)。對于膝下 PV 的尋找，多是通過術(shù)中直接或借助腔鏡間接尋找后對應(yīng)處置，導(dǎo)致手術(shù)時間、術(shù)中風(fēng)險及術(shù)后并發(fā)癥增高?，F(xiàn)多借助彩色多普勒超聲進(jìn)行術(shù)前標(biāo)記、術(shù)中對 PV 再次定位（避免因體位的改變導(dǎo)致術(shù)前標(biāo)記移位，影響手術(shù)時間）、術(shù)后復(fù)查（評 估 PV 再通及新生的情況），使得圍術(shù)期 PV 的評估更加完善，避免術(shù)后深靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生，達(dá)到預(yù)后良好的效果，方便及時的復(fù)查有利于遏制 VLU 復(fù)發(fā)和病情進(jìn)展的發(fā)生。

評估更應(yīng)注意靜脈功能的判斷。因為并非所有的 IPVs 都需要治療，當(dāng) PV 反流時間=0.5 s ， 深 筋膜處管腔直徑=3.5 mm ， 才能做出診斷和制定手術(shù)方案，而且注意與病理性 PV 區(qū)分，病理性 PV 要在 PV 功能不全的基礎(chǔ)上加上慢性靜脈疾病的診斷和分級體系 CEAP 分級達(dá)5或6級，功能不全的 PV 要位于新或舊潰瘍的深層或者附近[18]。由 于某些保守治療的療程長達(dá)3～6個月，甚至更長，不適用于老年人[20]。病理性 PV 需要手術(shù)處理， PV 直徑的不同，選取的手術(shù)方式不同，否則影響 VLU 的愈合時間，延長住院周期，促進(jìn)疾病的復(fù)發(fā)，加重經(jīng)濟(jì)和精力負(fù)擔(dān)，同時對于早期的 IPVs 也要及時評估其治療價值，根據(jù)靜脈功能不全原理中靜水壓升高導(dǎo)致水腫及周圍軟組織僵硬，可采用橫波彈性成像（Shear wave elastography ， SWE） 評估，因為有些 PV 的直徑增加但其反流無法監(jiān)測，并且有研究認(rèn)為僅 PV 直徑大小變化不能作為 IPVs 的標(biāo)準(zhǔn)， SWE 對早期 IPVs 的診斷具有較高的靈敏度，與 PV 直徑呈顯著正相關(guān)[21]。由于該研究主要針對 Cookett PV ， 對于其他 PV 的早期評估有待進(jìn)一步研究。

2 小結(jié)

PV 在超聲技術(shù)的輔佐下，可以使臨床醫(yī)師更加快捷和相對全面地尋找病變血管的位置，判斷 PV 的血流方向，進(jìn)而判斷 PV 瓣膜的功能狀態(tài)，并依據(jù)反流時間及病變血管管腔直徑進(jìn)行量化，使 得術(shù)前可充分了解患者下肢 PV 病變程度，再結(jié)合 PV 的類型，為 VLU 治療方式的選擇奠定基礎(chǔ)，同 時有利于出院后的病情隨訪。在一定程度上提高老年人術(shù)后的生活質(zhì)量，增強(qiáng)自理能力，降低家庭和社會的負(fù)擔(dān)。

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（2022-11-08收稿）