［摘 要］ 社區(qū)獲得性肺炎（CAP） 多見(jiàn)于老年人，發(fā)病率高，危害性大，會(huì)導(dǎo)致沉重的社會(huì)負(fù)擔(dān)。目前， CAP 的院內(nèi)診治流程相對(duì)成熟，但院外管理欠佳，所致遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險(xiǎn)高。高齡、多病共存、生物標(biāo)志物水平、療養(yǎng)院居住等因素均會(huì)影響其遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險(xiǎn)。本文就 CAP 的遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)及影響因素進(jìn)行綜述。

［關(guān)鍵詞］ 社區(qū)獲得性肺炎；遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險(xiǎn)；老年人

doi：10.3969/j. issn.1674-7593.2023.01.023

Research Progress on Long - term Death Risk of Community - acquired Pneumonia Li Xinyu1 ， Wu Yiqun2 ， Lin Lianj un1**

1 Department of Geriatrics ， Peking University First Hospital ， Beijing 100034;2 School of Public Health ， Peking University ， Beijing 100191

** Corresponding author ： Lin Lianjun ， email：06474@ pkufh. com

[Abstract] C ommunity - acquired pneumonia （CAP） is a common disease in elderly which has high incidence ， great harm and heavy social burden. At present ， the in - hospital diagnosis and treatment process of CAP is relatively mature ， but the out - of - hospital management is poor and the risk of long - term mortality is high . Factors such as advanced age ， comorbidity ， biomarker level and nursing house residence may affect the long - term death risk . This article will summarize the long - term death risk and influen- cing factors of CAP patients .

[Key words] C ommunity - acquired pneumonia; Long - term death risk; Elderly

社區(qū)獲得性肺炎（ Community - acquired pneu-monia ， CAP） 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染在入院后于潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎[1]。 CAP 具有較高的發(fā)病率和病死率，是美國(guó)2020年十大死因之一[2]。 CAP 對(duì)患者尤其老年患者的死亡威脅可以延伸到院外，在新冠肺炎疫情常態(tài)化防控大背景下，關(guān)注老年 CAP 患者的遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者及社會(huì)均有積極意義。本文對(duì) CAP 患者遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險(xiǎn)的特點(diǎn)及影響因素進(jìn)行綜述，以明確其危險(xiǎn)因素、加強(qiáng)預(yù)警識(shí)別及院外管理，改善遠(yuǎn)期預(yù)后。

1 CAP 遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)

1.1 CAP 院外遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險(xiǎn)高于短期死亡風(fēng)險(xiǎn)

CAP 短期死亡率指院內(nèi)及出院后30天死亡率，遠(yuǎn)期死亡率界定為出院后3個(gè)月及以上的死亡率。 CAP 患者遠(yuǎn)期預(yù)后不良，出院后遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險(xiǎn)高于短期[3]。

一項(xiàng)針對(duì)11598例 CAP 患者的回顧性研究表明， CAP 患者住院期間死亡率為18.5% ， 確診后30天死亡率為22.9% ， 1 年死亡率為44.5%[3]。另一項(xiàng)針對(duì)393例年齡=65歲的 CAP 患者的前瞻性研究顯示，住院后30天內(nèi)的全因死亡率為 5.5% ， 出院隨訪至距住院1年的全因死亡率為16.8%[4]。8.7%的 CAP 患者在入院后90天內(nèi)死亡，出院后 1 ～4 年的死亡率分別為9 .2%、19.1%、16.1% 和 10.0% ， 5 年 及以 后為 25.4%[5]。一項(xiàng)針對(duì)非重癥監(jiān)護(hù)環(huán)境下 CAP 患者的研究顯示，該類患者出院后1年 、5年和7年死亡率分別為17%、43%和53%[6]。

1.2 重癥 CAP 患者遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險(xiǎn)高

成人 CAP 患者，臨床癥狀愈重，遠(yuǎn)期預(yù)后愈差[7]。一項(xiàng)納入7449例 CAP 患者的前瞻性研究顯示，將 CAP 住院患者根據(jù)入院第7天的臨床狀況分為臨床改善、失敗、未緩解三組，30天內(nèi)的死亡率分別為6%、34%和34% ， 隨訪1年死亡率為23%、52%和51%[8]。另一項(xiàng)基于580例重癥CAP 患者的二次數(shù)據(jù)分析顯示，臨床狀況較穩(wěn)定者90天死亡率為3.4% ， 而臨床狀況較差者90天死亡率為11.9%[9]。另一項(xiàng)對(duì) CAP 出院患者的前瞻性研究也表明，重癥 CAP 患者出院后1年及以上的死亡率為 65.9% ， 中重癥者死亡率為30.9%[6]。

1.3 CAP 疾病本身對(duì)遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險(xiǎn)的影響

不考慮年齡、并存疾病等因素， CAP 疾病本身也是促使遠(yuǎn)期死亡率增加的風(fēng)險(xiǎn)因素。這可能與病原微生物的致病力、宿主免疫及觸發(fā)的炎癥反應(yīng)相關(guān)[7 ， 10-11]。有研究表明，隨訪34個(gè)月時(shí) CAP 組的生存率為50% ， 而非 CAP 組的生存率約為80%。另外，在校正了年齡與共病系數(shù)后， CAP 疾病本身也與生存率下降相關(guān)[10]。將入院后90天存活的 CAP 患者與年齡匹配的非 CAP 對(duì)照組的遠(yuǎn)期預(yù)后進(jìn)行分析，在所有年齡組中， CAP 組的死亡率均高于對(duì)照組[5]。針對(duì)3075例70～79歲的高齡人群的研究表明， CAP 是獨(dú)立于入院前的并發(fā)癥之外致患者遠(yuǎn)期死亡率增加的因素[12]。

2 導(dǎo)致 CAP 遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險(xiǎn)增加的因素

2.1 高齡

對(duì)于高齡 CAP 患者而言，由于增齡導(dǎo)致的病理生理狀態(tài)、多病共存及并發(fā)癥等，該類人群預(yù)后較差[13]。隨著年齡增加， CAP 患者死亡率逐漸升高，年齡=60歲的 CAP 患者死亡率甚至可高出年輕患者2倍以上[14]。且年齡=60歲與長(zhǎng)期隨訪期間死亡率增加呈正相關(guān)[15]。對(duì)351例平均年齡為61歲的 CAP 患者的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，lt;60歲、60～ 69歲、70～79歲及=80歲的死亡率分別為19%、22%、48%及57%[15]。針對(duì)7803例 CAP 患者的研究發(fā)現(xiàn)，lt;65歲患者6個(gè)月內(nèi)死亡率為3.2% ， =65歲患者死亡率為15.9%[16]。目前研究發(fā)現(xiàn)，老年重癥 CAP 會(huì)觸發(fā)某種特殊病理生理過(guò)程，即 使患者從急性疾病中恢復(fù)，該過(guò)程也會(huì)在出院后很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)持續(xù)下去[17]。這一過(guò)程可能包括炎性宿主反應(yīng)增加，導(dǎo)致重復(fù)感染、反復(fù)住院和死亡[18-19]。而對(duì)于老年 CAP 患者而言，除了高齡之外，合并腦血管疾病、慢性肝病等均會(huì)增加其出院后2～4年死亡風(fēng)險(xiǎn)[20]。

2.2 多病共存

一項(xiàng)包含1555例 CAP 患者的研究發(fā)現(xiàn)，營(yíng)養(yǎng)狀況差、胸腔積液、發(fā)熱與 CAP 患者遠(yuǎn)期預(yù)后不良顯著相關(guān)[5]。 CAP 患者的死亡與精神錯(cuò)亂、癡呆癥、慢性阻塞性肺疾病、營(yíng)養(yǎng)不良及轉(zhuǎn)移性癌癥等相關(guān)[21]。腫瘤及中重度肺炎是長(zhǎng)期隨訪期間 CAP 死亡率增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，大多數(shù) CAP 患者死于惡性腫瘤（26.7%） 和呼吸系統(tǒng)疾?。?7.3% ， 其中19.3%源于慢性阻塞性肺疾?。10]。并存疾病尤其是心腦血管疾病是 CAP 患者出院后2～3年內(nèi)死亡的風(fēng)險(xiǎn)因素[6]。

2.3 生物標(biāo)志物水平

較高的生物標(biāo)志物水平提示遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險(xiǎn)高。降鈣素原是由116個(gè)氨基酸組成的降鈣素前肽， C 反應(yīng)蛋白（C - reactive protein ， CRP） 是一種急性時(shí)相蛋白，兩者與 CAP 患者重癥感染及膿毒血癥具有強(qiáng)相關(guān)性，其水平越高提示感染風(fēng)險(xiǎn)越大，導(dǎo) 致不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)越高[22-23]。血清抵抗素是 Toll 樣受體4的內(nèi)源性配體，可激活炎癥信號(hào)，在 CAP 患者中，其水平升高，且與疾病嚴(yán)重程度評(píng)分如 PSI 評(píng)分、 CURB -65評(píng)分等呈正相關(guān)，較高的血清抵抗素水平會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間，而經(jīng)有效治療后的 CAP 患者，血清抵抗素水平會(huì)隨之下降[24]。除了炎癥指標(biāo)外，由于 CAP 觸發(fā)的低氧血癥及血管內(nèi)皮功能受損等因素，其發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)增加，因此較高的腎上腺髓質(zhì)素前體中段肽、內(nèi)皮素-1前體、血管生成素、利尿肽等心血管相關(guān)生物標(biāo)志物水平也客觀提示遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，其中腎上腺髓質(zhì)素前體中段肽是目前較精準(zhǔn)的預(yù)測(cè) CAP 短期與遠(yuǎn)期死亡率的指標(biāo)，且在遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)中更占優(yōu)勢(shì)，已有研究建議將其與 CAP 病情評(píng)估的 CRB -65評(píng)分結(jié)合，作為預(yù)測(cè) CAP 死亡風(fēng)險(xiǎn)的客觀依據(jù)[25]。

2.4 療養(yǎng)院居住

療養(yǎng)院居住的 CAP 患者，由于居住條件、護(hù)理狀況較差等因素，易引起療養(yǎng)院相關(guān)肺炎，遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。療養(yǎng)院居住與 CAP 患者預(yù)后不良顯著相關(guān)，死亡風(fēng)險(xiǎn)較高[5]。在療養(yǎng)院居住的老年 CAP 患者死亡率高出社區(qū)居住老年 CAP 患者4倍以上[26]。

3 小結(jié)

綜上所述， CAP 患者遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險(xiǎn)高于短期，其中重癥 CAP 患者死亡風(fēng)險(xiǎn)高，高齡、多病共存、較高的生物標(biāo)志物水平及療養(yǎng)院居住均會(huì)增加 CAP 患者遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險(xiǎn)，目前 CAP 患者的遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險(xiǎn)已逐漸引起重視，但對(duì)該類患者尤其是老年患者風(fēng)險(xiǎn)因素的院外管理方面的研究尚不深入。因此 ，對(duì) CAP 患者而言，亟須重視使其死亡增加的高風(fēng)險(xiǎn)因素，并進(jìn)行及時(shí)、科學(xué)和有效的院外綜合管理以改善預(yù)后。

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（2022-05-07收稿）