曾令文,王文凱,陳德武,胡沖

非瓣膜性房顫(NVAF)是指與心室無關(guān)的心房快而無序的搏動(dòng),對心臟輸出量具有較大影響,極易引發(fā)血栓,威脅患者生命安全,因此抗栓治療為NVAF臨床治療過程的關(guān)鍵所在。華法林為臨床較常采用的中效抗凝劑,其可通過競爭性對抗維生素K,對肝細(xì)胞中凝血因子合成起到阻礙作用,從而發(fā)揮較好抗凝效果,但使用中需定期監(jiān)測患者凝血功能調(diào)整劑量,臨床應(yīng)用具有一定限制性[1-2]。利伐沙班為新型口服抗凝藥物,因其具有劑量固定、給藥方便、抗凝效果較好等優(yōu)點(diǎn)受到廣泛關(guān)注[3-4]。本研究比較利伐沙班與華法林治療NVAF的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年6月—2020年12月海南省第二人民醫(yī)院收治的NVAF患者120例,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組,各60例。觀察組男34例,女26例;年齡60～82(71.35±6.46)歲;病程1～4(2.53±0.67)年;體質(zhì)指數(shù)(BMI)18.85～26.63(22.04±1.17)kg/m2;房顫類型:永久性30例,持續(xù)性17例,陣發(fā)性13例。對照組中男33例,女27例;年齡61～81(71.42±6.37)歲;病程2～3(2.51±0.64)年;BMI 18.80～26.71(22.09±1.08)kg/m2;房顫類型:永久性29例,持續(xù)性19例,陣發(fā)性12例。2組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)核準(zhǔn)開展,患者及家屬已知曉研究內(nèi)容并簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)均符合NVAF診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];(2)CHA2DS2-VASc評分均≥2分;(3)入組前6個(gè)月內(nèi)未出現(xiàn)缺血性腦卒中或出血性疾病;(4)無抗凝治療禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)對本研究相關(guān)藥物過敏;(2)合并惡性腫瘤;(3)伴凝血功能障礙;(4)既往有風(fēng)濕性心臟病、肺栓塞病史;(5)既往有心臟手術(shù)病史。

1.3 方法 2組均予以控制室率、控制節(jié)律等常規(guī)治療。在常規(guī)治療基礎(chǔ)上,對照組予華法林鈉片(齊魯制藥有限公司生產(chǎn))治療,初始劑量每次2.5 mg口服,每天1次;用藥第3、6、9天后分別檢測患者國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR),根據(jù)INR增加劑量至每次2.5～5 mg,若連續(xù)2次INR均達(dá)1.6～2.5,則調(diào)整INR復(fù)查頻率至每周1次,若連續(xù)3次INR均達(dá)2.0～3.0,則調(diào)整INR復(fù)查頻率至每月1次。觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上予利伐沙班片(齊魯制藥有限公司生產(chǎn))15 mg口服,每天2次。連續(xù)治療6個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo) 比較2組栓塞(心肌梗死、下肢靜脈栓塞、肺栓塞、缺血性腦卒中)、出血[輕微出血(痰中帶血、牙齦出血)、少量出血(肉眼血尿、少量嘔血、血便)及嚴(yán)重出血(腦出血、消化道大出血)等]以及相關(guān)血清指標(biāo)[N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)、D-二聚體(D-D)]水平變化。

分別于治療前后采集患者清晨空腹靜脈血3 ml,離心分離血清,采用DNM-9602G型酶標(biāo)分析儀(北京普朗新技術(shù)有限公司)檢測NT-proBNP與D-D水平。

2 結(jié) 果

2.1 栓塞發(fā)生率比較 觀察組與對照組栓塞總發(fā)生率(6.67% vs. 10.00%)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.436,P=0.509),見表1。

表1 對照組與觀察組栓塞發(fā)生情況比較 [例(%)]

2.2 出血發(fā)生率比較 觀察組出血總發(fā)生率為1.67%,低于對照組的13.33%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.324,P=0.038)。見表2。

表2 對照組與觀察組出血發(fā)生情況比較 [例(%)]

2.3 相關(guān)血清指標(biāo)比較 治療前,2組患者NT-proBNP、D-D水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,2組NT-proBNP、D-D水平均較治療前降低,但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。

表3 對照組與觀察組治療前后相關(guān)血清指標(biāo)比較

3 討 論

既往臨床治療多采用華法林,該藥物是一種應(yīng)用較為廣泛的口服抗凝劑,常用于預(yù)防和治療深靜脈血,能夠有效降低血栓栓塞死亡的風(fēng)險(xiǎn)[6-7]。華法林作為雙香豆素類口服抗凝藥,其抗凝機(jī)制是通過抑制肝臟環(huán)氧化酶還原酶,阻止環(huán)氧化物型維生素K(VK)還原為有活性的還原型(氫醌型)VK,減少依賴維生素K的凝血因子Ⅱ、Ⅵ、Ⅸ、Ⅹ的合成,最終達(dá)到抗凝的目的[8]。同時(shí),華法林在抗凝的同時(shí)還能夠有效抑制抗凝蛋白C和蛋白S的羧化,從而最大限度地抑制血栓脫落和栓塞,有利于機(jī)體纖溶系統(tǒng)清除已形成的血栓[9]。華法林具有良好的水溶性,口服后可迅速被胃腸吸收,1.5 h血藥濃度達(dá)高峰,12 h發(fā)揮抗凝作用,2～3 d達(dá)到最大抗凝效應(yīng),作用可持續(xù)5 d。雖然華法林抗凝效果較好,但治療窗較窄,個(gè)體差異較大,需通過控制INR對患者進(jìn)行個(gè)體化用藥;華法林易與多種食物、藥物發(fā)生相互作用,臨床應(yīng)用具有一定限制性。

D-D可較好反映纖維蛋白溶解功能,NT-proBNP為評估患者心功能客觀標(biāo)志物,故監(jiān)測二者水平對評估NVAF患者栓塞風(fēng)險(xiǎn)及血栓前狀態(tài)具有重要作用。本研究結(jié)果顯示,觀察組與對照組栓塞總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;觀察組出血總發(fā)生率低于對照組;治療后,2組血清NT-proBNP、D-D水平均較治療前降低,但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明利伐沙班預(yù)防NVAF患者血栓栓塞優(yōu)勢與華法林相當(dāng),但利伐沙班出血發(fā)生率低于華法林。分析其原因在于,利伐沙班為新型凝血因子Ⅹa抑制劑,其對Ⅹa具有直接、高度選擇性作用,可通過有效阻斷凝血瀑布內(nèi)源性及外源性途徑,對血栓形成及凝血酶產(chǎn)生起到較好抑制作用,且其對凝血酶介導(dǎo)的級聯(lián)放大效應(yīng)也有一定阻斷作用,達(dá)到抗凝效果[10-11]。因利伐沙班以單個(gè)凝血因子為靶點(diǎn),所以對該藥藥效產(chǎn)生影響的其他藥物種類較少,且其藥代動(dòng)力學(xué)不受胃部pH改變影響,患者空腹和飽腹?fàn)顟B(tài)下生物利用度均較高,服用后2～4 h即可達(dá)到最大濃度,可快速發(fā)揮藥效[12]。利伐沙班對機(jī)體已有的凝血酶活性影響不大,因此對患者生理性止血功能影響較小,具有較高安全性[13]。

綜上所述,利伐沙班相較于華法林治療非瓣膜性房顫,預(yù)防血栓栓塞優(yōu)勢與之相當(dāng),但利伐沙班出血發(fā)生率低于華法林,安全性相對較高,值得臨床推廣應(yīng)用。

利益沖突:所有作者聲明無利益沖突。