吳晶晶 田小華 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,湖南省長(zhǎng)沙市 410005

銀屑病俗稱(chēng)“牛皮癬”,常以紅斑、鱗屑、丘疹為臨床特點(diǎn)的慢性炎癥性的皮膚病。據(jù)近現(xiàn)代多項(xiàng)研究表明,炎癥因子是銀屑病發(fā)生發(fā)展的重要因素。其中,白細(xì)胞介素(IL)-2與前列腺素E2(PGE2)就是影響其進(jìn)展的重要因子。IL-2是由輔助性T淋巴細(xì)胞產(chǎn)生的一種重要抗炎因子,具有促進(jìn)效應(yīng)B細(xì)胞產(chǎn)生抗體以及加強(qiáng)效應(yīng)T細(xì)胞殺傷作用的功能[1]。PGE2也是銀屑病慢性炎癥反應(yīng)的重要介質(zhì),與其病情的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。斑塊型銀屑病屬于尋常型銀屑病中常見(jiàn)類(lèi)型,也是較難治的類(lèi)型,占尋常型銀屑病的80%～90%,其主要臨床表現(xiàn)為病變部位可見(jiàn)紅色浸潤(rùn)性斑塊,局部鱗屑較厚,刮除鱗屑可見(jiàn)薄膜現(xiàn)象等。銅砭刮痧是在中醫(yī)傳統(tǒng)砭石療法的基礎(chǔ)上,將黃銅制成銅砭用以代替砭石的獨(dú)特刮痧療法,相較于傳統(tǒng)刮痧療法,具有傳導(dǎo)性強(qiáng)、易于消毒殺菌等優(yōu)勢(shì)[2]。為了評(píng)價(jià)其具體療效和探討具體治療機(jī)制,本研究以斑塊型銀屑病患者為研究對(duì)象,觀察銅砭刮痧對(duì)斑塊型銀屑病患者皮損面積和嚴(yán)重程度、中醫(yī)癥狀以及IL-2、PGE2炎癥相關(guān)表因子達(dá)的影響,以期為該法治療的進(jìn)一步研究及推廣應(yīng)用奠定基礎(chǔ),報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年6月—2022年6月在我院皮膚科門(mén)診及住院部確診為斑塊型銀屑病(血瘀證)的60例患者作為研究對(duì)象,根據(jù)就診先后順序按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組,每組30例。觀察組中男18例,女12例;年齡32～76歲,平均年齡(50.15±15.12)歲;病程6～15年,平均病程(8.82±3.56)年。對(duì)照組中男17例,女13例;年齡33～75歲,平均年齡(51.52±16.23)歲;病程5～15年,平均病程(8.69±3.46)年。兩組一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn):西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《臨床診療指南(皮膚病與性病分冊(cè))》于2006年新修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)皮損顏色性質(zhì)為紅色的斑丘疹、而形態(tài)以斑塊型為主。(2)具有Auspitz征:刮除鱗屑有發(fā)亮薄膜或者點(diǎn)狀出血現(xiàn)象。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照2013版“白疕”中醫(yī)藥循證臨床實(shí)踐指南中血瘀證的診斷標(biāo)準(zhǔn),當(dāng)具備以下診斷中全部的局部癥狀或者一項(xiàng)以上的全身癥狀即可確診。局部癥狀:(1)皮損呈紅色;(2)皮損呈現(xiàn)浸潤(rùn)型,斑塊經(jīng)久不退。全身癥狀:(1)肌膚甲錯(cuò)、皮下瘀斑或爪甲青紫;(2)月經(jīng)顏色紫黯,甚至還夾有血塊;(3)舌色紫暗或舌下有瘀點(diǎn)、瘀斑;(4)脈象弦、澀。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合上述西醫(yī)的診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)的辨證標(biāo)準(zhǔn);(2)年齡18～60歲;(3)皮損狀態(tài)穩(wěn)定,近1個(gè)月內(nèi)無(wú)新皮損出現(xiàn);(4)皮損總面積小于體表面積的5%,單個(gè)斑塊區(qū)域皮損面積小于體表面積的0.5%;(5)簽署知情同意書(shū),愿意承擔(dān)臨床試驗(yàn)過(guò)程中可能出現(xiàn)治療效果不佳甚至病情加重等風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn):(1)妊娠或哺乳期婦女;(2)2個(gè)月內(nèi)服用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑類(lèi)藥物的患者;(3)不能耐受銅砭刮痧患者;(4)具有嚴(yán)重食物藥物過(guò)敏病史的患者;(5)合并有嚴(yán)重心腦血管及精神類(lèi)疾病患者。

1.3 方法 所有患者均給予銀屑病健康知識(shí)的宣教,包括飲食指導(dǎo)、休息和活動(dòng)指導(dǎo)、戒煙戒酒、預(yù)防上呼吸道感染等。對(duì)照組采用常規(guī)治療,給予卡泊三醇軟膏外涂(用量為1%體表面積,外涂1指尖單位,早晚各1次)。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上,加用銅砭刮痧方案,即用銅砭以45°～90°傾斜,每部位連續(xù)刮20～30下,刮痧長(zhǎng)度為2～3cm,刮痧板平面朝下,沿著一定的方向進(jìn)行刮擦,從上到下,從里到外,并且不可逆向刮拭。刮痧范圍:(1)頭部刮痧:足陽(yáng)明胃經(jīng)、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)。重點(diǎn)穴位:眉沖、攢足。(2)背部刮痧:足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、督脈。重點(diǎn)刮,力求出紫痧包。重點(diǎn)穴位:三焦俞、脾俞、胃俞、膈俞、天柱、風(fēng)門(mén),從肩膀到手指拉出。(3)雙上肢刮痧:手陽(yáng)明大腸經(jīng)。重點(diǎn)穴位:曲池。(4)雙下肢刮痧:重點(diǎn)刮下肢足陽(yáng)明胃經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)。重點(diǎn)穴位:足三里、上巨虛、下巨虛、血海、委中。(5)四井排毒:手部和足部進(jìn)行磨痧。兩組干預(yù)時(shí)間均為8周。銅砭刮痧注意要點(diǎn):刮痧過(guò)程中用力均勻、頻率適中,直至皮膚出現(xiàn)成點(diǎn)、成塊或成片的痧點(diǎn)時(shí),即可換另外一個(gè)部位再刮,刮痧過(guò)程中,需要根據(jù)患者的反應(yīng)來(lái)調(diào)整刮拭的輕、重、快、慢,并密切觀察、詢(xún)問(wèn)患者全身情況,當(dāng)出現(xiàn)心慌胸悶、大汗淋漓、血壓下降、意識(shí)模糊等情況,立即停止刮痧,并對(duì)癥支持治療。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 PASI評(píng)分:PASI最早是由Fredriksson和Petersson依據(jù)銀屑病皮損范圍以及嚴(yán)重程度而制訂的分值評(píng)估方法,該量表依據(jù)人體體表面積進(jìn)行劃分,分別為頭部占比10%,上肢占比20%,軀干占比30%,下肢占比40%。皮損嚴(yán)重程度則主要從浸潤(rùn)、紅斑、脫屑多維度進(jìn)行評(píng)估。依據(jù)皮損范圍以及皮損的嚴(yán)重程度,分值為0～72分,分值越高,表明明病變范圍越大,皮損程度越重;反之則病變范圍越小,皮損程度越輕。

1.4.2 中醫(yī)證候積分:根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中關(guān)于銀屑病中醫(yī)證候積分進(jìn)行評(píng)估,主要包括局部癥狀皮損浸潤(rùn)程度、皮疹顏色、瘙癢程度以及全身癥狀包括爪甲紫黯、皮膚瘀斑以及舌脈象等。

1.4.3 血清IL-2和PGE2的表達(dá)水平:治療8周后,采集兩組患者的靜脈血,離心制備血清,-80℃冷藏待檢。IL-2和PGE2檢測(cè)試劑盒均購(gòu)自江蘇菲亞生物科技有限公司。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法(ELISA)檢測(cè)血清中IL-2和PGE2表達(dá)水平。具體操作方法按試劑說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.4.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn):療效判定具體以PASI分值下降率作為依據(jù),分為臨床痊愈、顯效、好轉(zhuǎn)、無(wú)效四個(gè)級(jí)別。(1)臨床痊愈:PASI評(píng)分減少能夠達(dá)到95%以上;(2)顯效:PASI評(píng)分減少60%～94%;(3)好轉(zhuǎn):PASI評(píng)分減少30%～59%;(4)無(wú)效:PASI評(píng)分減少<30%。有效率=臨床痊愈率+顯效率+好轉(zhuǎn)率。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者PASI分值比較 治療前兩組PASI分值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療4周后,兩組PASI分值均較治療前降低,且觀察組較對(duì)照組更低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);治療8周后,兩組PASI分值均較治療前、治療4周后均降低,且觀察組較對(duì)照組更低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者PASI分值比較分)

2.2 兩組患者中醫(yī)證候積分比較 治療前兩組中醫(yī)證候積分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療4周后,兩組中醫(yī)證候積分分值均較治療前降低,且觀察組較對(duì)照組更低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);治療8周后,兩組中醫(yī)證候分值均較治療前、治療4周后均降低,且觀察組較對(duì)照組更低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者中醫(yī)證候積分比較分)

2.3 兩組患者血清IL-2、PGE2的表達(dá)水平比較 治療8周后,觀察組血清IL-2水平較對(duì)照組更高,PGE2水平較對(duì)照組更低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者血清IL-2、PGE2水平比較

2.4 兩組患者療效比較 治療4周后,觀察組的治療有效率為80.0%(24/30),較對(duì)照組的46.7%(14/30)更高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);治療8周后,觀察組的治療有效率為93.3%(28/30),較對(duì)照組的76.7%(23/30)更高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者療效比較

3 討論

銀屑病作為一種難治性、自身免疫性、炎癥性皮膚病,嚴(yán)重危害患者的身心健康[3]。目前,西醫(yī)對(duì)于銀屑病的治療還是以免疫抑制劑以及一些新型的生物制劑為主。免疫抑制劑諸如雷公藤多苷、甲氨蝶呤等藥物雖然對(duì)于銀屑病的治療具有一定的療效,但是由于藥物本身具有極強(qiáng)的藥物毒性,并且患者常需要長(zhǎng)期服藥,因此副反應(yīng)明顯,會(huì)給患者各個(gè)器官功能帶來(lái)不可逆轉(zhuǎn)的損傷。生物制劑是近些年流行的一種新型治療方式,雖然治療效果肯定,能在較短時(shí)間內(nèi)控制患者的臨床癥狀,但是由于治療費(fèi)用昂貴、副作用大以及遠(yuǎn)期不良反應(yīng)暫時(shí)無(wú)法預(yù)知,該制劑多應(yīng)用于銀屑病重癥患者,無(wú)法推廣使用?；谝陨涎芯楷F(xiàn)狀,尋找一種安全性高、療效可靠、價(jià)格實(shí)惠、可實(shí)施臨床路徑推廣使用的治療方式是銀屑病治療過(guò)程中迫切需要尋找的。中醫(yī)對(duì)銀屑病的治療具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì),早在隋代巢元方所著的《諸病源候論·干癬候》中就對(duì)銀屑病有相關(guān)記載:“干癬,但有匡郭,皮枯索癢,搔之白屑出是也”。尋常型銀屑病是銀屑病所有類(lèi)型中最常見(jiàn)的類(lèi)型,占所有類(lèi)型的97%以上[4]。斑塊型銀屑病就是尋常型銀屑病中的一種,而血瘀證又是斑塊型銀屑病的常見(jiàn)證型。無(wú)論是風(fēng)熱之邪客于肌表,還是病程日久,營(yíng)血暗耗,都易造成氣血壅滯而發(fā)病。因此,血瘀始終貫穿于斑塊型銀屑病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程,中醫(yī)診治斑塊型銀屑病也多從瘀進(jìn)行治療[5]。

銅砭刮痧療法是在中醫(yī)經(jīng)絡(luò)腧穴理論以及皮部理論的指導(dǎo)下,將黃銅制作的刮痧板置于皮膚上相應(yīng)經(jīng)絡(luò)腧穴,以刮痧油為媒介,通過(guò)對(duì)皮膚上的經(jīng)絡(luò)腧穴進(jìn)行刮擦,以達(dá)到解表祛邪、調(diào)暢氣血、活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)的目的[6]。銅砭的材質(zhì)為黃銅,相較于傳統(tǒng)的砭石,更加易于導(dǎo)熱,可以提高入脈之氣的滲透深度,更易出痧的同時(shí)也更加有利于傳導(dǎo)至深層臟腑,從而從整體上治療疾病。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“熱散寒聚”,銅砭在刮拭過(guò)程中會(huì)與皮膚摩擦產(chǎn)熱,入脈之氣隨著局部皮膚溫度的升高而升高,通過(guò)經(jīng)絡(luò)的熱傳導(dǎo)效應(yīng)達(dá)到化解脈里瘀結(jié)的作用,從而治療斑塊型銀屑病[7]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,炎癥因子是介導(dǎo)斑塊型銀屑病進(jìn)展的關(guān)鍵因素。其中,IL-2、PGE2的含量與銀屑病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。IL-2在機(jī)體的免疫應(yīng)答及調(diào)節(jié)人體免疫功能的過(guò)程中有著十分重要的作用。有研究[8]表明,IL-2水平與銀屑病的嚴(yán)重程度有著明顯的負(fù)相關(guān)關(guān)系,這是由于銀屑病患者的細(xì)胞免疫功能長(zhǎng)期受到抑制作用,從而造成皮膚遲發(fā)性過(guò)敏反應(yīng)減弱,因而導(dǎo)致患者IL-2水平的降低所致。PGE2是機(jī)體炎癥與免疫反應(yīng)的重要參與因子之一,異常表達(dá)可引發(fā)免疫異常、加重炎癥反應(yīng)程度,與銀屑病發(fā)展程度呈正相關(guān)[9]。現(xiàn)代研究[10]表明,刮痧至出痧過(guò)程中,由于人體毛細(xì)血管擴(kuò)張破裂,激發(fā)人體自身溶血的功能,人體通過(guò)釋放一系列激素,進(jìn)而增強(qiáng)自身代謝功能,最后達(dá)到抗炎效果,從而治療疾病。通過(guò)本研究表明,相較于對(duì)照組,觀察組能夠顯著降低斑塊型銀屑病(血瘀證)患者PASI積分以及中醫(yī)證候積分,并且治療有效率及IL-2表達(dá)水平更高,PGE2表達(dá)水平更低,表明銅砭刮痧對(duì)于斑塊型銀屑病(血瘀證)患者具有顯著療效。

綜上所述,銅砭刮痧能夠降低斑塊型銀屑病(血瘀證)患者的炎癥反應(yīng),減輕患者臨床癥狀,提高患者的生活質(zhì)量,可在臨床上的推廣應(yīng)用。