丁 薇 湖北省崇陽縣人民醫(yī)院 437500

異位妊娠是指受精卵在子宮外部著床發(fā)育的病理妊娠,嚴重危及女性的生命健康,治療后也會影響患者的生育潛能[1]。輸卵管異位妊娠的發(fā)病率明顯高于腹腔、卵巢等其他位置,且呈逐年增長態(tài)勢[2]。輸卵管妊娠臨床癥狀多表現(xiàn)為不同程度的腹痛、明確性停經(jīng)、不規(guī)則的陰道出血等,嚴重時導致昏厥、休克,若輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂將導致腹腔內(nèi)出血,若處理不及時將會影響正常生育甚至出現(xiàn)生命危險[3]。輸卵管間質(zhì)部妊娠(Interstitial tubal ectopic pregnancy,ITEP)更是輸卵管妊娠中的“定時炸彈”,任其自然發(fā)展必會破裂,且輸卵管間質(zhì)部周圍分布豐富的血管,若出現(xiàn)破裂短時間患者就會失血休克,致死率高[4-5]。目前臨床上輸卵管妊娠治療方案主要分兩種腹腔鏡輸卵管保留術和腹腔鏡輸卵管切除術,但是既往報道多為小樣本臨床研究,哪種方案對術后ITEP患者的生殖潛能更有利,證據(jù)尚不充分。故本文主要探究腹腔鏡下輸卵管線形切開術與大部分切除術對ITEP患者生殖潛能的影響,為ITEP患者治療方案的制定提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣法,選取2019年1月—2020年10月于我院治療的輸卵管異位妊娠患者234例。納入標準:(1)符合輸卵管異位妊娠的診斷標準[6];(2)腹腔鏡檢查確認妊娠部位在輸卵管間質(zhì)部;(3)伴有腹痛和陰道不規(guī)則出血;(4)無異位妊娠史。排除標準:(1)破裂型異位妊娠;(2)手術前6個月內(nèi)有激素藥物史;(3)精神障礙者;(4)不適合行腹鏡腔手術者;(5)合并免疫系統(tǒng)疾病及伴有其他臟器惡性腫瘤者。本研究符合赫爾辛基宣言,且嚴格遵循知情同意原則。根據(jù)ITEP患者的手術方式不同將患者分為對照組(n=111)和觀察組(n=123)。2組基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。

表1 2組基線資料比較

1.2 方法 治療方法:患者行全身麻醉,取仰臥位,臍下1cm處開一切口,氣腹針搭建12～15mmHg(1mmHg=0.133kPa)

的CO2氣腹,患者臀高頭低體位,應用腹腔鏡仔細探查腹腔,明確異位妊娠具體位置。對照組行輸卵管大部分切除術:應用雙擊電凝鉗夾患側(cè)輸卵管,自傘端開始依次電凝切輸卵管系膜到近宮角處,切除大部分輸卵管且含妊娠輸卵管,使用無損傷鉗取出,電凝止血,最后關閉腹腔。觀察組行輸卵管線形切開術:在輸卵管妊娠最突出的部位線行切開0.5～1.0cm,使用無損傷鉗夾出妊娠物,然后使用無菌生理鹽水反復沖洗管腔,且雙擊電凝對創(chuàng)面電凝止血,最后關閉腹腔。2組術后均進行常規(guī)抗感染處理。

1.3 觀察指標

1.3.1 比較2組手術臨床指標:包括總出血量、切皮至關腹時間、住院時間、人絨毛膜促性腺激素(HCG)恢復正常值時間。

1.3.2 比較2組術后輸卵管總體暢通率、手術成功率:術后行碘油造影檢查患者輸卵管總體暢通情況,對照組總體暢通率=對側(cè)暢通例數(shù)/總例數(shù)×100%,觀察組總體暢通率=輸卵管暢通總例數(shù)(單側(cè)暢通即為暢通)/總例數(shù)×100%;手術成功:輸卵管妊娠被終止,術后正常生理功能恢復;手術失敗:術后HCG未下降至正常范圍,需藥物治療或二次手術。

1.3.3 比較2組隨訪再次妊娠情況:以電話或復診的方式隨訪,統(tǒng)計術后2年期間2組患者異位妊娠、宮內(nèi)妊娠、未孕情況,其中宮內(nèi)妊娠含分娩、妊娠中、流產(chǎn)。

2 結果

2.1 2組手術臨床指標比較 觀察組切皮至關腹時間長于對照組,具有統(tǒng)計學差異(P<0.05);而2組總出血量、住院時間、HCG恢復正常值時間比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05),見表2。

表2 2組手術臨床指標比較

2.2 2組術后輸卵管總體暢通率、手術成功率比較 手術后,對照組中對側(cè)輸卵管暢通90例,不通21例,總體暢通率81.08%(90/111)。觀察組中手術側(cè)暢通117例,不通6例;對側(cè)輸卵管暢通109例,不通14例;雙側(cè)均不通者1例;故總體暢通率99.19%(122/123);觀察組輸卵管總體暢通率高于對照組(χ2=22.456,P<0.05)。對照組手術成功率100.00%;觀察組手術成功率98.37%(121/123),2組手術成功率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.820,P>0.05)。

2.3 2組隨訪再次妊娠情況比較 隨訪觀察術后2年期間隨訪率97.44%,對照組與觀察組分別失訪2例與4例;觀察組宮內(nèi)妊娠、異位妊娠率高于對照組(P<0.05),未孕率低于對照組(P<0.05),見表3。

表3 2組隨訪再次妊娠情況比較[n(%)]

3 討論

輸卵管妊娠對育齡期女性的身體健康及生育能力危害極大,一旦發(fā)現(xiàn)輸卵管妊娠要立即采取手術或藥物治療以終止妊娠。隨著微創(chuàng)技術的逐漸精進,腹腔鏡技術逐漸被廣泛用于治療輸卵管妊娠,具有侵入性低、創(chuàng)傷小、術后恢復時間短等優(yōu)點。根據(jù)患者疾病情況、機體狀況及生育意愿等將常見治療方案分為兩類,即輸卵管線形切開術與大部分切除術。輸卵管線形切開術只清除妊娠包塊,不損傷輸卵管正常外形,減輕對輸卵管的損傷,對患者的生殖能力有很大程度的保留。輸卵管大部分切除術則是對患者輸卵管進行大部分切除,可徹底切除妊娠物[7-8]。目前臨床中兩種治療方案對ITEP患者的術后生殖潛力影響的研究證據(jù)尚缺乏,因此本文旨在探究腹腔鏡下輸卵管線形切開術與大部分切除術對ITEP患者生殖潛能的影響。

本文結果顯示,觀察組切皮至關腹時間長于對照組(P<0.05),2組其他手術指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。說明輸卵管線形切開術不會造成大量出血的現(xiàn)象,亦不會延長HCG水平的恢復時間,但其切皮至關腹時間偏長,其原因應為輸卵管線形切開術操作中需保留患側(cè)輸卵管,手術難度較切除術大,故手術時間偏長。此外本文結果還顯示,觀察組輸卵管總體暢通率、宮內(nèi)妊娠率高于對照組,未孕率低于對照組。說明輸卵管線形切開術能提高輸卵管的總體暢通率和再次妊娠率,可增加患者宮內(nèi)妊娠的概率。有研究觀點與本文類似[9],行輸卵管保留術的患者宮內(nèi)妊娠的機會比切除術的患者高,其認為主要原因是患側(cè)輸卵被切除,僅剩一側(cè)輸卵管運輸卵泡,自然受孕率降低,且輸卵管大部分被切除會破壞輸卵管到卵巢系膜的血液供給,導致卵巢儲備能力降低,可能使卵子數(shù)量減少,對育齡期女性的生育能力影響很大。

本文結果顯示,觀察組異位妊娠率高于對照組(P<0.05),但2組手術成功率無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。說明輸卵管線形切開術對手術成功率無影響,但會增加再次異位妊娠的概率。主要是因觀察組治療中保存輸卵管完整,但患側(cè)輸卵管妊娠處可能存在絨毛殘留,其生長發(fā)展成持續(xù)性輸卵管妊娠。ITEP的妊娠囊腫生長在輸卵管近側(cè)端于子宮肌部肌壁中,此位置是子宮和卵巢的血管相交處,血液豐富,術中稍有不慎將出現(xiàn)廣泛出血,大面積電凝止血會損傷輸卵管黏膜,造成管腔再次堵塞,或出現(xiàn)粘連,影響受精卵的運行致形成異位妊娠[10]。

綜上所述,兩種手術治療ITEP均能取得很好效果。但相比之下,輸卵管線形切開術能有效提高輸卵管總體暢通率,提高再次妊娠概率,且可增加術后宮內(nèi)妊娠率,適用于明確有生育意愿的患者,但此治療方式術后潛在發(fā)生異位妊娠的風險高于大部分切除術。