龔小珍，黃顏怡，何廣蓮，陳思依，馬晴，謝陽(yáng)春

1. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院（廣東省中醫(yī)院），廣東 廣州 510120

2. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510006

原發(fā)性痛經(jīng)（PD）是婦科常見(jiàn)病，西醫(yī)多將非甾體類抗炎藥作為PD 的一線治療用藥。但研究表明，約20%～25%的PD 患者對(duì)非甾體類抗炎藥抵抗，并易發(fā)生胃腸道、內(nèi)分泌代謝異常和水鈉潴留等不良反應(yīng)[1]。非藥物治療方案成為臨床研究熱點(diǎn)，如針灸療法已被廣泛應(yīng)用于PD 的治療。研究表明，針灸在痛經(jīng)發(fā)作期有即時(shí)止痛的作用，在發(fā)作間期又可起到預(yù)防作用，能在一定程度上緩解疼痛癥狀、改善患者的生活質(zhì)量[2]。針灸療法手法多樣，近年來(lái)，雖已有學(xué)者對(duì)不同針灸療法治療PD 的療效進(jìn)行Meta分析，但研究納入的療法種類十分有限，且多未對(duì)其安全性進(jìn)行分析[3-5]。本研究基于貝葉斯理論對(duì)6 種臨床常見(jiàn)的針灸療法（包括針刺、針灸、艾灸、溫針灸、電針及穴位埋線）治療PD 的臨床療效及安全性進(jìn)行網(wǎng)狀Meta 分析，以期找到療效最優(yōu)的針灸療法，結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

根據(jù)系統(tǒng)評(píng)價(jià)和網(wǎng)狀Meta 分析優(yōu)先報(bào)告條目清單（PRISMA)進(jìn)行報(bào)告。

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①研究類型為臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，雙臂和三臂研究均納入。②研究對(duì)象無(wú)其他基礎(chǔ)性疾病，年齡、病程不限。③治療組、觀察組或干預(yù)組，采用臨床最常用的6 種針灸療法治療，包括針刺、針灸、艾灸、溫針灸、電針及穴位埋線，對(duì)照組為上述6 種常用針灸療法中的1 組、空白或安慰劑組、常規(guī)治療組（如非甾體類抗炎藥），治療組與對(duì)照組均僅納入單一療法。④主要結(jié)局指標(biāo)為總有效率。次要結(jié)局指標(biāo)包括視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分。安全性評(píng)價(jià)指標(biāo)為任意不良反應(yīng)事件的發(fā)生數(shù)。主要或次要結(jié)局指標(biāo)至少有其中1 種方可納入。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；數(shù)據(jù)不全，影響療效評(píng)價(jià)的文獻(xiàn)；合并其他嚴(yán)重并發(fā)癥者；聯(lián)合中藥或采用除非甾體類抗炎藥外的止痛藥。

2 研究方法

2.1 文獻(xiàn)檢索與來(lái)源以計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)（WF）、維普資訊中文期刊服務(wù)平臺(tái)（VIP）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、Cochrane Library、PubMed、Web of science、Embase 數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索時(shí)限2000 年1 月1 日—2020 年9 月30 日。中文檢索詞為“痛經(jīng)”“PD”“經(jīng)期腹痛”“針刺”“針灸”“艾灸”“溫針灸”“電針”“穴位埋線”“隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)”“隨機(jī)對(duì)照”等；英文檢索詞為“dysmenorrhea”“primary dysmenorrhea”“menstrual pain”“needling”“acupuncture”“moxibustion”“warm acupuncture”“electro acupuncture”“catgut embedment in acupoint”“RCT”等，均采用主題詞和自由詞檢索。同時(shí)對(duì)納入研究的參考文獻(xiàn)進(jìn)行手工追溯，減少遺漏。以CNKI 為例。①主題：痛經(jīng)+痛經(jīng)病+痛經(jīng)癥+原發(fā)性痛經(jīng)+功能性痛經(jīng)+經(jīng)行腹痛+行經(jīng)腹痛+經(jīng)期腹痛+月經(jīng)疼痛+月經(jīng)腹痛。②主題：針灸+針刺+艾灸+溫針灸+電針+穴位埋線。③全文：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)+隨機(jī)對(duì)照+隨機(jī)。

2.2 文獻(xiàn)篩選和質(zhì)量評(píng)價(jià)由2 名研究者根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選及數(shù)據(jù)提取，交叉核對(duì)結(jié)果，如遇分歧交由第三方參與討論決定。運(yùn)用Note Express 文獻(xiàn)管理軟件及Excel 表管理和提取研究資料。根據(jù)Cochrane 系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)5.1.10 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)納入研究的文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法在納入文獻(xiàn)信息中，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表述。應(yīng)用R（3.5.3）GeMTC 程序包調(diào)用JAGS4.3.0 進(jìn)行網(wǎng)狀Meta 分析。本研究計(jì)數(shù)資料的效應(yīng)指標(biāo)為風(fēng)險(xiǎn)比RR值，以避免“零膨脹”產(chǎn)生奇點(diǎn)模型連續(xù)性。計(jì)量資料以MD作為效應(yīng)量，且各效應(yīng)量均給出其95%置信區(qū)間（CI）。應(yīng)用Stata16.0 軟件繪制網(wǎng)狀證據(jù)圖，圓形節(jié)點(diǎn)代表干預(yù)措施，圓點(diǎn)直徑代表該干預(yù)措施總樣本量大小，連線的粗細(xì)代表該干預(yù)措施之間直接證據(jù)的數(shù)量。隨后，通過(guò)“Sucra prob”命令計(jì)算累及排序概率圖下面積（SUCRA），以預(yù)測(cè)各干預(yù)措施療效排序，SUCRA 越大代表干預(yù)措施有效率、緩解疼痛的效果或安全性越好。

3 研究結(jié)果

3.1 文獻(xiàn)檢索見(jiàn)圖1。依據(jù)檢索策略共檢索出3 554 篇文獻(xiàn)。通過(guò)剔除重復(fù)的文章、閱讀文獻(xiàn)全文等逐步篩選，最終共納入98 篇文獻(xiàn)，其中中文文獻(xiàn)92 篇、英文文獻(xiàn)6 篇。

圖1 文獻(xiàn)篩選納入流程

3.2 納入研究基本信息本研究納入98 項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究，基本信息見(jiàn)文獻(xiàn)[6-103]，總計(jì)7 410 例PD 患者。應(yīng)用不同干預(yù)措施的數(shù)量分別為：空白或安慰劑10 篇、針刺48 篇、艾灸19 篇、針灸23 篇、溫針灸16 篇、電針6 篇、穴位埋線11 篇、非甾體類抗炎藥68 篇。研究類型：3 項(xiàng)為三臂研究，其他均為雙臂研究。報(bào)告結(jié)局指標(biāo)：79 篇文獻(xiàn)報(bào)告了有效率，47 篇文獻(xiàn)報(bào)告了VAS 評(píng)分，30 篇文獻(xiàn)報(bào)告了安全性。偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)：有60 項(xiàng)研究采用隨機(jī)數(shù)字表法等科學(xué)隨機(jī)分組方法，有14 項(xiàng)研究注明實(shí)施分配隱藏，僅有5 項(xiàng)研究注明實(shí)施了盲法，有44 項(xiàng)研究報(bào)告退出或失訪病例情況及原因。見(jiàn)圖2。

圖2 納入研究產(chǎn)生偏倚風(fēng)險(xiǎn)的項(xiàng)目占比

3.3 網(wǎng)絡(luò)模型選擇與模型收斂度考察所有結(jié)局指標(biāo)均顯示隨機(jī)效應(yīng)模型整體擬合度較好，且I2≤25%，表示組間異質(zhì)性小，故后續(xù)分析均選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行。經(jīng)計(jì)算，各組規(guī)模縮減因子（PSRF）均趨向于1.00，提示模型擬合度較好，收斂程度滿意，可以在一致性模型下進(jìn)行網(wǎng)狀Meta 分析。

3.4 網(wǎng)狀Meta 分析結(jié)果

3.4.1 臨床療效評(píng)價(jià)共有79 項(xiàng)研究報(bào)告總有效率，網(wǎng)狀證據(jù)見(jiàn)圖3。有效率排序結(jié)果依次為：溫針灸（SUCRA=90.4%）＞電針（SUCRA=78.0%）＞針灸（SUCRA=77.8%）＞穴位埋線（SUCRA=64.1%）＞艾灸（SUCRA=43.5%）＞針刺（SUCRA=31.8%）＞非甾體類抗炎藥（SUCRA=13.5%）＞空白或安慰劑（SUCRA=8.3%）。各干預(yù)措施間有效率比較見(jiàn)表1。針刺、艾灸、針灸、溫針灸、電針、穴位埋線的有效率均優(yōu)于空白或安慰劑、非甾體類抗炎藥。針灸、溫針灸的有效率均優(yōu)于針刺及艾灸。

表1 有效率網(wǎng)狀Meta 分析[RR（95%CI）]

圖3 有效率網(wǎng)狀證據(jù)圖

3.4.2 疼痛緩解評(píng)價(jià)共有46 項(xiàng)研究報(bào)告VAS 水平降低情況，網(wǎng)狀證據(jù)見(jiàn)圖4。VAS 水平降低情況排序結(jié)果依次為：針灸（SUCRA=98.1%）＞穴位埋線（SUCRA=76.2%）＞溫針灸（SUCRA=65.1%）＞電針（SUCRA=55.0%）＞針刺（SUCRA=49.9%）＞艾灸（SUCRA=38.9%）＞非甾體類抗炎藥（SUCRA=16.8%）＞空白或安慰劑（SUCRA=0.2%）。各干預(yù)措施間疼痛緩解評(píng)價(jià)比較見(jiàn)表2。針灸緩解疼痛的效果均優(yōu)于針刺及艾灸。除艾灸與電針外，其余干預(yù)措施緩解疼痛的效果均優(yōu)于非甾體類抗炎藥。

表2 疼痛緩解評(píng)價(jià)網(wǎng)狀Meta 分析[MD（95%CI）]

圖4 疼痛緩解評(píng)價(jià)網(wǎng)狀證據(jù)圖

3.4.3 安全性評(píng)價(jià)共有29 項(xiàng)研究報(bào)告安全性，網(wǎng)狀證據(jù)見(jiàn)圖5。安全性排序結(jié)果依次為：艾灸（SUCRA=80.2%）＞針灸（SUCRA=70.8%）＞針刺（SUCRA=65.2%）＞非甾體類抗炎藥（SUCRA=49.1%）＞電針（SUCRA=37.4%）＞溫針灸（SUCRA=36.6%）＞空白或安慰劑（SUCRA=30.6%）＞穴位埋線（SUCRA=30.0%）。各干預(yù)措施間安全性評(píng)價(jià)比較見(jiàn)表3。6 種針灸療法安全性比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 安全性網(wǎng)狀Meta 分析[RR（95%CI）]

圖5 安全性網(wǎng)狀證據(jù)圖

4 討論

PD 是指生殖器官未發(fā)生器質(zhì)性病變者在經(jīng)期或經(jīng)期前后出現(xiàn)周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，同時(shí)可伴有腰酸、惡心嘔吐、手足厥冷、頭痛等不適癥狀的疾病。目前臨床上多采用非甾體類抗炎藥治療PD，可暫時(shí)性緩解疼痛，但長(zhǎng)期使用療效欠佳。多種針灸療法已在臨床廣泛應(yīng)用于治療本病，且被證實(shí)可有效緩解PD 患者的疼痛。本研究分析6 種常見(jiàn)針灸療法治療PD 的差異性，以期為臨床治療本病提供參考。

本研究結(jié)果顯示，在有效率方面，6 種針灸療法療效均優(yōu)于非甾體類抗炎藥，與既往研究結(jié)果一致[5]。本研究從療效、疼痛緩解、安全性方面分別對(duì)6 種針灸療法進(jìn)行排序，結(jié)果顯示，在療效方面，溫針灸療效最為顯著，其次是電針和針灸。在疼痛緩解方面，針灸緩解疼痛的效果最佳，其次是穴位埋線和溫針灸，除艾灸與電針外，其余干預(yù)措施緩解疼痛的效果均優(yōu)于非甾體類抗炎藥。針灸與溫針灸均是針?lè)ê途姆ǖ慕Y(jié)合，同樣具有溫經(jīng)散寒、行氣通絡(luò)的作用，相較于單純的針刺和艾灸，兩者療效更顯著。針灸與溫針灸在治療上的區(qū)別是：針灸是針刺與艾灸分開(kāi)進(jìn)行，整個(gè)過(guò)程中艾炷與毫針針尾不接觸；溫針灸是在留針過(guò)程中，將艾絨搓團(tuán)、捻裹于針柄上點(diǎn)燃，使熱力通過(guò)針體傳入穴位，以促進(jìn)血液循環(huán)，溫經(jīng)通脈。研究表明，溫針灸可下調(diào)痛經(jīng)大鼠子宮組織胺含量，減輕子宮平滑肌痙攣，達(dá)到治療痛經(jīng)的效果[104]；針刺和艾灸均可改善模型小鼠子宮微循環(huán)狀態(tài)，減少痛經(jīng)大鼠前列腺素F2α（PGF2α）的合成[105-106]。鄭寒丹等[107]研究認(rèn)為，溫針灸能在多系統(tǒng)發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，臨床療效優(yōu)于針刺、西藥等治療方法，與本研究結(jié)果一致。在安全性方面，不良反應(yīng)均較輕微，如出現(xiàn)針刺部位紅腫、疼痛、酸脹不適或施灸部位灼熱等。穴位埋線在6 項(xiàng)干預(yù)措施中安全性最低。但各干預(yù)措施安全性比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。王曉玲等[108]關(guān)于穴位埋線不良反應(yīng)報(bào)告分析中指出，穴位埋線治療較安全，在其應(yīng)用穴位埋線治療發(fā)生不良反應(yīng)的患者中，82.86%無(wú)需處理可自行緩解。

本研究的局限性：①納入研究中，僅有5 項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)采用雙盲法，其余均未報(bào)告或使用了單盲法，可能會(huì)降低結(jié)論的可信度。②在安全性的網(wǎng)絡(luò)Meta 分析中，不同針灸療法間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與報(bào)告該結(jié)局的文獻(xiàn)量較少有關(guān)。③納入的研究多未涉及隨訪期效果，無(wú)法判斷遠(yuǎn)期療效。④本研究?jī)H對(duì)干預(yù)措施種類進(jìn)行分析，采用的穴位或干預(yù)頻率等情況未作考量。⑤未將中醫(yī)證型作為治療有效性的考量因素。

綜上所述，基于本研究的數(shù)據(jù)，納入的6 種針灸療法治療PD 的臨床療效總有效率均優(yōu)于非甾體類抗炎藥，3 個(gè)結(jié)局指標(biāo)排序結(jié)果各不相同，溫針灸、針灸治療PD 的效果可能最好。因現(xiàn)有證據(jù)及本研究的局限性，上述結(jié)論仍需未來(lái)進(jìn)行多中心、高質(zhì)量的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。