陳東英

濮陽(yáng)市婦幼保健院婦產(chǎn)科 河南濮陽(yáng) 457000

子宮肌瘤(uterine fibroid,UF)是女性婦科常見(jiàn)疾病,臨床表現(xiàn)為月經(jīng)異常、白帶增多、腹脹等,可影響卵巢功能,造成不孕不育。手術(shù)是子宮肌瘤主要治療方案,近年來(lái)隨著微創(chuàng)理念發(fā)展,腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)(laparoscopic myomectomy,LM)以創(chuàng)傷輕微、恢復(fù)迅速等優(yōu)勢(shì),逐漸取代開(kāi)腹手術(shù),成為UF首選治療手段,然而傳統(tǒng)多孔LM會(huì)造成肌瘤碎屑傳播,影響腹部切口美觀,因此臨床醫(yī)生在確保手術(shù)療效的同時(shí)提出了自然通道實(shí)施手術(shù),為優(yōu)化微創(chuàng)技術(shù)奠定基礎(chǔ)［3-4］。經(jīng)臍單孔LM為新型微創(chuàng)技術(shù),經(jīng)臍部自然瘢痕為手術(shù)入路,術(shù)后美觀效果更好,然而該手術(shù)單孔操作,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高［5］。目前對(duì)于何種術(shù)式為UF最佳臨床治療手段尚存爭(zhēng)議。本研究選取本院94例UF患者,分別給予單孔LM術(shù)式及三孔LM術(shù)式,旨在分析經(jīng)臍單孔LM的臨床優(yōu)勢(shì),報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1月～2021年1月本院收治的94例UF患者作為研究對(duì)象,均符合《子宮肌瘤:診斷和治療》［6］中UF診斷,病理檢查為良性。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡24～43歲,病程3～8個(gè)月,體質(zhì)量指數(shù)(BMI)18.9～26.1kg/m2,三次B超測(cè)量肌瘤體積47～175cm3;符合腹腔鏡手術(shù)指征且無(wú)禁忌證;臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):臟器功能障礙者;合并盆腔粘連、慢性炎癥及其他惡性腫瘤者;認(rèn)知功能障礙者;凝血功能異常、全身感染性疾病者;接受其他治療者;有腹部手術(shù)史者。根據(jù)手術(shù)方法分為單孔組(48例)、傳統(tǒng)組(46例)。兩組基線(xiàn)資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組基線(xiàn)資料比較

1.2方法 患者入院后均完成相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查,且由本院高年資醫(yī)師制定治療方案。

1.2.1單孔組實(shí)施經(jīng)臍單孔LM 患者取頭低足高位給予全麻;臍部正中行切口(2cm),置入單孔多通道套管,建立人工氣腹(1.6～1.9kPa),置入腹腔鏡探查腹腔情況,經(jīng)加長(zhǎng)手器械實(shí)施手術(shù)。腹腔鏡下電鉤將肌層、漿膜層縱行分離,以爪鉗牽引肌瘤并沿假包膜進(jìn)行分離、清除,活動(dòng)出血點(diǎn)以電凝止血,清理術(shù)區(qū),依次退出操作器械,置入引流管,切口縫合。

1.2.2傳統(tǒng)組實(shí)施傳統(tǒng)三孔LM 患者平臥位給予全麻;臍下1cm處行切口,穿刺建立氣腹,腹壓同單孔組,置入腹腔鏡于反麥?zhǔn)宵c(diǎn)、右旁中線(xiàn)與恥骨交界上方分別行主操作孔(1cm)、副操作孔(0.5cm);探查腹腔情況,經(jīng)主操作孔、副操作孔置入操作器械。腹腔鏡下將病灶分離及清除,雙極電凝止血,盆腔常規(guī)沖洗,退出操作儀器,置入引流管,同單孔組縫合切口。

兩組術(shù)后均常規(guī)抗感染,根據(jù)引流液情況拔除引流管。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1手術(shù)指標(biāo) 包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后1d疼痛程度、住院時(shí)間。疼痛程度以視覺(jué)模擬量表(VAS)評(píng)估,0～10分,評(píng)分與疼痛程度呈正相關(guān)。

1.3.2術(shù)后恢復(fù)情況 胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、初次排氣時(shí)間、初次下床時(shí)間。胃腸功能恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn):術(shù)后肛門(mén)排氣正常,腸鳴音、腹脹、腹脹等臨床癥狀消失。

1.3.3氧化應(yīng)激指標(biāo) 采集患者手術(shù)前后靜脈血5 mL,常溫凝固靜置30 min離心,分離上層血清冷藏待測(cè)。采用比色法檢測(cè)超氧化物歧化酶(Superoxide dismutase,SOD)、丙二醛(Malonaldehyde,MDA)、谷胱甘肽過(guò)氧化物酶(Glutathione peroxidase,GSH-Px)水平,流式細(xì)胞儀(希森美康公司,CyFlow Counter型)檢測(cè)活性氧(Reactive oxygen species,ROS)水平。試劑盒購(gòu)自浙江東方基因公司。

1.3.4卵巢儲(chǔ)備功能 采用酶聯(lián)免疫法(ELISA)檢測(cè)抗苗勒氏管激素(Anti-Müllerian hormone,AMH),免疫分析法檢測(cè)卵泡刺激素(Follicle stimulating hormone,FSH)、促黃體生成素(Luteinizing hormone,LH),ELISA試劑盒購(gòu)自上海科華生物公司,免疫分析法試劑盒購(gòu)自廣州市豐華公司。

1.3.5并發(fā)癥發(fā)生情況 包括切口感染、腸梗阻、盆腔粘連、腸道損傷。盆腔粘連以陰道超聲聯(lián)合造影檢查評(píng)估:0級(jí)為子宮、卵巢與周?chē)M織均無(wú)粘連;1級(jí)為粘連組織累及1～2個(gè)器官,粘連帶無(wú)造影劑顯影;2級(jí)為粘連組織累及1～2個(gè)器官,粘連信號(hào)增強(qiáng);3級(jí)為粘連組織累及3個(gè)以上器官,且粘連組織內(nèi)可見(jiàn)造影劑顯影且信號(hào)增強(qiáng)。

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)指標(biāo)比較 兩組術(shù)中出血量、術(shù)后1d VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);單孔組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于傳統(tǒng)組,住院時(shí)間短于傳統(tǒng)組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

2.2兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較 兩組初次下床時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。單孔組胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、初次排氣時(shí)間均短于傳統(tǒng)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.3兩組氧化應(yīng)激指標(biāo)比較 術(shù)后3 d兩組GSH-Px、SOD水平較術(shù)前下降,單孔組高于傳統(tǒng)組;ROS、MDA水平較術(shù)前上升,單孔組低于傳統(tǒng)組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組氧化應(yīng)激指標(biāo)比較

2.4兩組卵巢儲(chǔ)備功能比較 術(shù)后3個(gè)月兩組FSH、LH較術(shù)前升高,AMH較術(shù)前下降,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),但組間FSH、LH、AMH比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組卵巢儲(chǔ)備功能比較

2.5兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05)。見(jiàn)表6。

表6 并發(fā)癥發(fā)生率兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較［例(%)］

3 討論

子宮肌瘤為女性生育期多發(fā)良性腫瘤,受流產(chǎn)、月經(jīng)紊亂及炎癥等因素影響,其發(fā)病率呈逐漸上升趨勢(shì)［7-8］。隨著腹腔鏡技術(shù)發(fā)展,LM是首選治療手段,且以三孔技術(shù)最為常見(jiàn)。三孔LM能有效切除病灶,改善患者生殖功能,但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高,且切口瘢痕美觀效果差,優(yōu)化微創(chuàng)技術(shù)是改善患者預(yù)后的必然選擇［9］。隨著研究深入,經(jīng)臍單孔LM逐漸應(yīng)用于臨床,將天然瘢痕臍部作為手術(shù)入路,機(jī)體創(chuàng)傷較輕,能提高美觀度,已成為微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展趨勢(shì)［10］。然而該術(shù)式為同軸實(shí)施,操作難度較大,因此對(duì)臨床醫(yī)師的手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)要求較高。本研究顯示,單孔組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于傳統(tǒng)組,術(shù)后胃腸功能恢復(fù)、初次排氣、住院時(shí)間短于傳統(tǒng)組,與陳宇東等［11］研究相互佐證,表明經(jīng)臍單孔LM創(chuàng)傷輕微,可加快術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程,但會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間,同時(shí)能減輕儀器交叉操作對(duì)胃腸組織的影響,從而促進(jìn)胃腸功能恢復(fù),縮短住院時(shí)間;其手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)與該術(shù)單孔操作違背三角分布原則、導(dǎo)致操作難度增加有關(guān)。本研究還顯示,兩組各并發(fā)癥總發(fā)生率間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義,提示經(jīng)臍單孔LM不會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),是安全可行的治療方式。

LM實(shí)施過(guò)程會(huì)損傷子宮動(dòng)脈,造成卵巢缺血性損傷,同時(shí)術(shù)中電凝產(chǎn)生熱能會(huì)對(duì)卵巢造成物理性損傷,影響卵泡上皮細(xì)胞分泌,導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)FSH、AMH、LH水平發(fā)生異常［12］。AMH由小竇狀卵泡分泌,可作為反映手術(shù)、化療等因素造成卵巢功能損傷的敏感性指標(biāo);有研究顯示［13］,AMH能促進(jìn)原始卵泡和周期性卵泡募集,在維持正常月經(jīng)周期方面也有重要作用。FSH、LH是評(píng)估卵巢功能的重要指標(biāo),卵巢功能損傷可導(dǎo)致FSH、LH升高,且升高程度與卵巢功能損傷程度呈正相關(guān)。本研究顯示,術(shù)后3個(gè)月兩組AMH較術(shù)前下降,FSH、LH較術(shù)前上升,提示兩種治療方式均損傷卵巢,但組間比較差異不顯著,其原因可能是兩種手術(shù)方式治療原則及方法相同,不同之處僅在于手術(shù)入路,因此對(duì)卵巢功能的損傷程度相當(dāng)。

研究顯示受手術(shù)創(chuàng)傷、炎性反應(yīng)、疼痛等刺激等因素影響,氧自由基釋放破壞抗氧化和氧化平衡,激活氧化應(yīng)激反應(yīng),造成GSH-Px、SOD、ROS、MDA水平異常表達(dá)［14］。其中GSH-Px、SOD是抗氧化因子,能清除氧自由基,維持抗氧化和氧化平衡。ROS是代謝過(guò)程中活性促氧因子,能誘導(dǎo)細(xì)胞參與氧化應(yīng)激反應(yīng),促使細(xì)胞凋亡［15］。MDA為氧化代謝產(chǎn)物,當(dāng)氧化應(yīng)激反應(yīng)激活,會(huì)加快代謝速度,導(dǎo)致MDA水平異常升高。本研究顯示,術(shù)后3 d兩組GSH-Px、SOD水平較術(shù)前降低,ROS、MDA水平較術(shù)前升高,說(shuō)明兩種手術(shù)均能損傷機(jī)體,使機(jī)體產(chǎn)生氧化應(yīng)激反應(yīng),但單孔組GSH-Px、SOD水平高于傳統(tǒng)組,ROS、MDA水平低于傳統(tǒng)組,分析其原因?yàn)?單孔操作能減輕組織損傷,同時(shí)縮小腹腔內(nèi)操作范圍,減輕器械對(duì)周?chē)M織刺激;此外能減小切口創(chuàng)面暴露面積,降低感染風(fēng)險(xiǎn),能減輕炎因反應(yīng)引起的應(yīng)激損傷。

綜上所述,經(jīng)臍單孔LM治療UF安全性較高,能減輕氧化應(yīng)激反應(yīng),恢復(fù)胃腸功能及卵巢功能,縮短住院時(shí)間。但該術(shù)式會(huì)增加操作難度,延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。