郝晏云

內(nèi)黃縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 河南安陽 456300

多囊卵巢綜合征(PCOS)伴不孕癥為女性育齡期常見病及多發(fā)病,臨床主要表現(xiàn)為月經(jīng)稀少或者閉經(jīng)、排卵少或者無排卵、高雄激素反應(yīng)、卵巢呈多囊性增大、胰島素抵抗等,是導(dǎo)致女性不孕的最常見因素［1-3］。臨床針對PCOS伴不孕癥患者主要采用短效口服避孕藥進行治療,炔雌醇環(huán)丙孕酮具有抑制雄激素水平、促進排卵的作用,但易引發(fā)不良反應(yīng),影響預(yù)后［4］。現(xiàn)階段中醫(yī)藥治療PCOS伴不孕癥逐漸受到關(guān)注,并取得良好的效果,中醫(yī)認(rèn)為,其屬“不孕”“閉經(jīng)”等范疇,以腎虛血瘀型較為多見,不孕、月經(jīng)不調(diào)責(zé)之于腎,腎虛則精血虧損,血瘀則血行不暢,最終導(dǎo)致月經(jīng)不調(diào)、不孕、經(jīng)量稀少,故主張以理氣調(diào)經(jīng)、健脾補腎為主［5］。補腎調(diào)經(jīng)湯是由補骨脂、淫羊藿、香附、路路通、生山楂等中藥材組成,具有補腎調(diào)經(jīng)、化瘀逐痰之功效［6］。在炔雌醇環(huán)丙孕酮治療PCOS伴不孕癥基礎(chǔ)上,加入補腎調(diào)經(jīng)湯能否進一步提升療效,臨床報道甚少?；诖?本研究收集我院72例PCOS伴不孕癥患者,分別給予炔雌醇環(huán)丙孕酮治療和炔雌醇環(huán)丙孕酮+補腎調(diào)經(jīng)湯治療,旨在探討補腎調(diào)經(jīng)湯在臨床上輔助治療PCOS伴不孕癥的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2021年2月～2022年2月我院收治的72例PCOS伴不孕癥患者為研究對象,采用隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組、對照組,每組36例。對照組年齡22～36歲,平均(28.58±3.27)歲;病程2～5年,平均(2.12±0.14)年。觀察組年齡22～37歲,平均(29.51±4.11)歲;病程2～6年,平均(2.06±0.15)年。兩組基線資料均衡可比(P>0.05)。

1.2選例標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合PCOC伴不孕癥診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］。(2)符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［8］中腎虛血瘀型診斷標(biāo)準(zhǔn)。主證:經(jīng)色紫黑、黯淡,經(jīng)質(zhì)稀薄,經(jīng)行不暢、少腹痛,婚后不孕;次證:腰膝酸軟、足跟痛、頭暈、耳鳴、口干、不欲飲、性欲減退、乳脹痛、乳暈黯淡;舌脈:舌淡暗、瘀點,苔薄,脈沉細(xì)、弦澀。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) 精神疾病者,合并其他惡性腫瘤者,卵巢早衰、卵巢不敏感綜合征,生殖道畸形、性腺發(fā)育不全者,自身免疫性病癥者,過敏體質(zhì)者,妊娠、哺乳期婦女。

1.3方法

1.3.1對照組 采取炔雌醇環(huán)丙孕酮(上海信誼天平藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字H20094005,規(guī)格:每片含醋酸環(huán)丙孕酮2mg,炔雌醇0.035mg)治療,于月經(jīng)或撤退性出血第5d開始服用,1片/d。治療3個月經(jīng)周期。

1.3.2觀察組 于對照組基礎(chǔ)上加入補腎調(diào)經(jīng)湯治療,方劑組成:龜板20g(先煎),補骨脂、淫羊藿、香附、路路通、生山楂、陳皮、鬼箭羽、炒王不留行各10g,枸杞、丹參、蒼術(shù)各15g,川貝母12g,甘草6g。水煎取汁400mL,早晚分服,1劑/d。治療3個月經(jīng)周期。

1.4療效評估標(biāo)準(zhǔn) 治愈:臨床癥狀消失,月經(jīng)周期恢復(fù)正常,中醫(yī)證候積分降低≥90%;顯效:臨床癥狀顯著改善,月經(jīng)周期接近正常,中醫(yī)證候積分降低70%～89%;有效:臨床癥狀、月經(jīng)周期有所好轉(zhuǎn),中醫(yī)證候積分降低30%～69%;無效:臨床癥狀及月經(jīng)周期未改善,中醫(yī)證候積分降低<30%,治愈、顯效、有效計入總有效率。

1.5觀察指標(biāo) (1)兩組療效。(2)兩組治療前、治療3個月經(jīng)周期后中醫(yī)證候積分。將月經(jīng)不調(diào)、經(jīng)色紫暗成塊、經(jīng)期腹痛、腰膝酸軟,按照無、輕、中、重分別記作0、2、4、6分,評分越高癥狀越重。(3)比較兩組治療前、治療3個月經(jīng)周期后血清性激素水平:黃體生成素(Luteinizing hormone,LH)、LH/卵泡刺激素(Follicle-stimulating Hormone,FSH)、睪酮(Testosterone,T)、雌二醇(Estradiol,E2)。取靜脈血4mL,室溫凝固,離心10min,3000r/min,(r=10cm),分離血清,采用化學(xué)發(fā)光法檢測。(4)比較兩組治療前、治療3個月經(jīng)周期后血清性激素結(jié)合球蛋白(Sex hormone-binding globulin,SHBG)、內(nèi)脂素(visfatin)、補體C1q腫瘤壞死因子相關(guān)蛋白-3(C1q and tumor necrosis factor related protein 3,CTRP3)、趨化素(Chemerin)水平,以酶聯(lián)免疫吸附法測定。(5)比較兩組治療前、治療3個月經(jīng)周期后排卵率及妊娠率。采用飛利浦EPIQ5彩色多普勒超聲診斷儀監(jiān)測排卵情況。排卵標(biāo)準(zhǔn):檢測顯示成熟卵泡,直徑>18mm,排卵后消失。妊娠率標(biāo)準(zhǔn):檢查尿HCG(+),體溫持續(xù)上升20d,檢查可見胎心搏動、孕囊。

2 結(jié)果

2.1兩組臨床療效比較 觀察組臨床總有效率91.67%,高于對照組(72.22%),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較［例(%)］

2.2治療前后兩組中醫(yī)證候積分比較 治療前兩組中醫(yī)證候總積分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療3個月經(jīng)周期后兩組中醫(yī)證候總積分均降低,且觀察組更為顯著,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3治療前后兩組血清性激素水平比較 治療前兩組LH、LH/FSH、T、E2水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與治療前相比,兩組治療3個月經(jīng)周期后LH、LH/FSH、T水平明顯降低,E2水平明顯升高,且觀察組變化更為顯著,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 治療前、治療3個月經(jīng)周期后兩組血清性激素水平比較

2.4治療前后兩組血清SHBG、visfatin、CTRP3、Chemerin水平比較 治療前兩組各項指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),治療3個月經(jīng)周期后,兩組血清SHBG、CTRP3水平升高,visfatin、Chemerin水平降低,且觀察組變化更為顯著,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 治療前、治療3個月經(jīng)周期后兩組血清SHBG、visfatin、CTRP3、Chemerin水平比較

2.5兩組排卵率及妊娠率比較 隨訪6個月,觀察組失訪2例,對照組失訪1例。觀察組排卵率、妊娠率分別為82.35%、73.53%,對照組分別60.00%、48.57%,兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組排卵率及妊娠率比較［例(%)］

3 討論

PCOS伴不孕癥屬常見婦科內(nèi)分泌疾病,常見于20～40歲女性,若不及時醫(yī)治,會引發(fā)子宮內(nèi)膜癌、不孕,嚴(yán)重影響女性身體健康［9-11］。炔雌醇環(huán)丙孕酮是由炔雌醇、環(huán)丙孕酮組合而成的復(fù)方制劑,炔雌醇可有效抑制垂體釋放促性腺激素,從而降低雄激素分泌、提高SHBG水平,促進排卵功能恢復(fù);環(huán)丙孕酮屬于糖皮質(zhì)激素激動劑,可減弱雄激素水平,改善臨床癥狀,但單獨用藥療效有限［12-14］。

中醫(yī)認(rèn)為PCOS伴不孕癥屬于“月經(jīng)稀少”“閉經(jīng)”“不孕”等范疇,主要歸因于腎氣不足、腎精虧虛,腎主生殖,藏精,精能生血,腎精充足則調(diào)暢沖任、運行氣血則行經(jīng)助孕,腎陰腎陽虧損,氣血不足則互損陰陽,致多囊卵巢綜合不孕癥發(fā)生。故治療應(yīng)以理氣調(diào)經(jīng)、健脾補腎、化瘀活血為主［15］。補腎調(diào)經(jīng)湯中龜板、枸杞可滋補腎陰;補骨脂、淫羊藿可補腎助陽;炒王不留行、香附可行氣通絡(luò);路路通可通絡(luò)活血;蒼術(shù)可化痰除濕;陳皮、川貝母可燥濕化痰;鬼箭羽可破血通經(jīng);丹參可化瘀活血;生山楂可消食化瘀;甘草可和中緩急、調(diào)和諸藥。諸藥合用共奏通絡(luò)消痰、補腎調(diào)經(jīng)、活血行氣之效［16］?，F(xiàn)代藥理研究表明,龜板、枸杞具有增強免疫的作用;補骨脂中主要成分補骨脂酚具有較強的雌激素受體結(jié)合、激活作用;淫羊藿中總黃酮可改善高雄性激素血癥,具有調(diào)節(jié)LH/FSH、提升E2水平、改善卵巢功能的作用;王不留行中環(huán)肽成分具有雌激素樣活性,有利于卵泡發(fā)育、排卵,提高妊娠率,還具有抗腫瘤、催乳作用;香附中香附子烯具有輕度雌激素樣活性,可使陰道上皮細(xì)胞完全角質(zhì)化,有效調(diào)節(jié)月經(jīng)不調(diào),另外,香附酮可抑制子宮肌自發(fā)性收縮及宮縮引起的子宮肌收縮;蒼術(shù)、川貝母、鬼箭羽、山楂具有利尿、抗炎、抗菌、促進消化、調(diào)節(jié)血脂等作用,有利于卵巢微循環(huán)、子宮血流循環(huán)及營養(yǎng)狀態(tài)的改善,從而提升卵巢儲備功能;甘草中甘草酸可抑制磷脂酶A2及脂加氧酶活性,從而發(fā)揮抗炎作用［17］。本研究結(jié)果顯示,治療3個月經(jīng)周期后觀察組臨床總有效率高于對照組,中醫(yī)證候總積分低于對照組,排卵率及妊娠率高于對照組。說明補腎調(diào)經(jīng)湯輔助治療PCOS伴不孕癥患者可進一步提升療效,緩解臨床癥狀,提升排卵率,優(yōu)化妊娠結(jié)局。

性激素與PCOS伴不孕癥密切相關(guān)。其中血清LH、FSH均由垂體前葉分泌,二者水平均可反映卵泡發(fā)育及排卵率;血清LH水平升高時,可刺激卵巢膜細(xì)胞,導(dǎo)致雄性激素水平升高,從而造成排卵障礙;而血清FSH水平可反映子宮內(nèi)膜耐受性、優(yōu)勢卵泡發(fā)育的情況;血清T水平升高時可反映卵巢形態(tài)的變化,誘發(fā)不孕癥;血清E2是由成熟卵泡分泌的重要生理激素,可促進子宮內(nèi)膜增厚［18］。治療3個月經(jīng)周期后觀察組LH、LH/FSH、T水平低于對照組,E2水平高于對照組(P<0.05),說明補腎調(diào)經(jīng)湯可有效調(diào)節(jié)性激素水平。分析原因為,補腎調(diào)經(jīng)湯中淫羊藿、香附、王不留行等中藥材可通過改善高雄激素血癥,從而調(diào)節(jié)LH、LH/FSH、T、E2水平,另外,還可改善子宮內(nèi)膜形態(tài)、增加內(nèi)膜厚度,從而提高卵巢儲備功能,利于卵泡排出、著床。

血清SHBG、CTRP3、visfatin、Chemerin均參與PCOS伴不孕癥的發(fā)生與發(fā)展,其中血清SHBG是由肝臟釋放的球蛋白,可調(diào)控血液中E2、T等性激素的活性,其水平可反映機體雄激素狀態(tài);血清CTRP3屬脂肪細(xì)胞因子的一種,具有促進內(nèi)皮細(xì)胞、血管新生及抑制炎性反應(yīng)的作用,還可調(diào)節(jié)脂代謝,在PCOS伴不孕癥患者血液中呈低水平表達(dá);血清visfatin由肝臟脂肪細(xì)胞產(chǎn)生,可促進炎性因子的表達(dá),與胰島素受體產(chǎn)生相互作用,加速PCOS伴不孕癥病情發(fā)展;血清Chemerin為趨化因子,可激活胰島素信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路,降低機體胰島素敏感性,加重胰島素抵抗［19-20］。本研究結(jié)果顯示,治療3個月經(jīng)周期后觀察組血清SHBG、CTRP3水平高于對照組,血清visfatin、Chemerin水平低于對照組,說明補腎調(diào)經(jīng)湯可有效促進病情恢復(fù)。這可能是在于補腎調(diào)經(jīng)湯中蒼術(shù)、川貝母、鬼箭羽、山楂、甘草等中藥材具有調(diào)節(jié)FSH、LH的分泌,從而使血清SHBG、CTRP3、visfatin、Chemerin和胰島素之間相互影響,進而促進病情恢復(fù)。

綜上所述,補腎調(diào)經(jīng)湯輔助治療PCOS伴不孕癥患者可進一步提升療效,緩解臨床癥狀,調(diào)節(jié)性激素,提高排卵率及妊娠率,促進病情恢復(fù)。