高振安 常宏 王萌

華北理工大學(xué)中醫(yī)學(xué)院 河北唐山 063210

八味腎氣丸首見(jiàn)于《金匱要略》,用于治療寒濕腳氣、虛勞腰痛、痰飲病、消渴病和婦人轉(zhuǎn)胞。后世常從陰中求陽(yáng)、少火生氣的角度闡述八味腎氣丸,認(rèn)為其為益腎生氣、溫補(bǔ)腎陽(yáng)的總方。賀千里等［1］校對(duì)《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》時(shí)從崔知悌書(shū)中得此方,故又稱(chēng)崔氏八味丸。在《金匱要略》和《傷寒論》中,從未體現(xiàn)過(guò)腎主水、主生殖等藏象學(xué)說(shuō);亦從未提及八味腎氣丸溫補(bǔ)腎陽(yáng)、蒸化水飲;從張仲景同時(shí)代本草學(xué)專(zhuān)著所載來(lái)看,八味腎氣丸中無(wú)一味補(bǔ)腎藥物;甚至后世以腎命名的方劑腎著湯(甘草干姜茯苓白術(shù)湯)以治療寒濕下注腰痛為主,而非治腎之方［2］。筆者通過(guò)研讀《金匱要略》中八味腎氣丸的相關(guān)條文,并進(jìn)行上下文對(duì)比分析,認(rèn)為其是張仲景水血同調(diào)的代表方劑之一?，F(xiàn)就張仲景水血同調(diào)學(xué)術(shù)思想、八味腎氣丸方義分析和原文解析等進(jìn)行闡述,為還原八味腎氣丸的立法提供理論基礎(chǔ),為臨床應(yīng)用本方提供新思路。

1 張仲景水血同調(diào)學(xué)術(shù)思想

血和津液是構(gòu)成人體的基本物質(zhì)之一,二者皆來(lái)源于水谷精微之氣,通過(guò)滲入與滲出血脈則而互轉(zhuǎn)化,并流注全身,故有“津血同源”之說(shuō)［3］?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·調(diào)經(jīng)論篇第六十二》中記載:“孫絡(luò)水溢,則絡(luò)有留血”。《靈樞·邪客》有云:“營(yíng)氣者,泌其津液,注之于脈,化以為血”。《靈樞·癰疽》記載:“腸胃受谷……中焦出氣如露,上注溪谷,而滲孫脈,津液和調(diào),變化而赤為血”。病理上,二者互相影響,使血水互患成為必然［4］?！饵S帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)·湯液醪醴論》中提出的水腫三大治法之一“去菀陳莝”,即是用活血化瘀的方法而起到消除水腫的作用。

水飲和瘀血皆為病理產(chǎn)物,津液是血的重要組成部分,故而水血往往相互為患。水飲的成因有三:太陰虛寒,水飲內(nèi)生;津液輸布障礙,聚而成飲;營(yíng)血虧虛、惡血內(nèi)停而滋生水飲。水飲內(nèi)停,或阻滯氣機(jī)導(dǎo)致脈道不利,瘀血內(nèi)生;或陰乘陽(yáng)位導(dǎo)致津血不布;或郁而化熱,煎灼津液,使津血不足?！督饏T要略·水氣病脈證并治》曰:“師曰:寸口脈沉而遲……少陽(yáng)脈卑,少陰脈細(xì),男子則小便不利,婦人則經(jīng)水不通。經(jīng)為血,血不利則為水,名曰血分?！痹诖?張仲景提出了“血不利則為水”的理論。張仲景指出水血同病分為水分和血分。《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》中論述到:“病有血分水分,何也?師曰:經(jīng)水前斷,后病水,名曰血分,此病難治。先病水,后經(jīng)水?dāng)?名曰水分,此病易治。何以故,水去,其經(jīng)自下”,“婦人則經(jīng)血不通,而其所以然者,則皆陽(yáng)氣不行,陰氣乃結(jié)之故,曰血分者”。可見(jiàn),由于水邪泛濫,津液輸布障礙而引起的血虧為水分,水分淺而易行,故曰易治,如水寒傷血的真武湯證和水熱傷血(陰)的豬苓湯證［5］。反之由于津血不足,瘀血阻滯而滋生水飲者為血分,血分深而難通,故曰難治,補(bǔ)血?jiǎng)t礙飲,利水則進(jìn)一步傷血。

由于水血、水津往往相互影響,張仲景在治療痰飲病、水氣病或瘀血病等雜病時(shí)往往水血(津)兼顧,如小青龍湯、真武湯中用白芍通利水飲之余兼補(bǔ)津血之虛［6］,溫經(jīng)湯中用小半夏湯化太陰之水飲［7］,當(dāng)歸芍藥散中血分藥與利水藥分部而治,水血同調(diào)［8］。八味腎氣丸在《金匱要略》中用于治療寒濕腳氣、虛勞腰痛、痰飲病、消渴病和婦人轉(zhuǎn)胞等,也體現(xiàn)了張仲景水血同調(diào)的學(xué)術(shù)思想。

2 八味腎氣丸方義分析

八味腎氣丸原方為干地黃八兩、薯蕷四兩、山茱萸四兩、澤瀉三兩、茯苓三兩、牡丹皮三兩、桂枝一兩、炮附子一兩。服法為煉蜜和丸梧子大,酒下十五丸?！端貑?wèn)·至真要大論》指出“辛甘發(fā)散為陽(yáng)、淡味滲泄為陽(yáng)”,通陽(yáng)的藥物,在經(jīng)方中以桂枝、炮附子為代表,配以清酒辛溫發(fā)散可祛風(fēng)散寒開(kāi)表、溫陽(yáng)化氣。以甘淡之茯苓、澤瀉淡滲利水,使水濕從下焦而去。此乃“病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之”?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》記載“干地黃味甘寒,主折趺絕筋,傷中,逐血痹,填骨髓,長(zhǎng)肌肉。作湯除寒熱積聚,除痹,生者尤良”。干地黃性寒而滑潤(rùn)流通,可以補(bǔ)養(yǎng)津血,又可以活血除痹,如治療干血?jiǎng)诘拇簏S蟄蟲(chóng)丸重用干地黃十兩,旨在養(yǎng)陰血、逐血痹?！睹t(yī)別錄》記載山萸肉可“強(qiáng)陰,益精,安五臟”,唐容川亦說(shuō)山萸肉味酸質(zhì)潤(rùn),專(zhuān)入肝臟滋陰養(yǎng)血。薯蕷補(bǔ)益津血、除煩止渴,如《名醫(yī)別錄》記載薯蕷可“止腰痛,補(bǔ)虛勞、羸瘦,充五臟,除煩熱,強(qiáng)陰”,丹皮養(yǎng)陰血、清虛熱,如《滇南本草》記載:“牡丹皮破血,行(血)消癥瘕之疾,除血分之熱可”?？梢?jiàn),四者相配旨在補(bǔ)益津血兼活血清虛熱。

從本方的用量來(lái)看,用少量的利水藥配伍大量的補(bǔ)血活血、清熱生津的藥物,可見(jiàn)此時(shí)雖有水飲上沖,出現(xiàn)短氣、頭眩等癥,但此時(shí)已經(jīng)從水證演變成水血同病且以血證為主。若此時(shí)表現(xiàn)為津血不足不能濡養(yǎng)臟腑、肌膚、官竅,則可見(jiàn)咽干、口渴、皮膚干燥、疼痛、少腹不仁等癥;若表現(xiàn)為津血不足、陽(yáng)氣不達(dá),不能溫養(yǎng)臟腑肢節(jié),則可見(jiàn)面白、肢冷、畏寒等癥;若表現(xiàn)為津血不足、虛熱內(nèi)擾則可見(jiàn)口燥渴、煩躁、失眠等癥。

3 腎氣丸原文解析

《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》曰:“夫短氣有微飲,當(dāng)從小便去之,苓桂術(shù)甘湯主之,腎氣丸亦主之”,明示八味腎氣丸可以治療痰飲病。后世醫(yī)家認(rèn)為當(dāng)痰飲病在中焦脾時(shí),用苓桂術(shù)甘湯健脾利水,而當(dāng)痰飲病在下焦腎時(shí),用八味腎氣丸溫腎利水［9-10］。此雖有一定道理,但不符合張仲景經(jīng)方立法。短氣有微飲乃為水邪上沖,影響肺氣通降,導(dǎo)致氣機(jī)郁滯。前文提到,水血往往互患,此時(shí)除水證之外,亦可因水氣阻滯導(dǎo)致津血不布或不生而形成水血同病。以方測(cè)證,從苓桂術(shù)甘湯和八味腎氣丸的配伍來(lái)看,二者同屬苓桂劑,均有桂枝、茯苓以達(dá)溫陽(yáng)化氣,通利水邪之功。苓桂術(shù)甘湯中配伍苦溫燥濕的白術(shù),旨在溫陽(yáng)治水;八味腎氣丸中附子、酒助桂枝溫陽(yáng)化氣,澤瀉助茯苓通利小便,同時(shí)配伍大劑量干地黃、山藥、山萸肉,旨在壯血脈、補(bǔ)陰津,同時(shí)用生地、丹皮活血化瘀,是為通行血脈以助水道通暢,達(dá)補(bǔ)血活血以利水之功。因此,二者并列,一個(gè)治水,一個(gè)治水血同病。

《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五·附方》記載:“崔氏八味丸治腳氣上入,少腹不仁”。腳氣病,亦稱(chēng)腳弱,是以?xún)擅劅o(wú)力、麻木、腫脹、疼痛為典型表現(xiàn),或伴隨小腹脹急、心悸等全身表現(xiàn)的疾?。?1］?！秱浼鼻Ы鹨健酚涊d:“凡四時(shí)之中,皆不得久立久坐濕冷之地,亦不得因酒醉汗出,脫衣靴襪,當(dāng)風(fēng)取涼,皆成腳氣”。李東垣在《醫(yī)學(xué)發(fā)明·腳氣》云:“蓋多飲乳酪醇酒水濕之屬也,加以奉養(yǎng)過(guò)度,以滋其濕水之潤(rùn)下,氣不能煦之,故下注于足,積久而作腫滿(mǎn)疼痛,此飲之下流之氣所致也”?？梢?jiàn)腳氣病由風(fēng)濕毒邪侵襲、寒濕下注所致,加之飲酒及乳酪勿使過(guò)度,過(guò)則傷脾,導(dǎo)致外濕內(nèi)飲合而傷人。腳氣病伴見(jiàn)“少腹不仁”往往與寒濕上沖,津血不榮,兼有痰飲瘀阻密切相關(guān)。血為營(yíng)屬陰,“營(yíng)氣虛則不仁”［12］,《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)·痹論》有云:“其不痛不仁者,病久入深,榮衛(wèi)之行澀,經(jīng)絡(luò)時(shí)疏,故不通,皮膚不營(yíng),故為不仁”。巢元方亦指出“邪在膚腠,血?dú)鈩t澀,澀則皮膚厚,搔之如隔衣不覺(jué)知,是名為痹不仁也”。故本條所載治腳氣病為水血同病,痰瘀互結(jié)。在治療上,當(dāng)水血同調(diào),用八味腎氣丸養(yǎng)血通絡(luò)、兼化濕利水。

《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》:曰“虛勞腰痛,少腹拘急,小便不利者,八味腎氣丸主之”。本條文之前為黃芪建中湯,之后為薯蕷丸?？梢?jiàn),本條文之虛勞是在臟腑氣血陰陽(yáng)俱虛的基礎(chǔ)上,以腰痛、少腹拘急和小便不利為主要證候。筆者認(rèn)為,此為虛勞腰痛兼有血痹之候?！督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治第六》記載:“問(wèn)曰:血痹病從何得之?答曰:夫尊榮人,骨弱肌膚盛,重因疲勞汗出,臥不時(shí)動(dòng)搖,加被微風(fēng),遂得之”?！吨T病源候論》:“血痹者,由體虛邪入于陰經(jīng)故也。血為陰,邪入于血而痹,故為血痹也”。與腎著中寒濕下注于腰部表現(xiàn)的腰痛不同,此處腰痛乃為血痹不行,水結(jié)下焦,水阻血道,津血虧虛不能濡養(yǎng)腰部肌膚所致,此為不榮則痛;少腹拘急一方面是由水邪內(nèi)結(jié)于膀胱,少腹經(jīng)氣不利所致,一方面由于津血不足不能濡養(yǎng)少腹,與小建中湯證中焦化源不足導(dǎo)致的“虛勞里急”類(lèi)似;小便不利更明示了水停下焦的病機(jī)。故本證之虛勞是以津血不足為主,方用八味腎氣丸滋陰補(bǔ)血、助陽(yáng)化濕兼有水飲內(nèi)結(jié)膀胱,屬于水血同病。因此治療應(yīng)用大劑量地黃、薯蕷、山茱萸等藥物,旨在補(bǔ)益津血,以治其虛勞;丹皮行血,疏調(diào)經(jīng)絡(luò)之滯,兼用苓、桂等通陽(yáng)利水。

《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治第十三》記載:“男子消渴,小便反多,以飲一斗,小便一斗,腎氣丸主之”。醫(yī)家多認(rèn)為該消渴為腎氣不足,膀胱氣化不行,水液代謝失常導(dǎo)致的［13］。但是,大量養(yǎng)陰藥加少量溫陽(yáng)藥,此絕非陰中求陽(yáng),更無(wú)少火生氣之說(shuō)。少火乃為人體生理之火,可理解為陽(yáng)氣,與病理之壯火相對(duì)。以藥味或藥量的多少來(lái)定義“少火”顯然是不合理的?！夺t(yī)法圓通》闡述八味腎氣丸:“試問(wèn)既曰命門(mén)無(wú)火,理宜專(zhuān)用桂附以補(bǔ)火,何得用地棗以滋陰、丹皮以瀉火乎?”因此,八味腎氣丸證中腎陽(yáng)虛衰的病理闡述顯然是不妥的。除白虎加人參湯證,張仲景所論之消渴往往兼見(jiàn)小便不利或小便反多,明示了消渴與水液代謝失常、津液輸布障礙的密切關(guān)系?！督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治第六》篇云:“男子面色薄者,主渴及亡血,卒喘悸,脈浮者,里虛也”。此為消渴病虛證之理,即為營(yíng)氣虛竭,津液不能上承而渴,與虛勞腰痛中津血不足,不能濡養(yǎng)腰府導(dǎo)致的腰痛類(lèi)似。立足于八味腎氣丸的組方和用量,顯而易見(jiàn),本條的“消渴”之因既有津液輸布障礙,膀胱氣化失司,津液過(guò)度外泄;又有津血陰精不足無(wú)以濡養(yǎng)臟腑官竅。故而方中投以“六味”重在滋陰液、利水氣,少佐桂、附以避“陰凝”,同時(shí)助藥力通達(dá),取“氣為血之帥”之意。

《金匱要略·婦人雜病篇》記載:“問(wèn)曰:婦人病,飲食如故,煩熱不得臥,而反倚息者,何也?師曰:此名轉(zhuǎn)胞,不得溺也。以胞系了戾,故致此病,但利小便則愈,宜腎氣丸主之” 。此條所述婦人轉(zhuǎn)胞之證的病機(jī)是水邪困阻膀胱,導(dǎo)致膀胱及其脈絡(luò)回旋曲折,膀胱氣化不利,排尿功能異常,故“不得溺也”［14］。尤在涇注:“了戾與潦戾同,胞系了戾而不順,則胞為之轉(zhuǎn),胞轉(zhuǎn)則不得溺也”。水邪內(nèi)結(jié),津液輸布不利,傷及陰分之津血致虛熱內(nèi)生,心神被擾,故煩熱;水血同病,阻滯氣機(jī),逆而上沖,導(dǎo)致肺氣上逆,故不得臥,反倚息。此為水血互病傷及陰分,故用腎氣丸補(bǔ)陰血、利小便,同時(shí)清解血分之虛熱。

綜上所述,八味腎氣丸在《金匱要略》中用于治療寒濕腳氣、虛勞腰痛、痰飲病、消渴病和婦人轉(zhuǎn)胞。后世常從陰中求陽(yáng)、少火生氣的角度闡述八味腎氣丸,認(rèn)為其為益腎生氣、溫補(bǔ)腎陽(yáng)的總方。然筆者通過(guò)方義分析和原文分析,認(rèn)為八味腎氣丸用干地黃八兩之多,而桂枝、附子極少量,不能體現(xiàn)所謂陰中求陽(yáng)、少火生氣。立足方藥配伍,張仲景用少量的利水藥配伍大量的補(bǔ)血生津、清虛熱的藥物,并稍佐溫陽(yáng)化氣之品,因此本方為水血并治之方。以方測(cè)證,同時(shí)分析原文,認(rèn)為《金匱要略》所載八味腎氣丸證乃為水血同病且以津虛血熱為主。體現(xiàn)了張仲景水血同調(diào)的學(xué)術(shù)思想。本文為還原八味腎氣丸的立法提供理論基礎(chǔ),為其臨床應(yīng)用提供新思路。