張琴 白景山 劉靖軒 王景梅 付愛雙 李球兵 喻昌利 戈艷蕾

華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科 河北唐山 063000

不明胸腔積液的診斷是呼吸醫(yī)學(xué)中最困難和最復(fù)雜的任務(wù)之一［1］。肺炎、肺結(jié)核、腫瘤是導(dǎo)致胸腔積液的常見原因。惡性腫瘤性胸腔積液最常見的原因是肺癌,其中腺癌最多見;胸膜滑膜肉瘤(Synovial sarcoma,SS)也是其原因之一。細(xì)胞學(xué)檢查和閉式胸膜活檢是常用的診斷胸腔積液的方法,然而其陽性診斷率較低［2］。我院收治1例因炎性指標(biāo)升高被誤診為肺炎旁胸腔積液最終經(jīng)胸腔鏡病理組織學(xué)檢查證實(shí)的SS患者,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病歷資料

患者,男,72歲,近一年內(nèi)反復(fù)發(fā)作肺部感染和胸腔積液病史,間斷接受抗感染治療后癥狀好轉(zhuǎn)。此次因咳嗽、咳痰及胸痛入院。入院體格檢查示:右肺呼吸音低,可聞及干濕性啰音,其余均無異常。血常規(guī)提示:白細(xì)胞12×109/L,中性粒細(xì)胞8.62×109/L,降鈣素原升高,超敏C 反應(yīng)蛋白42.5mg/L,血清淀粉樣蛋白A 80.99mg/L,紅細(xì)胞沉降率23mm/h,N端-B型鈉尿肽前體正常,心臟彩超及腫瘤標(biāo)志物未見異常,結(jié)核抗體及T-SPOT陰性,胸部CT提示右肺多發(fā)片狀高密度影,右側(cè)胸腔積液,見圖1a-i。入院后給予莫西沙星抗感染治療,并行右側(cè)胸腔穿刺術(shù),實(shí)驗(yàn)室檢查顯示右側(cè)胸腔積液為滲出液,腺苷脫氨酶為3.0U/L,乳酸脫氫酶為197U/L,葡萄糖為6.67mmol/L(血糖為6.0mmol/L),總蛋白為35.2g/L。支氣管鏡病理活檢未見明顯異型細(xì)胞。初診為肺炎及肺炎旁胸腔積液。應(yīng)用莫西沙星抗感染治療1周后患者病情未見明顯改善,隨后加用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉繼續(xù)抗感染治療,患者癥狀持續(xù)不緩解,并出現(xiàn)胸悶、氣短及發(fā)熱癥狀。胸腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)壁層胸膜可見白色結(jié)節(jié)樣表現(xiàn);胸腔鏡活檢病理提示:惡性腫瘤;免疫組化及特殊染色結(jié)果顯示:CR(-)、WT-1(-)、MC(-)、CK(+)、CD56(-)、P53(+,40%)、SMA(-)、S-100(-)、STAT6(-)、CD34(-)、BCL2(-)、CD99(+)、SOX10(-)、CK7(+)、TTF-1(-)、CEA(-)、MOC31(部分+)、BerEp4(-)、INI1(+)、TLE1(+) Desmin(-)、Ki67指數(shù)15%、網(wǎng)狀纖維(+),見圖2a-c。最終被診斷為SS。家屬放棄治療。

圖1 CT表現(xiàn)

圖2 免疫組織化學(xué)染色結(jié)果

2 討論

SS是一種少見的、具有高度侵襲性的間葉源性惡性腫瘤,發(fā)病率居軟組織肉瘤的第4位,占軟組織惡性腫瘤的5%～14%［3］。SS并非起源于滑膜,只在光鏡下類似于滑膜組織;其來自于尚未知曉的多能干細(xì)胞,這些干細(xì)胞能夠分化為間充質(zhì)和/或上皮結(jié)構(gòu),而缺乏滑膜分化［4］。SS好發(fā)于15～40歲,男女發(fā)病率為 1.2∶1;多發(fā)生于四肢大關(guān)節(jié)鄰近部位,很少累及胸膜［5］。SS侵犯胸膜或胸壁時(shí)胸腔積液為主要臨床表現(xiàn)［6］,其癥狀取決于腫瘤受到壓迫或侵襲的結(jié)構(gòu),患者可出現(xiàn)胸痛、咳嗽、呼吸困難、呼吸音減弱和體重減輕等非特異性臨床表現(xiàn)［4］。

在影像學(xué)檢查中,X線胸片通常顯示以胸膜為基礎(chǔ)的腫塊、實(shí)變或胸腔積液。在增強(qiáng)CT上,SS通常表現(xiàn)為邊界清楚、不均勻強(qiáng)化的腫塊,伴有骨質(zhì)破壞和胸壁肌肉浸潤［7］。

SS由兩種形態(tài)不同的細(xì)胞組成即上皮細(xì)胞(類似于癌細(xì)胞)和纖維肉瘤樣的紡錘形細(xì)胞。根據(jù)這兩種細(xì)胞元素的相對(duì)突出程度和分化程度,SS形成一個(gè)連續(xù)的形態(tài)學(xué)譜系,可大致分為:(1)雙相型,上皮細(xì)胞和紡錘型細(xì)胞成分明顯,比例不一;(2)單相纖維型;(3)罕見的單相上皮型;(4)分化不良型(圓細(xì)胞)［8］。

SS的診斷很難根據(jù)組織學(xué)表現(xiàn)來確定。其確診主要依靠病理學(xué)和分子生物學(xué)的方法。免疫組織化學(xué)研究是診斷SS的重要方法,可顯示腫瘤細(xì)胞對(duì)CK、EMA、Vimentin、Bcl-2、Actin和CD99有彌漫性免疫反應(yīng),對(duì)S-100蛋白有局灶性免疫反應(yīng),對(duì)CD34和Desmin為陰性。SS以 t(X;18)(p11.2;q11.2)的染色體易位為特點(diǎn),從而形成SYT-SSX融合基因,是其診斷的金標(biāo)準(zhǔn)［9］。

原發(fā)性SS無論是臨床癥狀還是影像學(xué)表現(xiàn)均缺乏特異性,誤診率高;誤診的可能原因如下:(1)SS患者胸腔積液多為黃色滲出液,癌胚抗原(CEA)正常范圍,容易與肺炎旁胸腔積液和結(jié)核性胸腔積液相混淆;(2)胸腔積液是早期SS的主要表現(xiàn),但胸膜病變不明顯;(3)肺炎旁胸腔積液、結(jié)核性胸腔積液是中國常見的胸腔積液的類型,SS患者容易被認(rèn)為是肺炎旁胸腔積液或結(jié)核性胸腔積液;(4)SS的發(fā)生率較低,臨床醫(yī)生對(duì)其的重視程度不夠。因此,對(duì)于不明原因的胸腔積液患者應(yīng)積極進(jìn)行組織病理學(xué)檢查,以確?；颊咴缙谠\斷和正確治療。本例為老年男性,既往有反復(fù)肺部感染及胸腔積液病史,經(jīng)抗感染治療后病情有所好轉(zhuǎn)。此次入院后查炎性指標(biāo)升高,結(jié)核抗體及T-SPOT陰性,腫瘤標(biāo)志物未見異常,胸部CT顯示右肺多發(fā)片狀高密度影,右側(cè)胸腔積液,支氣管鏡檢查病理結(jié)果提示未見異型細(xì)胞,最初被診斷為肺炎旁胸腔積液,經(jīng)抗感染治療病情無改善,最終經(jīng)胸腔鏡組織活檢證實(shí)為SS。

目前,肺炎、結(jié)核及惡性腫瘤是引起滲出性胸腔積液的常見原因,然而有時(shí)很難區(qū)分。CT是用于鑒別疑似惡性或炎癥性胸腔積液的主要成像方式,但缺乏特異性［1］。對(duì)于未確診的胸腔積液患者,進(jìn)行胸腔鏡、胸膜ADA、血清結(jié)核抗體試驗(yàn)、結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)和T-SPOT等實(shí)驗(yàn)室檢查是必要的［10］。當(dāng)SS侵犯胸膜或胸壁時(shí)可合并有胸腔積液,胸腔鏡檢查已被證實(shí)是診斷不明原因滲出性胸腔積液的有效方法,具有良好的安全性［11-12］。

與所有軟組織肉瘤一樣,SS的首選治療方法是多模態(tài)組合,包括根治性切除、放療和切除后的輔助化療,由于SS復(fù)發(fā)率高且預(yù)后通常較差,須進(jìn)行仔細(xì)的隨訪［13］。在不同的研究中,低齡、原癌基因(Her-2)的表達(dá)、完整切除和清晰的手術(shù)邊緣以及對(duì)一線化療藥物的反應(yīng)被認(rèn)為是晚期疾病的良好預(yù)后指標(biāo),其不良預(yù)后因素包括男性、腫瘤位置在軀干而非遠(yuǎn)端、病變>5cm、組織學(xué)等級(jí)高(基于有絲分裂率和腫瘤壞死)、侵犯其他組織、非整倍體、組織學(xué)分化差等和局部復(fù)發(fā)［14-15］。

綜上所述,SS是一種軟組織惡性腫瘤,原發(fā)于胸膜時(shí)診斷困難且發(fā)病罕見,目前缺乏最佳治療指南且預(yù)后較差。當(dāng)臨床醫(yī)生遇到不明原因的胸腔積液時(shí),胸腔鏡活檢病理是鑒別診斷的關(guān)鍵。