游文強(qiáng) 胡麗平

妊娠期糖尿病是一種常見產(chǎn)科并發(fā)癥,如果孕期管理不善，有可能導(dǎo)致母嬰不良結(jié)局，發(fā)生率為1%～14%[1]。妊娠期糖尿病孕婦終止妊娠的方式應(yīng)注意個(gè)體化處理，如果無產(chǎn)科剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，原則上考慮陰道試產(chǎn)[2]。根據(jù)2022年中國《妊娠期高血糖診治指南》[3]中無并發(fā)癥、血糖控制良好且不需要胰島素治療的妊娠期糖尿病孕婦,到預(yù)產(chǎn)期需采取措施引產(chǎn)，臨床上對于宮頸Bishop評分＜6分要求陰道分娩的糖尿病孕婦，如宮頸條件不成熟，可以促宮頸成熟，常用的促宮頸成熟方法是地諾前列酮栓或COOK子宮頸擴(kuò)張球囊，二者分別通過藥物方式與球囊持續(xù)擴(kuò)張宮頸促進(jìn)孕婦宮頸軟化和成熟，提高陰道試產(chǎn)成功率，但是因?yàn)獒t(yī)院集中采購醫(yī)藥器材，福建省婦幼保健院采用國內(nèi)一次性使用子宮頸擴(kuò)張球囊代替了COOK子宮頸擴(kuò)張球囊。目前對國內(nèi)宮頸擴(kuò)張球囊與地諾前列酮栓引產(chǎn)的相關(guān)研究極少。本研究通過對比國內(nèi)一次性宮頸擴(kuò)張球囊與地諾前列酮栓在妊娠期糖尿病孕婦中引產(chǎn)安全性和有效性，以期為臨床提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2021年1月—2022年1月福建省婦幼保健院治的100例妊娠期糖尿病孕婦的臨床資料。根據(jù)采取的引產(chǎn)方式不同分為地諾前列酮栓組與球囊組，每組50例。地諾前列酮栓組年齡21～39歲，平均（28.7±5.8）歲，引產(chǎn)前宮頸Bishop評分為2～5分，平均（3.79±0.76）分，經(jīng)產(chǎn)婦10例。球囊組年齡22～37歲，平均（27.5±4.53）歲，引產(chǎn)前宮頸Bishop評分為1～5分，平均（3.45±0.75）分，經(jīng)產(chǎn)婦13例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有孕婦及家屬對本次研究均知情，且簽署同意書，并通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期糖尿病孕婦，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2022 年中國《妊娠期高血糖診治指南》[3]，孕婦在妊娠24～28周進(jìn)行75 g 口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（oral glucose tolerance test，OGTT）檢查空腹血糖≥5.1 mmol/L、1 h血糖≥10.0 mmol/L、2 h血糖≥8.5 mmol/L，任何一項(xiàng)達(dá)標(biāo)即可；孕周為40 周；無其他妊娠并發(fā)癥；血糖控制良好，不需要胰島素治療；單胎頭位；無刺激性胎心監(jiān)護(hù)（non-stress test，NST）和宮縮激惹試驗(yàn)（oxytocin challenge test，OCT）正常；宮頸Bishop評分＜6分；胎膜完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：孕婦伴有合并癥及并發(fā)癥，如瘢痕子宮、前置胎盤；伴有青光眼、哮喘等前列腺素類藥物禁忌證；孕婦存在產(chǎn)科陰道分娩禁忌；胎膜早破孕婦。由主治及以上醫(yī)師做宮頸Bishop評分，綜合評估后，建議使用地諾前列酮栓或一次性宮頸擴(kuò)張球囊引產(chǎn)，孕婦在知情同意后選擇其中一種引產(chǎn)方法。引產(chǎn)前后均由專人進(jìn)行宮頸Bishop評分。

1.2 方法

1.2.1 地諾前列酮栓組引產(chǎn)方法

孕婦排空膀胱，常規(guī)消毒，將地諾前列酮栓（英國Ferring Controlled Therapeutics Limited公司；國藥準(zhǔn)字H20140332；10 mg）10 mg橫置于陰道后穹隆，一般放置時(shí)間不超過24 h，出現(xiàn)以下情況后需立即取出：（1）胎膜早破。（2）胎兒窘迫。（3）子宮收縮過頻（5次及以上/10 min）。（4）出現(xiàn)規(guī)律宮縮同時(shí)宮頸Bishop評分≥6分。（5）孕婦出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，如陰道流血增多、高熱等。第2天查房無規(guī)律宮縮者取出水囊后予2.5 U縮宮素（上海禾豐制藥有限公司；國藥準(zhǔn)字H31020850；10 U）入5%葡萄糖溶液50 mL中微量泵靜脈泵入引產(chǎn)。

1.2.2 球囊組引產(chǎn)方法

先取陰道細(xì)菌涂片及白帶常規(guī)，檢查結(jié)果正常的孕婦于19：00—23：00放置國產(chǎn)一次性宮頸擴(kuò)張球囊（江西僑明醫(yī)療器械有限公司，規(guī)格型號(hào)QCB-18F）。將2個(gè)球囊均送入宮頸管內(nèi)，各注入生理鹽水80 mL尾端固定回病房后常規(guī)胎心監(jiān)護(hù)[4-5]。常規(guī)于次日早查房時(shí)取出球囊，若未出現(xiàn)規(guī)律宮縮予2.5 U縮宮素（上海禾豐制藥有限公司；國藥準(zhǔn)字H31020850；10 U）微量泵靜脈泵入，當(dāng)日17：30左右夜查房查宮口，宮口未開停止縮宮素滴注。可以連續(xù)3 d縮宮素滴注引產(chǎn)（通?！?次），第3天若能人工破膜則行人工破膜后縮宮素滴注引產(chǎn)，若停止點(diǎn)滴后仍未出現(xiàn)規(guī)律宮縮則引產(chǎn)失敗[6]。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 引產(chǎn)效果評估

開始引產(chǎn)-分娩時(shí)間：地諾前列酮栓組從陰道塞藥到胎兒娩出時(shí)間；球囊組從滴注縮宮素開始到胎兒娩出時(shí)間。急產(chǎn)率、引產(chǎn)成功率。

1.3.2 母嬰并發(fā)癥

包括母親產(chǎn)后出血、宮頸裂傷、宮腔感染、胎盤早剝、新生兒窒息、胎兒宮內(nèi)窘迫。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，1≤T＜5時(shí)采用校正χ2檢驗(yàn)，T＜1時(shí)采用Fisher確切概率法；正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組引產(chǎn)效果比較

地諾前列酮栓組與球囊組引產(chǎn)成功率、開始引產(chǎn)-分娩時(shí)間、急產(chǎn)率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。但地諾前列酮栓組10例經(jīng)產(chǎn)婦中6例急產(chǎn)，球囊組13例經(jīng)產(chǎn)婦中4例急產(chǎn)。

表1 地諾前列酮栓組與球囊組引產(chǎn)效果比較

2.2 兩組母嬰并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組產(chǎn)后出血、宮頸裂傷、宮腔感染、胎盤早剝、新生兒窒息、胎兒宮內(nèi)窘迫等母嬰并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 地諾前列酮栓組與球囊組的母嬰并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

隨著肥胖孕婦和高齡孕婦增加以及妊娠期糖尿病診斷的修改，妊娠合并糖尿病在我國的發(fā)病率有逐年上升的趨勢，是妊娠期最常見的并發(fā)癥之一[7]。胎兒因長期處于高糖環(huán)境，母嬰不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)升高，容易導(dǎo)致巨大兒、胎兒宮內(nèi)窘迫、妊娠期高血壓、羊水過多等并發(fā)癥從而增加剖宮產(chǎn)率。據(jù)喬杰等研究顯示，我國的剖宮產(chǎn)率遠(yuǎn)高于世界其他國家剖宮產(chǎn)率[8]。臨床上為了降低妊娠風(fēng)險(xiǎn)，減少并發(fā)癥及降低剖宮產(chǎn)率，一般孕40周采取引產(chǎn)方式終止妊娠，子宮頸成熟程度決定了引產(chǎn)的成功率，宮頸Bishop評分＜6分提示宮頸不成熟，引產(chǎn)前需給予促宮頸成熟治療可以提高引產(chǎn)成功率[9]。目前臨床上對宮頸條件不成熟妊娠期糖尿病促宮頸成熟的方式一般用地諾前列酮栓或?qū)m頸COOK球囊，地諾前列酮栓是一種前列腺素E2制劑，能軟化宮頸，提高子宮對縮宮素的敏感性，并且前列腺素E2的釋放為可控性,在出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)時(shí)可以快速取出[10-13]。至于球囊，不管COOK球囊還是國產(chǎn)一次性宮頸球囊主要通過球囊對宮頸持續(xù)的壓力，機(jī)械性擴(kuò)張宮頸軟化宮頸，子宮下段處的蛻膜剝離，蛻膜細(xì)胞內(nèi)的分解微粒破裂，釋放花生四烯酸，合成前列腺素，促進(jìn)宮頸的成熟，從而引起規(guī)律性宮縮[14-15]，并且放置水囊后+小劑量縮宮素催產(chǎn)，未出現(xiàn)有效子宮收縮，行人工破膜，胎頭會(huì)直接壓迫宮頸內(nèi)口，刺激內(nèi)源性縮宮素分泌，配合外源性縮宮素，從而引起子宮收縮[16-17]。目前很多關(guān)于宮頸COOK球囊聯(lián)合縮宮素滴注與地諾前列酮栓引產(chǎn)的研究，胡婭萍等[18]研究發(fā)現(xiàn)宮頸COOK球囊聯(lián)合縮宮素在促進(jìn)宮頸成熟及引產(chǎn)成功率的效果與地諾前列酮栓相似；許春燕等[19]發(fā)現(xiàn)COOK球囊能夠促進(jìn)產(chǎn)婦的宮頸成熟程度，降低剖宮產(chǎn)率，引產(chǎn)效果較為滿意。在福建省婦幼保健院宮頸COOK球囊已被國內(nèi)一次性宮頸擴(kuò)張球囊替代。目前對一次性球囊研究幾乎空白，國內(nèi)一次性宮頸球囊與地諾前列酮栓引產(chǎn)效果對比研究非常少。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，地諾前列酮栓組和球囊組引產(chǎn)成功率、開始引產(chǎn)-分娩時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明兩組均能促進(jìn)宮頸成熟，增加引產(chǎn)成功率，但地諾前列酮栓組經(jīng)產(chǎn)婦10例中6例急產(chǎn)；球囊組經(jīng)產(chǎn)婦13例中4例急產(chǎn)，對于經(jīng)產(chǎn)婦用宮頸球囊催產(chǎn)可能比較安全，可避免不必要的糾紛。雖然兩組胎盤早剝、新生兒窒息率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但地諾前列酮栓組仍出現(xiàn)了2例新生兒窒息，2例胎盤早剝，研究結(jié)果與郭艷等[20]的研究報(bào)道地諾前列酮栓可能引起強(qiáng)直宮縮，導(dǎo)致新生兒窒息、胎兒宮內(nèi)窘迫相符合，所以地諾前列酮栓在經(jīng)產(chǎn)婦引產(chǎn)時(shí)要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，注意宮縮情況，避免不良結(jié)局發(fā)生。

綜上所述,使用地諾前列酮栓與宮頸球囊引產(chǎn)均有很高的成功率及安全性。但經(jīng)產(chǎn)婦地諾前列酮栓引產(chǎn)存在急產(chǎn)導(dǎo)致不良結(jié)局可能，須嚴(yán)密監(jiān)護(hù)宮縮、胎心情況，防止不良結(jié)局發(fā)生。